โนคาร์เดีย (Nocardia) เป็นแบคทีเรียเส้นใยแตกแขนงชนิดต้องการออกซิเจน ติดสีแกรมบวก ไม่เคลื่อนที่ อยู่ในอันดับ Actinomycetales เดิมถูกจัดเป็นเชื้อรา แต่ปัจจุบันรู้จักกันว่าเป็นแบคทีเรียแท้จริง มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 1.5 ไมโครเมตร และมีอย่างน้อย 12 สปีชีส์ที่ได้รับการยอมรับ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการติดเชื้อที่กระจกตาคือ N. asteroides3)
โนคาร์เดียอาศัยอยู่ในดิน โคลน ฝุ่น และพืชที่เน่าเปื่อย กระจายทั่วโลก ไม่พบในพืชปกติของตาหรือทางเดินหายใจ N. asteroides พบมากในเขตอบอุ่น ส่วน N. brasiliensis พบมากในเขตร้อนและกึ่งร้อน
การติดเชื้อโนคาร์เดียที่ตา ได้แก่ กระจกตาอักเสบ ตาขาวอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ ท่อน้ำตาอักเสบ ถุงน้ำตาอักเสบ เยื่อบุเบ้าตาอักเสบ และตาอักเสบภายใน แต่การติดเชื้อที่กระจกตาพบบ่อยที่สุด ความชุกในกระจกตาอักเสบจากจุลชีพทั้งหมดน้อยกว่า 2%1) ในการศึกษาเชิงคาดการณ์แบบหลายศูนย์ขนาดใหญ่ (SCUT) โนคาร์เดียพบร้อยละ 11.5 ในกลุ่มผู้ป่วยส่วนใหญ่จากอินเดียใต้6)
ที่สำคัญทางคลินิกคือไม่ตอบสนองต่อยาทางเลือกแรกทั่วไปสำหรับกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย เช่น ฟลูออโรควิโนโลน
โนคาร์เดียเป็นแบคทีเรียเส้นใยแตกแขนงที่เดิมถูกจัดเป็นเชื้อรา และภาพทางคลินิกของกระจกตาอักเสบก็คล้ายกับกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา เช่น การแทรกซึมเป็นหย่อม รอยโรคดาวเทียม และการดำเนินโรคช้า อย่างไรก็ตาม สามารถแยกจากเชื้อราได้โดยแสดงเส้นใยแตกแขนงติดสีแกรมบวกและคุณสมบัติทนกรดอ่อน การย้อม KOH ไม่พบองค์ประกอบของเชื้อรา1)2)
การติดเชื้อโนคาร์เดียที่ตามักมีระยะเวลายาวนาน
อาการแสดงทั่วไป
การแทรกซึมแบบพวงหรีด (wreath-like): การแทรกซึมชั้นผิวสีเหลืองขาวขนาดหัวเข็ม เรียงตัวเป็นวงแหวน รูปแบบลักษณะเฉพาะที่บ่งบอกถึงการก่อโรค1).
รอยโรคดาวเทียม: การแทรกซึมขนาดเล็กกระจายอยู่รอบรอยโรคหลัก.
หนองในช่องหน้าลูกตา (Hypopyon): ร่วมกับปฏิกิริยาในช่องหน้าลูกตา มักพบหนองในช่องหน้าลูกตา.
ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว: เยื่อบุกระจกตาบนบริเวณที่แทรกซึมถูกทำลาย ทำให้ติดสีฟลูออเรสซีน.
อาการแสดงที่ไม่ทั่วไป
ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวแบบ pseudodendritic: เลียนแบบโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเริม3).
ชนิดจำกัดเฉพาะกระจกตาส่วนบน: อาจวินิจฉัยผิดเป็นโรคกระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน (SLK)3).
ก้อนสารคัดหลั่งในช่องหน้าลูกตา (AC ball): อาการแสดงที่พบได้ยากในกรณีรุนแรง4).
เส้นเลือดใหม่ในกระจกตา: ปรากฏที่บริเวณรอบนอกในกรณีเรื้อรัง.
การแทรกซึมส่วนใหญ่อยู่ในสโตรมาชั้นหน้า เกี่ยวข้องกับเยื่อบุผิวและเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุผิว สโตรมาโดยรอบมักจะใส ประสาทรับความรู้สึกของกระจกตาอาจลดลง
โดยทั่วไปจะมีรอยแทรกซึมผิวเผินสีขาวเหลืองขนาดหัวเข็ม เรียงตัวเป็นรูปพวงมาลัย (wreath-like) ร่วมกับรอยโรคดาวเทียม อย่างไรก็ตาม อาจแสดงลักษณะทางคลินิกที่ไม่ปกติ เช่น รอยบกพร่องคล้ายเดนไดรต์เทียม หรือชนิดจำกัดเฉพาะส่วนบนคล้ายเยื่อบุตาอักเสบชนิด SLK ทำให้แยกจากกระจกตาอักเสบจากเชื้อราหรือเริมได้ยากในบางกรณี 3)
โนคาร์เดียเป็นแอคติโนไมซีตที่อาศัยอยู่ในดิน และทำให้เกิดกระจกตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการใช้คอนแทคเลนส์หรือการบาดเจ็บ 5) แนวทางระบุว่าทำให้เกิดรอยแทรกซึมสีซีดที่มีขอบเขตไม่ชัดเจน 5)
มาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยคือการขูด (scraping) รอยโรคที่กระจกตา
Nocardia ไม่ไวต่อปัจจัยยับยั้งการเจริญเติบโต และเจริญแบบใช้ออกซิเจนเป็นโคโลนีสีขาวเล็กแห้งบนวุ้นเลือด วุ้นช็อกโกแลต และวุ้น Sabouraud dextrose โดยปกติเจริญใน 48-72 ชั่วโมง แต่อาจต้องบ่มนานถึง 7 วัน1) ลักษณะโคโลนีสีขาวที่มีหินปูนบนวุ้นอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นเชื้อปนเปื้อน แต่ Nocardia ไม่ใช่เชื้อปนเปื้อนทั่วไป ดังนั้นการแยกเชื้อได้จึงมีความสำคัญเสมอ
แมสสเปกโตรเมตรี MALDI-TOF การทดสอบโดยใช้ PCR และการหาลำดับยีน 16S rRNA ช่วยให้ระบุชนิดและตรวจหาสายพันธุ์ดื้อยาได้อย่างรวดเร็ว
โรคที่ต้องแยกจากกระจกตาอักเสบจาก Nocardia ที่สำคัญ:
Nocardia เป็นแบคทีเรียที่เติบโตและเพิ่มจำนวนช้า โดยปกติสามารถเพาะเลี้ยงได้ภายใน 48-72 ชั่วโมง แต่การแยกเชื้อจากตัวอย่างทางคลินิกอาจใช้เวลา 7 วันหรือมากกว่า 1) การเติบโตช้านี้เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า เทคนิคการวินิจฉัยสมัยใหม่ เช่น MALDI-TOF และ PCR กำลังทำให้สามารถระบุเชื้อได้อย่างรวดเร็ว
Claudia และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 41 ปีที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia มีรอยแทรกซึมรูปมงกุฎและหนองในช่องหน้าลูกตา รักษาด้วยการฉีด amikacin ใต้เยื่อบุตาและยาหยอด tobramycin หลังจาก 1 เดือน หนองในช่องหน้าลูกตาหายไปหมด แต่ยังคงมีฝ้าที่กระจกตาและเส้นเลือดงอกใหม่ จำเป็นต้องพิจารณาปลูกถ่ายกระจกตา 1)
Chang และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 41 ปีที่ใส่คอนแทคเลนส์เป็นโรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia ถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบจากขอบตาด้านบนหรือกระจกตาอักเสบจากเชื้อเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ และได้รับการรักษาที่ผิดหลายครั้งเป็นเวลา 3 เดือน การเพาะเชื้อระบุ N. asteroides ที่ดื้อต่อ amikacin จึงรักษาด้วย trimethoprim/sulfamethoxazole (SEPTRA) เฉพาะที่ 80 มก./มล. และอาการดีขึ้นทางคลินิกภายใน 3 วัน การมองเห็นสุดท้ายคือ 20/30 3)
Bellala และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยชายอายุประมาณ 40 ปีที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia ซึ่งไม่ตอบสนองต่อ amikacin เฉพาะที่ และเกิดก้อนสารคัดหลั่งในช่องหน้าลูกตา การเพิ่ม sulfamethoxazole/trimethoprim รับประทาน (800/160 มก. วันละสองครั้ง) ทำให้อาการดีขึ้นอย่างมากและหายสนิทภายใน 1 เดือน ST ชนิดรับประทานถึงระดับการรักษาในอารมณ์ขันในน้ำและวุ้นตาแม้ในตาที่ไม่อักเสบ จึงมีประโยชน์ในกรณีที่มีรอยโรคในช่องหน้าลูกตา 4)
เป็นการรักษาเบื้องต้นก่อนทราบเชื้อก่อโรค ในกรณีรุนแรง ให้ใช้ยาสองชนิดร่วมกันจากกลุ่ม fluoroquinolone, cephem และ aminoglycoside 5) หากสงสัย Nocardia ให้ใช้สูตรที่มี amikacin ร่วมด้วย
ในโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย หากสงสัย Acanthamoeba, Nocardia หรือเชื้อรา ควรหลีกเลี่ยงการใช้ corticosteroid 6)
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยของ SCUT พบว่าการใช้สเตียรอยด์ในโรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นที่แย่ลง และผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันพบในการติดตามผล 12 เดือน 6) ในทางกลับกัน ในโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรียที่ไม่ใช่ Nocardia การเพิ่มสเตียรอยด์ภายใน 2-3 วันหลังจากเริ่มยาปฏิชีวนะ ส่งผลให้การมองเห็นดีขึ้น 1 แถวที่ 3 เดือน 6)
โรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia มักควบคุมได้ดีด้วยการรักษาทางยา การผ่าตัดจะพิจารณาในกรณีต่อไปนี้:
ทางเลือกในการผ่าตัด: การตัดชั้นกระจกตาออกเพื่อรักษา, การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่านทุกชั้น, การปิดด้วยเยื่อบุตา
สำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Nocardia ที่ดื้อต่อ amikacin ยา trimethoprim-sulfamethoxazole (ST) เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพ สามารถใช้ยาฉีด (80 mg/mL sulfamethoxazole + 16 mg/mL trimethoprim) เป็นยาหยอดตาได้โดยตรง 3) ฤทธิ์เสริมกันของยาทั้งสองชนิดทำให้ค่า MIC ลดลงเมื่อเทียบกับการใช้ยาเดี่ยว การรับประทานก็สามารถถึงระดับการรักษาใน aqueous humor และ vitreous ได้ 4)
การเจริญเติบโตและการเพิ่มจำนวนของ Nocardia เป็นไปอย่างช้าๆ และไม่ทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงทันทีหลังจากบุกรุก เชื้อนี้สามารถติดเชื้อในคนที่มีสุขภาพดีได้ ดังนั้นปัจจัยความรุนแรงของตัวเชื้อเองจึงน่าจะมีส่วนเกี่ยวข้อง
ในแบบจำลองกระต่ายที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia พบรอยโรค granuloma ขนาดใหญ่ที่ลุกลามเข้าไปในช่องหน้าตาในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่ ไม่พบการลุกลามนี้ในกลุ่มที่ไม่ได้รับสเตียรอยด์ เชื่อว่าสเตียรอยด์กดภูมิคุ้มกันของโฮสต์และส่งเสริมการลุกลามของ Nocardia เข้าสู่ช่องหน้าตา 4)
เทคนิคทางชีววิทยาระดับโมเลกุล เช่น MALDI-TOF mass spectrometry, การทดสอบโดยใช้ PCR และการหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) ช่วยให้สามารถระบุชนิดของ Nocardia ได้อย่างรวดเร็วในระดับสปีชีส์ เทคนิคเหล่านี้สามารถลดระยะเวลาในการระบุชนิดได้อย่างมากเมื่อเทียบกับวิธีการเพาะเชื้อแบบดั้งเดิมที่ใช้เวลาหลายวันถึงหนึ่งสัปดาห์
รายงานเกี่ยวกับ Nocardia ที่ดื้อต่ออะมิกาซินเพิ่มขึ้น ทำให้การทดสอบความไวต่อยามีความสำคัญมากขึ้น3)
Rahman และคณะ (2025) รายงานกรณีโรคกระจกตาอักเสบจาก Nocardia หลังการบาดเจ็บทางการเกษตร ซึ่งหลังจากได้รับการรักษาที่ผิดด้วยยาต้านเชื้อราเป็นเวลาหนึ่งเดือน การเปลี่ยนไปใช้การรักษาแบบจำเพาะด้วยอะมิกาซิน 2% ส่งผลให้อาการดีขึ้นอย่างมากภายใน 5 วัน แผลหายภายใน 3 สัปดาห์ และความคมชัดของการมองเห็นสุดท้ายคือ 6/182)
ในอนาคต จำเป็นต้องมีการกำหนดแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานโดยอิงหลักฐานสำหรับการติดเชื้อที่ตาจาก Nocardia1)
