Nocardia é uma bactéria filamentosa ramificada, aeróbica, Gram-positiva, não móvel, pertencente à ordem Actinomycetales. Originalmente classificada como fungo, mas agora reconhecida como bactéria verdadeira. Diâmetro menor que 1,5 μm, com pelo menos 12 espécies reconhecidas. A causa mais comum de infecção da córnea é N. asteroides3).
Nocardia é encontrada no solo, lama, poeira e plantas em decomposição, distribuída mundialmente. Não está presente na flora normal dos olhos ou trato respiratório. N. asteroides é mais comum em regiões temperadas, enquanto N. brasiliensis é mais comum em regiões tropicais e subtropicais.
As infecções oculares por Nocardia incluem ceratite, esclerite, conjuntivite, canaliculite, dacriocistite, celulite orbitária e endoftalmite, sendo a ceratite a mais comum. A prevalência entre todas as ceratites microbianas é inferior a 2%1). Em um grande estudo prospectivo multicêntrico (SCUT), Nocardia representou 11,5% em um grupo de pacientes predominantemente do sul da Índia6).
É clinicamente importante que não responda aos medicamentos de primeira linha comuns para ceratite bacteriana, como fluoroquinolonas.
Nocardia é uma bactéria filamentosa ramificada originalmente classificada como fungo, e o quadro clínico da ceratite também se assemelha à ceratite fúngica, com infiltrados em placas, lesões satélites e curso lento. No entanto, pode ser diferenciada de fungos por apresentar filamentos ramificados Gram-positivos e fraca resistência ao ácido. A coloração KOH não detecta elementos fúngicos1)2).
A infecção ocular por Nocardia geralmente tem um curso prolongado.
Achados Típicos
Infiltrado em coroa (wreath-like): Infiltrados superficiais amarelo-esbranquiçados do tamanho de cabeça de alfinete dispostos em anel. Padrão característico indicativo de patogenicidade1).
Lesões satélites: Pequenos infiltrados dispersos ao redor da lesão principal.
Hipópio: Acompanhado de reação de câmara anterior, geralmente com hipópio.
Defeito epitelial: O epitélio corneano sobre o infiltrado é danificado, tornando-se positivo para fluoresceína.
Achados Atípicos
Defeito epitelial pseudodendrítico: Mimetiza ceratite herpética3).
Tipo limitado à córnea superior: Pode ser diagnosticado erroneamente como ceratoconjuntivite límbica superior (SLK)3).
Bola de exsudato na câmara anterior (AC ball): Achado raro em casos graves4).
Neovascularização corneana: Aparece na periferia em casos crônicos.
O infiltrado está principalmente no estroma anterior, envolvendo o epitélio e o tecido subepitelial. O estroma circundante geralmente é transparente. A sensibilidade corneana pode estar diminuída.
Tipicamente, há infiltrados superficiais amarelo-esbranquiçados do tamanho de cabeça de alfinete dispostos em forma de coroa (wreath-like) com lesões satélites. No entanto, pode apresentar quadros clínicos atípicos como defeitos pseudodendríticos ou tipo superior localizado semelhante à ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), dificultando a diferenciação de ceratite fúngica ou herpética 3).
Nocardia é um actinomiceto que vive no solo e causa ceratite associada ao uso de lentes de contato ou trauma 5). As diretrizes mencionam que produz infiltrados pálidos com bordas mal definidas 5).
O padrão-ouro para o diagnóstico é a raspagem (scraping) da lesão da córnea.
Nocardia não é sensível a fatores inibidores de crescimento e cresce aerobicamente como colônias pequenas, brancas e secas em ágar sangue, ágar chocolate e ágar Sabouraud dextrose. Geralmente cresce em 48-72 horas, mas pode necessitar de 7 dias de incubação1). A aparência de colônias brancas com calcificação no ágar pode ser confundida com contaminantes, mas Nocardia não é um contaminante comum, portanto seu isolamento é sempre considerado significativo.
Espectrometria de massa MALDI-TOF, ensaios baseados em PCR e sequenciamento do gene 16S rRNA permitem identificação em nível de espécie e detecção rápida de cepas resistentes.
Principais diagnósticos diferenciais da ceratite por Nocardia:
Nocardia é uma bactéria de crescimento e proliferação lentos, geralmente cultivável em 48-72 horas, mas o isolamento de amostras clínicas pode levar 7 dias ou mais 1). Esse crescimento lento contribui para o atraso no diagnóstico. Técnicas diagnósticas modernas como MALDI-TOF e PCR estão permitindo identificação rápida.
Claudia et al. (2025) relataram um caso de ceratite por Nocardia em um homem de 41 anos com infiltrado coronário e hipópio, tratado com amicacina subconjuntival e tobramicina tópica. Após 1 mês, o hipópio desapareceu completamente, mas permaneceram opacidade corneana e neovascularização, necessitando consideração de transplante de córnea 1).
Chang et al. (2021) relataram ceratite por Nocardia em um homem de 41 anos usuário de lentes de contato. Foi diagnosticado erroneamente como ceratoconjuntivite límbica superior ou ceratite herpética simples, recebendo múltiplos tratamentos incorretos por 3 meses. A cultura identificou N. asteroides resistente à amicacina, sendo tratado com trimetoprima/sulfametoxazol (SEPTRA) tópico 80 mg/mL, com melhora clínica em 3 dias. Acuidade visual final de 20/30 3).
Bellala et al. (2023) relataram um caso de ceratite por Nocardia em um homem na faixa dos 40 anos que não respondeu à amicacina tópica e formou uma bola de exsudato na câmara anterior. A adição de sulfametoxazol/trimetoprima oral (800/160 mg duas vezes ao dia) resultou em melhora dramática e cura completa em 1 mês. O ST oral atinge concentrações terapêuticas no humor aquoso e vítreo mesmo em olhos não inflamados, sendo útil em casos com lesões intracamerulares 4).
Como tratamento inicial antes da identificação do agente causador, em casos graves, combinar dois medicamentos das classes das fluoroquinolonas, cefemas e aminoglicosídeos 5). Se houver suspeita de Nocardia, usar uma combinação contendo amicacina.
Na ceratite bacteriana, se houver suspeita de Acanthamoeba, Nocardia ou fungos, o uso de corticosteroides deve ser evitado 6).
A análise de subgrupo do SCUT mostrou que o uso de esteroides na ceratite por Nocardia está associado a pior prognóstico de acuidade visual, e resultados semelhantes foram observados no acompanhamento de 12 meses 6). Por outro lado, na ceratite bacteriana não-Nocardia, a adição de esteroides dentro de 2-3 dias após o início dos antibióticos resultou em melhora de uma linha na acuidade visual aos 3 meses 6).
A ceratite por Nocardia geralmente é bem controlada com tratamento clínico. O tratamento cirúrgico é considerado nos seguintes casos:
Opções cirúrgicas: Ceratectomia lamelar terapêutica, transplante penetrante de córnea, cobertura conjuntival.
Para ceratite por Nocardia resistente à amicacina, trimetoprima-sulfametoxazol (ST) é uma alternativa eficaz. A solução injetável (80 mg/mL de sulfametoxazol + 16 mg/mL de trimetoprima) pode ser usada diretamente como colírio 3). O efeito sinérgico dos dois medicamentos reduz a CIM em comparação com cada um isoladamente. A administração oral também atinge concentrações terapêuticas no humor aquoso e no vítreo 4).
O crescimento e a proliferação da Nocardia são lentos, e não causam infecção fulminante imediatamente após a invasão. Esta bactéria pode infectar indivíduos saudáveis, sugerindo que fatores de virulência do próprio organismo estão envolvidos.
Em um modelo de ceratite por Nocardia em coelhos, lesões granulomatosas grandes com extensão para a câmara anterior foram observadas no grupo tratado com corticosteroide tópico. Essa extensão não foi observada no grupo sem corticosteroide. Acredita-se que os esteroides suprimam a resposta imune do hospedeiro e promovam a extensão da Nocardia para a câmara anterior 4).
Técnicas de biologia molecular como espectrometria de massa MALDI-TOF, ensaios baseados em PCR e sequenciamento de próxima geração (NGS) permitem a identificação rápida de Nocardia em nível de espécie. Essas técnicas podem reduzir significativamente o tempo de identificação em comparação com os métodos de cultura convencionais, que levam de vários dias a uma semana.
Relatos de Nocardia resistente à amicacina estão aumentando, tornando o teste de sensibilidade a medicamentos cada vez mais importante3).
Rahman et al. (2025) relataram um caso de ceratite por Nocardia após trauma agrícola, onde, após um mês de tratamento incorreto com antifúngicos, a mudança para terapia direcionada com amicacina 2% resultou em melhora dramática em 5 dias. A úlcera cicatrizou em 3 semanas e a acuidade visual final foi de 6/182).
Futuramente, é necessário estabelecer protocolos de tratamento padronizados baseados em evidências para infecções oculares por Nocardia1).
