전형적 소견
화관상(wreath-like) 침윤: 황백색 침 끝 크기의 표층 침윤이 환상으로 배열됨. 병원성을 나타내는 특징적인 패턴1).
위성 병변: 주 병변 주위에 산재하는 작은 침윤.
전방 축농(전방축농): 전방 반응을 동반하며, 일반적으로 전방 축농이 관찰됨.
상피 결손: 침윤 위의 각막 상피가 손상되어 플루오레세인 양성이 됨.
노카르디아와 눈 (노카르디아 각막염)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 노카르디아 각막염이란?
섹션 제목: “1. 노카르디아 각막염이란?”노카르디아(Nocardia)는 방선균목(Actinomycetales)에 속하는 호기성, 그람 양성, 비운동성, 분지상 사상균입니다. 원래는 진균으로 분류되었으나 현재는 진정세균으로 인식됩니다. 직경은 1.5μm 미만이며, 최소 12종이 인정되어 있습니다. 각막 감염의 가장 흔한 원인은 N. asteroides입니다3).
노카르디아는 토양, 진흙, 먼지, 썩은 식물 등에 상재하며 전 세계에 분포합니다. 눈이나 호흡기의 정상 세균총에는 존재하지 않습니다. N. asteroides는 온대 지역, N. brasiliensis는 열대 및 아열대 지역에 많습니다.
노카르디아 안감염증에는 각막염, 공막염, 결막염, 누소관염, 누낭염, 안와 봉와직염, 안내염이 포함되며, 각막 감염이 가장 흔합니다. 전체 미생물 각막염 중 유병률은 2% 미만입니다1). 대규모 다기관 전향적 치료 연구(SCUT)에서는 남인도 중심의 환자군에서 Nocardia 속이 11.5%를 차지했습니다6).
플루오로퀴놀론계 등 세균성 각막염에 대한 일반적인 1차 약제에 반응하지 않는 점이 임상적으로 중요합니다.
Q
노카르디아 각막염은 왜 진균성 각막염으로 오인되기 쉬운가요?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”노카르디아 안감염증은 일반적으로 지연된 경과를 보입니다.
- 안통: 임상 소견에 비해 불균형적으로 심할 수 있습니다.
- 눈부심(광선공포증): 종종 안검경련을 동반함
- 눈꺼풀 부종: 충혈 및 점액화농성 분비물을 동반함
- 시력 저하: 각막 침윤이 진행됨에 따라 악화됨
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”노카르디아 각막염
섹션 제목: “노카르디아 각막염”비전형적 소견
가수지상(위수지상) 상피 결손: 헤르페스 각막염을 모방함3).
상부 각막 국한형: 상부 윤부 각결막염(SLK)으로 오진될 수 있음3).
전방 내 삼출물 덩어리(AC ball): 중증 사례에서 드물게 보이는 소견4).
각막 신생혈관: 만성 경과 시 주변부에 나타남.
침윤은 주로 전부 실질에 있으며, 상피 및 상피하 조직을 포함합니다. 주변 실질은 일반적으로 투명합니다. 각막 감각이 저하될 수 있습니다.
기타 안구 노카르디아증
섹션 제목: “기타 안구 노카르디아증”- 안내염: 대부분 혈행성 파종에 의한 내인성입니다. 맥락막 농양 및 홍채 결절을 동반합니다. 외인성은 백내장 수술 후 등에 발생합니다.
- 공막염: 각막 감염의 파급으로 발생합니다. 공막 농양 및 괴사를 동반합니다.
- 결막염 및 누도 감염: 드문 안구 증상입니다.
Q
노카르디아 각막염은 어떤 모양입니까?
A
전형적으로 황백색의 침두 크기 표층 침윤이 화환 모양(wreath-like)으로 배열되고, 위성 병변을 동반합니다. 그러나 가수지상 결손이나 SLK 유사 상방 국한형 등 비전형적인 임상 양상을 보일 수도 있어, 진균성 각막염이나 헤르페스 각막염과의 감별이 어려운 경우가 있습니다 3).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”위험 요인
섹션 제목: “위험 요인”- 외상: 식물, 흙, 돌, 자갈, 날아다니는 곤충에 의한 각막 외상이 가장 흔한 유발 요인입니다 1)2). 농업 종사자에게 많습니다.
- 콘택트렌즈 착용: 부적절한 위생 관리나 연속 착용이 감염 위험을 증가시킵니다 3).
- 안과 수술 후: LASIK, 전층 각막 이식술, DMEK 후의 보고가 있습니다 1).
- 부신피질 스테로이드 사용: 국소 스테로이드 사용은 감염의 악화 요인입니다.
노카르디아는 토양에 서식하는 방선균으로, CL 착용이나 외상과 관련하여 각막염을 유발합니다 5). 경계가 불명확한 옅은 침윤 병소를 일으키는 점이 가이드라인에도 명시되어 있습니다 5).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”각막 긁기 및 염색
섹션 제목: “각막 긁기 및 염색”진단의 표준은 각막 병변에서 긁어내는 검사(scraping)입니다.
- 그람 염색: 그람 양성, 분지형, 염주 모양의 필라멘트를 확인합니다 1)2)
- 변형 키뇨운 염색(1% 황산): 약산성을 나타냅니다. 20% 황산에서 완전히 탈색되어 Mycobacterium 속과 감별할 수 있습니다 1)
- KOH 염색: 진균 요소를 검출하지 않습니다. 이를 통해 진균성 각막염을 배제합니다 2)
노카르디아는 성장 억제 인자에 민감하지 않으며, 혈액 한천 배지, 초콜릿 한천 배지, 사부로 포도당 한천 배지에서 작고 흰색이며 건조한 집락으로 호기성 증식을 합니다. 일반적으로 48-72시간 내에 증식하지만, 7일간의 배양 기간이 필요할 수도 있습니다 1). 배지에서 석회화를 동반한 흰색 집락의 외관이 오염균으로 오인될 수 있지만, 노카르디아는 일반적인 오염균이 아니므로 분리는 항상 유의미한 것으로 간주됩니다.
현대 진단 도구
섹션 제목: “현대 진단 도구”MALDI-TOF 질량 분석, PCR 기반 검사, 16S rRNA 유전자 시퀀싱을 통해 종 수준의 동정과 내성 균주 식별이 신속하게 가능합니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”노카르디아 각막염의 주요 감별 질환:
- 진균성 각막염: 건조하고 융기된 침윤, 깃털 모양의 가장자리, 위성 병변을 나타냅니다. KOH 염색에서 진균 요소가 검출됩니다.
- 비결핵 항산균 각막염: ‘눈송이 모양’ 또는 ‘금간 앞유리 모양’의 침윤. 지엘-닐센 염색에서 강한 항산성을 보입니다.
- 헤르페스 각막염: 노카르디아의 위수지상 결손이 단순 헤르페스 바이러스 상피형과 유사할 수 있음3)
Q
노카르디아 배양에 시간이 오래 걸리는 이유는 무엇인가요?
A
노카르디아는 성장과 증식 속도가 느린 세균으로, 보통 48-72시간에 배양 가능하지만 임상 검체에서 분리하는 데 7일 이상이 소요될 수 있습니다1). 이 느린 성장 속도는 진단 지연의 한 원인입니다. MALDI-TOF나 PCR과 같은 현대적 진단 기술로 신속한 동정이 가능해지고 있습니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”약물 요법
섹션 제목: “약물 요법”1차 선택
섹션 제목: “1차 선택”- Amikacin 2-2.5% 점안액: 매시간 빈번 점안이 권장됩니다. 모든 노카르디아 종에 대해 우수한 시험관 내 활성을 보입니다.
- 결막하 Amikacin 주사: 전방축농을 동반한 중증 사례에서 사용될 수 있음1)
Claudia 등(2025)은 41세 남성의 노카르디아 각막염 사례에서 화관 모양 침윤과 전방축농을 확인하고, 결막하 Amikacin과 국소 Tobramycin으로 치료했습니다. 1개월 후 전방축농은 완전히 소실되었으나 각막 백반과 신생혈관이 남아 각막 이식을 고려해야 했습니다1).
2차 선택
섹션 제목: “2차 선택”- Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX): 국소 (80 mg/mL) 또는 경구 (160/800 mg bid) 사용3)4)
- Tobramycin: 아미노글리코사이드 계열 대체 약물1)
- Linezolid, Clarithromycin: 내성 사례에서 고려됨
Chang 등(2021)은 41세 남성 콘택트렌즈 사용자의 노카르디아 각막염을 보고했습니다. SLK나 단순 헤르페스 바이러스 각막염으로 오진되어 3개월 동안 여러 번의 잘못된 치료가 이루어졌습니다. 배양에서 N. asteroides가 동정되었고 Amikacin 내성이 있어 국소 Trimethoprim-Sulfamethoxazole (SEPTRA) 80 mg/mL로 치료하여 3일 만에 임상적 호전을 얻었습니다. 최종 시력은 20/30이었습니다3).
Bellala 등(2023)은 40대 남성의 노카르디아 각막염에서 국소 Amikacin에 반응하지 않고 전방 내 삼출물 덩어리(AC ball)를 형성한 사례를 보고했습니다. 경구 Sulfamethoxazole-Trimethoprim (800/160 mg bid) 추가로 극적으로 호전되어 1개월 만에 완전 치유되었습니다. 경구 TMP-SMX는 비염증안에서도 방수와 유리체에 치료 농도에 도달하므로 전방 내 병변을 동반한 사례에 유용합니다4).
초기 치료 원칙
섹션 제목: “초기 치료 원칙”원인균 동정 전 초기 치료로 중증 환자에서는 플루오로퀴놀론계, 세팔로스포린계, 아미노글리코사이드계 중 2가지를 병용합니다5). 노카르디아가 의심되는 경우 아미카신을 포함한 병용 요법을 사용합니다.
스테로이드 사용 금기
섹션 제목: “스테로이드 사용 금기”세균성 각막염에서 아칸타메바, 노카르디아, 진균이 의심되는 경우 부신피질 스테로이드 사용을 피해야 합니다6).
SCUT의 하위 그룹 분석에서 노카르디아 각막염에 대한 스테로이드 사용은 시력 예후 악화와 관련이 있었으며, 12개월 추적 관찰에서도 유사한 결과였습니다6). 반면, 비노카르디아 세균성 각막염에서는 항생제 시작 후 2~3일 이내에 스테로이드를 추가하면 3개월 시점에서 한 줄 더 좋은 시력으로 이어졌습니다6).
외과적 치료
섹션 제목: “외과적 치료”노카르디아 각막염은 일반적으로 내과적 치료로 충분히 관리됩니다. 다음의 경우 외과적 치료를 고려합니다.
- 진행성 각막 얇아짐
- 각막 윤부를 넘는 감염 확장
- 각막 천공
- 내과적 치료에 불응하는 경우
외과적 선택지: 치료적 층판 각막 절제술, 전층 각막 이식술, 결막 피판술.
Q
아미카신 내성 노카르디아에는 어떻게 대처합니까?
A
아미카신 내성 노카르디아 각막염에는 트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)이 효과적인 대체 약물입니다. 주사제(80 mg/mL 설파메톡사졸 + 16 mg/mL 트리메토프림)를 그대로 점안약으로 사용할 수 있습니다3). 두 약물의 상승 효과로 단일 약물보다 MIC가 낮아집니다. 경구 투여도 방수와 유리체에 치료 농도에 도달합니다4).
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”증식과 독성
섹션 제목: “증식과 독성”노카르디아의 성장과 증식은 완만하여 침입 직후에 전격성 감염을 일으키지 않습니다. 이 균은 건강한 사람에게도 감염될 수 있으므로 균체 자체의 독성 인자가 관여하는 것으로 생각됩니다.
- 미콜산: 세포벽 내 미콜산의 조성이 성장 주기 중에 변화하여 독성과 병원성에 기여합니다.
- 트레할로스-6,6’-디미콜레이트: 대식세포에서 파고솜-리소솜 융합을 억제하여 세포 내 생존을 가능하게 합니다.
- 카탈라제 및 슈퍼옥사이드 디스뮤타제(SOD): 표면막에 결합하여 다형핵 백혈구에 의한 살균에 대한 저항성에 관여합니다.
- 외독소: 숙주 조직의 직접 손상에 관여할 가능성이 있습니다.
스테로이드에 의한 악화 기전
섹션 제목: “스테로이드에 의한 악화 기전”노카르디아 각막염의 토끼 모델에서 국소 스테로이드 치료군에서 전방으로 확장되는 큰 육아종성 병변이 관찰되었습니다. 스테로이드 비투여군에서는 이러한 확장이 관찰되지 않았습니다. 스테로이드는 숙주 면역 반응을 억제하여 노카르디아의 전방 내 확장을 촉진하는 것으로 생각됩니다4).
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)”진단 기술의 발전
섹션 제목: “진단 기술의 발전”MALDI-TOF 질량 분석, PCR 기반 검사, 차세대 염기서열 분석(NGS) 등의 분자생물학적 기술은 노카르디아를 종 수준에서 신속하게 동정할 수 있게 합니다. 기존 배양법은 수일에서 1주일이 걸렸던 동정이 이러한 기술로 크게 단축될 수 있습니다.
약제 내성 패턴의 규명
섹션 제목: “약제 내성 패턴의 규명”아미카신 내성 노카르디아 균주의 보고가 증가하고 있어, 약제 감수성 검사의 중요성이 더욱 강조되고 있습니다3).
Rahman 등(2025)은 농업 외상 후 발생한 노카르디아 각막염 증례를 보고했습니다. 초기 항진균제로 1개월간 잘못 치료한 후, 아미카신 2%를 중심으로 한 표적 치료로 전환하여 5일 이내에 극적인 호전을 보였습니다. 3주 만에 궤양이 치유되었고 최종 시력은 6/18이었습니다2).
향후 노카르디아 안감염증에 대한 근거 기반 표준화된 치료 프로토콜의 확립이 필요합니다1).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Claudia MA, Zuhria I. A complex case of Nocardia keratitis: challenges in diagnosis and therapy. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2025;67:e19.
- Rahman S, Anwar I, Asma Zafrullah T, et al. An interesting case of ocular nocardiosis mistaken as a fungal corneal ulcer. Cureus. 2025;17(11):e96672.
- Chang EL, Chu RL, Wittpenn JR, Perry HD. Nocardia keratitis mimicking superior limbic keratoconjunctivitis and herpes simplex virus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101030.
- Bellala MM, Tandra PS, Bagga B, Madduri B. Nocardia keratitis presenting as an anterior chamber ball of exudates and its management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251647.
- 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.