نوکاردیا (Nocardia) یک باکتری رشتهای منشعب، هوازی، گرم مثبت و غیرمتحرک از راسته اکتینومیستال (Actinomycetales) است. در ابتدا به عنوان قارچ طبقهبندی میشد اما اکنون به عنوان یک باکتری حقیقی شناخته میشود. قطر آن کمتر از ۱.۵ میکرومتر است و حداقل ۱۲ گونه تأیید شده وجود دارد. شایعترین عامل عفونت قرنیه N. asteroides است 3).
نوکاردیا در خاک، گل، گرد و غبار و گیاهان پوسیده وجود دارد و در سراسر جهان پراکنده است. در فلور طبیعی چشم یا دستگاه تنفسی وجود ندارد. N. asteroides در مناطق معتدل و N. brasiliensis در مناطق گرمسیری و نیمهگرمسیری شایعتر است.
عفونتهای چشمی نوکاردیا شامل کراتیت، اسکلریت، کنژنکتیویت، کانالیکولیت، داکریوسیستیت، سلولیت اربیتال و اندوفتالمیت است که شایعترین آنها عفونت قرنیه است. شیوع آن در میان تمام کراتیتهای میکروبی کمتر از ۲٪ است 1). در یک مطالعه درمانی آیندهنگر چندمرکزی بزرگ (SCUT)، نوکاردیا ۱۱.۵٪ از بیماران عمدتاً از جنوب هند را تشکیل میداد 6).
از نظر بالینی مهم است که نوکاردیا به داروهای خط اول معمول برای کراتیت باکتریایی مانند فلوروکینولونها پاسخ نمیدهد.
نوکاردیا در ابتدا به عنوان قارچ طبقهبندی میشد و یک باکتری رشتهای منشعب است. تصویر بالینی کراتیت نیز شامل ارتشاح لکهای، ضایعات ماهوارهای و سیر کند است که مشابه کراتیت قارچی میباشد. با این حال، با رنگآمیزی گرم، رشتههای منشعب گرم مثبت نشان میدهد و ضعیفاً اسید فست است که آن را از قارچها متمایز میکند. در رنگآمیزی KOH، عناصر قارچی یافت نمیشود 1)2).
عفونت چشمی نوکاردیا معمولاً سیر طولانیمدتی دارد.
یافتههای معمول
نفوذ تاجمانند (wreath-like): نفوذهای سطحی زرد-سفید به اندازه سر سوزن که به صورت حلقوی مرتب شدهاند. الگوی مشخصه بیماریزایی 1).
ضایعات ماهوارهای: نفوذهای کوچک پراکنده در اطراف ضایعه اصلی.
هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی): همراه با واکنش اتاق قدامی، معمولاً هیپوپیون مشاهده میشود.
نقص اپیتلیال: اپیتلیوم قرنیه روی نفوذ آسیب دیده و با فلورسئین مثبت میشود.
یافتههای غیرمعمول
نقص اپیتلیال شبهدندریتی: تقلید از کراتیت هرپسی 3).
نوع محدود به قرنیه فوقانی: ممکن است با کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی (SLK) اشتباه شود 3).
گلوله اگزودا در اتاق قدامی (AC ball): یافته نادر در موارد شدید 4).
عروق جدید قرنیه: در موارد مزمن در ناحیه محیطی ظاهر میشود.
نفوذ عمدتاً در استرومای قدامی است و اپیتلیوم و بافت زیر اپیتلیال را درگیر میکند. استرومای اطراف معمولاً شفاف است. ممکن است حساسیت قرنیه کاهش یابد.
به طور معمول، نفوذهای سطحی به اندازه سر سوزن به رنگ زرد-سفید به صورت تاجمانند (wreath-like) چیده شده و با ضایعات ماهوارهای همراه هستند. با این حال، ممکن است تظاهرات بالینی غیرمعمول مانند نقص شبهدندریتیک یا نوع محدود به قسمت فوقانی شبیه SLK نیز دیده شود که تشخیص را از کراتیت قارچی و هرپسی دشوار میکند3).
نوکاردیا یک اکتینومیست ساکن خاک است که در ارتباط با استفاده از لنز تماسی یا تروما باعث کراتیت میشود5). ایجاد کانونهای نفوذی کمرنگ با مرز نامشخص در راهنماها ذکر شده است5).
استاندارد طلایی تشخیص، خراش دادن (scraping) از ضایعه قرنیه است.
نوکاردیا به عوامل مهارکننده رشد حساس نیست و به صورت هوازی روی آگار خون، آگار شکلاتی و آگار سابورو دکستروز به صورت کلنیهای کوچک سفید و خشک رشد میکند. معمولاً در ۴۸ تا ۷۲ ساعت رشد میکند، اما گاهی تا ۷ روز کشت نیاز است1). ظاهر کلنیهای سفید با کلسیفیکاسیون روی محیط ممکن است با آلودگی اشتباه شود، اما نوکاردیا یک آلودگی معمول نیست، بنابراین جداسازی آن همیشه معنیدار تلقی میشود.
طیفسنجی جرمی MALDI-TOF، روشهای مبتنی بر PCR و توالییابی ژن 16S rRNA امکان شناسایی در سطح گونه و تشخیص سویههای مقاوم را به سرعت فراهم میکنند.
تشخیصهای افتراقی اصلی کراتیت نوکاردیا:
نوکاردیا باکتری با سرعت رشد و تکثیر آهسته است و معمولاً در ۴۸ تا ۷۲ ساعت قابل کشت است، اما جداسازی از نمونههای بالینی ممکن است ۷ روز یا بیشتر طول بکشد1). این سرعت رشد آهسته یکی از عوامل تأخیر در تشخیص است. تکنیکهای تشخیصی مدرن مانند MALDI-TOF و PCR امکان شناسایی سریعتر را فراهم میکنند.
Claudia و همکاران (۲۰۲۵) موردی از کراتیت نوکاردیا در یک مرد ۴۱ ساله گزارش کردند که با ارتشاح تاجدار و هایپوپیون همراه بود و با آمیکاسین زیرملتحمهای و توبرامایسین موضعی درمان شد. پس از یک ماه، هایپوپیون کاملاً برطرف شد، اما لکوم قرنیه و عروق جدید باقی ماند و نیاز به پیوند قرنیه بررسی شد1).
Chang و همکاران (۲۰۲۱) کراتیت نوکاردیا را در یک مرد ۴۱ ساله استفادهکننده از لنز تماسی گزارش کردند. این بیماری به اشتباه به عنوان کراتیت SLK یا هرپس سیمپلکس تشخیص داده شد و طی ۳ ماه درمانهای نادرست متعددی انجام شد. پس از شناسایی N. asteroides در کشت، مشخص شد که به آمیکاسین مقاوم است، بنابراین با تریمتوپریم-سولفامتوکسازول (SEPTRA) ۸۰ میلیگرم/میلیلیتر به صورت موضعی درمان شد و طی ۳ روز بهبود بالینی حاصل شد. دید نهایی ۲۰/۳۰ بود3).
Bellala و همکاران (۲۰۲۳) موردی از کراتیت نوکاردیا در یک مرد ۴۰ ساله گزارش کردند که به آمیکاسین موضعی پاسخ نداد و یک توده اگزوداتیو داخل اتاق قدامی (AC ball) تشکیل داد. افزودن سولفامتوکسازول-تریمتوپریم خوراکی (۸۰۰/۱۶۰ میلیگرم دو بار در روز) بهبود چشمگیری ایجاد کرد و طی یک ماه بهبودی کامل حاصل شد. ST خوراکی حتی در چشم غیرملتهب به غلظت درمانی در زلالیه و زجاجیه میرسد، بنابراین در موارد همراه با ضایعات داخل اتاق قدامی مفید است4).
درمان اولیه قبل از شناسایی پاتوژن مسبب، در موارد شدید شامل ترکیب دو دارو از گروههای فلوروکینولون، سفم و آمینوگلیکوزید است 5). در صورت مشکوک بودن به نوکاردیا، ترکیب حاوی آمیکاسین انتخاب میشود.
در کراتیت باکتریایی، در صورت مشکوک بودن به آکانتامبا، نوکاردیا یا قارچ، باید از مصرف کورتیکواستروئیدها خودداری کرد 6).
در تحلیل زیرگروهی SCUT، مصرف استروئید در کراتیت نوکاردیا با بدتر شدن پیشآگهی بینایی همراه بود و این نتیجه در پیگیری ۱۲ ماهه نیز مشاهده شد 6). از سوی دیگر، در کراتیت باکتریایی غیرنوکاردیا، افزودن استروئید طی ۲ تا ۳ روز پس از شروع آنتیبیوتیک منجر به یک خط بهبود بینایی در ماه سوم شد 6).
کراتیت نوکاردیا معمولاً با درمان دارویی به خوبی کنترل میشود. در موارد زیر درمان جراحی مد نظر قرار میگیرد:
گزینههای جراحی: کراتکتومی لایهای درمانی، پیوند تمام ضخامت قرنیه، پوشش ملتحمه.
برای کراتیت ناکاردیا مقاوم به آمیکاسین، تری متوپریم-سولفامتوکسازول (ST) یک جایگزین مؤثر است. محلول تزریقی (80 mg/mL سولفامتوکسازول + 16 mg/mL تری متوپریم) میتواند مستقیماً به عنوان قطره چشمی استفاده شود3). اثر همافزایی دو دارو باعث کاهش MIC نسبت به تکدارو میشود. تجویز خوراکی نیز به غلظت درمانی در زلالیه و زجاجیه میرسد4).
رشد و تکثیر ناکاردیا آهسته است و بلافاصله پس از تهاجم باعث عفونت شدید نمیشود. این باکتری میتواند افراد سالم را نیز آلوده کند، بنابراین تصور میشود که عوامل حدت خود باکتری در این امر نقش دارند.
در مدل خرگوشی کراتیت ناکاردیا، در گروه درمان با استروئید موضعی، ضایعات گرانولوماتوز بزرگتری که به اتاق قدامی گسترش مییابند مشاهده شد. در گروه بدون استروئید این گسترش دیده نشد. تصور میشود استروئیدها پاسخ ایمنی میزبان را سرکوب کرده و گسترش ناکاردیا به اتاق قدامی را تسهیل میکنند4).
روشهای زیستشناسی مولکولی مانند طیفسنجی جرمی MALDI-TOF، آزمایشهای مبتنی بر PCR و توالییابی نسل بعدی (NGS) شناسایی سریع ناکاردیا در سطح گونه را ممکن میسازند. در حالی که روشهای کشت سنتی چند روز تا یک هفته زمان نیاز دارند، این تکنیکها میتوانند زمان شناسایی را به طور قابل توجهی کاهش دهند.
گزارشهای مربوط به نوکاردیای مقاوم به آمیکاسین در حال افزایش است و اهمیت آزمایش حساسیت دارویی بیشتر شده است3).
رحمان و همکاران (2025) در یک مورد کراتیت نوکاردیایی پس از ضربه کشاورزی، پس از یک ماه درمان اشتباه با داروهای ضدقارچ، با تغییر به درمان هدفمند با آمیکاسین 2%، بهبود چشمگیری در عرض 5 روز مشاهده کردند. زخم در 3 هفته بهبود یافت و دید نهایی 6/18 بود2).
در آینده، ایجاد پروتکلهای درمانی استاندارد مبتنی بر شواهد برای عفونتهای چشمی نوکاردیا ضروری است1).
