Nocardia è un batterio filamentoso ramificato, aerobio, Gram-positivo, non mobile, appartenente all’ordine degli Actinomycetales. Originariamente classificato tra i funghi, oggi è riconosciuto come un vero batterio. Il diametro è inferiore a 1,5 μm e esistono almeno 12 specie riconosciute. La causa più comune di infezione corneale è N. asteroides3).
Nocardia è presente nel suolo, nel fango, nella polvere e nelle piante in decomposizione, ed è distribuita in tutto il mondo. Non fa parte della flora normale dell’occhio o delle vie respiratorie. N. asteroides è più comune nelle regioni temperate, mentre N. brasiliensis è più comune nelle regioni tropicali e subtropicali.
Le infezioni oculari da Nocardia comprendono cheratite, sclerite, congiuntivite, canalicolite, dacriocistite, cellulite orbitaria ed endoftalmite, ma l’infezione corneale è la più frequente. La prevalenza tra tutte le cheratiti microbiche è inferiore al 2%1). In un ampio studio prospettico multicentrico (SCUT), Nocardia rappresentava l’11,5% dei casi in una coorte di pazienti prevalentemente dell’India meridionale6).
È clinicamente importante notare che i comuni farmaci di prima linea per la cheratite batterica, come i fluorochinoloni, non sono efficaci.
Nocardia è un batterio filamentoso ramificato originariamente classificato come fungo, e il quadro clinico della cheratite (infiltrati a chiazze, lesioni satelliti, decorso lento) è simile a quello di una cheratite fungina. Tuttavia, la colorazione di Gram mostra filamenti ramificati Gram-positivi e una debole acido-resistenza, che permettono di distinguerla dai funghi. La colorazione KOH non rivela elementi fungini1)2).
Le infezioni oculari da Nocardia hanno generalmente un decorso prolungato.
Reperti tipici
Infiltrato a corona (wreath-like) : infiltrati superficiali giallo-biancastri della dimensione di una capocchia di spillo disposti ad anello. Pattern caratteristico indicativo di patogenicità1).
Lesioni satelliti : piccoli infiltrati sparsi intorno alla lesione principale.
Ipopion : accompagnato da reazione della camera anteriore, solitamente con ipopion.
Difetto epiteliale : l’epitelio corneale sopra l’infiltrato è danneggiato, positivo alla fluoresceina.
Reperti atipici
Difetto epiteliale pseudo-dendritico : imita la cheratite erpetica3).
Forma corneale superiore localizzata : può essere scambiata per cheratocongiuntivite limbare superiore (SLK)3).
Sfera di essudato in camera anteriore (AC ball) : reperto raro nei casi gravi4).
Neovascolarizzazione corneale : compare in periferia nei casi cronici.
L’infiltrazione si trova principalmente nello stroma anteriore, coinvolgendo l’epitelio e il tessuto subepiteliale. Lo stroma circostante è solitamente trasparente. La sensibilità corneale può essere ridotta.
Tipicamente infiltrati superficiali giallo-bianchi della dimensione di una capocchia di spillo disposti a corona (wreath-like) con lesioni satelliti. Tuttavia, possono presentarsi quadri clinici atipici come difetti pseudo-dendritici o localizzazione superiore simile alla cheratite limbica superiore (SLK), rendendo difficile la differenziazione dalla cheratite fungina o erpetica 3).
Nocardia è un attinomicete che vive nel suolo e causa cheratite associata all’uso di lenti a contatto o a traumi 5). Le linee guida menzionano infiltrati pallidi con margini sfumati 5).
Il gold standard diagnostico è il raschiamento (scraping) della lesione corneale.
Le Nocardia non sono sensibili ai fattori inibitori della crescita e crescono in aerobiosi su agar sangue, agar cioccolato e agar Sabouraud destrosio come piccole colonie bianche e secche. La crescita avviene solitamente entro 48-72 ore, ma può essere necessario un periodo di coltura di 7 giorni1). L’aspetto di colonie bianche con calcificazione sull’agar può essere scambiato per contaminanti, ma poiché Nocardia non è un comune contaminante, il suo isolamento è sempre considerato significativo.
La spettrometria di massa MALDI-TOF, i test basati su PCR e il sequenziamento del gene 16S rRNA consentono una rapida identificazione a livello di specie e l’individuazione di ceppi resistenti.
Principali diagnosi differenziali della cheratite da Nocardia:
Nocardia è un batterio a crescita lenta; di solito è coltivabile entro 48-72 ore, ma l’isolamento da campioni clinici può richiedere 7 giorni o più 1). Questa lenta velocità di crescita contribuisce al ritardo diagnostico. Tecniche diagnostiche moderne come MALDI-TOF e PCR stanno consentendo un’identificazione più rapida.
Claudia et al. (2025) hanno riportato un caso di cheratite da Nocardia in un uomo di 41 anni con infiltrato coralliforme e ipopion, trattato con amikacina sottocongiuntivale e tobramicina topica. L’ipopion è scomparso completamente in un mese, ma sono rimasti un leucoma corneale e neovascolarizzazione, rendendo necessario considerare un trapianto di cornea 1).
Chang et al. (2021) hanno riportato una cheratite da Nocardia in un uomo di 41 anni portatore di lenti a contatto. È stata diagnosticata erroneamente come SLK o cheratite erpetica e sono stati somministrati diversi trattamenti inappropriati per 3 mesi. La coltura ha identificato N. asteroides resistente all’amikacina, quindi è stato trattato con trimetoprim-sulfametossazolo (SEPTRA) topico 80 mg/mL, con miglioramento clinico in 3 giorni. L’acuità visiva finale era 20/30 3).
Bellala et al. (2023) hanno riportato un caso di cheratite da Nocardia in un uomo di circa 40 anni, che non rispondeva all’amikacina topica, con formazione di una sfera di essudato in camera anteriore (AC ball). L’aggiunta di sulfametossazolo-trimetoprim orale (800/160 mg due volte al giorno) ha portato a un miglioramento drammatico e alla guarigione completa in un mese. Il cotrimossazolo orale raggiunge concentrazioni terapeutiche nell’umore acqueo e nel vitreo anche nell’occhio non infiammato, risultando utile nei casi con coinvolgimento della camera anteriore 4).
Come trattamento iniziale prima dell’identificazione dell’agente patogeno, nei casi gravi si associano due farmaci tra fluorochinoloni, cefemici e aminoglicosidi 5). Se si sospetta Nocardia, utilizzare una combinazione che includa amikacina.
Nella cheratite batterica in caso di sospetto di Acanthamoeba, Nocardia o funghi, l’uso di corticosteroidi deve essere evitato 6).
Nell’analisi dei sottogruppi SCUT, l’uso di steroidi nella cheratite da Nocardia è stato associato a una prognosi visiva peggiore, anche dopo 12 mesi di follow-up 6). D’altra parte, nella cheratite batterica non da Nocardia, l’aggiunta di steroidi entro 2-3 giorni dall’inizio degli antibiotici ha portato a una migliore acuità visiva di una linea a 3 mesi 6).
La cheratite da Nocardia è generalmente ben gestita con il trattamento medico. Considerare il trattamento chirurgico nei seguenti casi:
Opzioni chirurgiche: cheratectomia lamellare terapeutica, cheratoplastica perforante, copertura congiuntivale.
Per la cheratite da Nocardia resistente all’amikacina, il trimetoprim-sulfametossazolo (cotrimossazolo) è un’alternativa efficace. La soluzione iniettabile (80 mg/mL di sulfametossazolo + 16 mg/mL di trimetoprim) può essere utilizzata direttamente come collirio 3). L’effetto sinergico di entrambi i farmaci riduce la MIC rispetto al singolo agente. Anche la somministrazione orale raggiunge concentrazioni terapeutiche nell’umore acqueo e nel vitreo 4).
La crescita e la proliferazione di Nocardia sono lente e non causano un’infezione fulminante immediatamente dopo l’invasione. Questo batterio può infettare anche individui sani, pertanto si ritiene che siano coinvolti fattori di virulenza intrinseci.
In un modello di cheratite da Nocardia nel coniglio, il gruppo trattato con steroidi topici ha mostrato grandi lesioni granulomatose che si estendevano nella camera anteriore. Nel gruppo senza steroidi non è stata osservata questa estensione. Si ritiene che gli steroidi sopprimano la risposta immunitaria dell’ospite e favoriscano l’estensione di Nocardia nella camera anteriore 4).
Tecniche di biologia molecolare come la spettrometria di massa MALDI-TOF, i test basati su PCR e il sequenziamento di nuova generazione (NGS) consentono una rapida identificazione di Nocardia a livello di specie. Mentre i metodi di coltura tradizionali richiedevano da diversi giorni a una settimana per l’identificazione, queste tecnologie possono ridurre significativamente i tempi.
Le segnalazioni di Nocardia resistente all’amikacina sono in aumento, sottolineando l’importanza dei test di sensibilità ai farmaci3).
Rahman et al. (2025) hanno riportato un caso di cheratite da Nocardia dopo un trauma agricolo. Dopo un mese di trattamento errato con antifungini, il passaggio a una terapia mirata con amikacina al 2% ha portato a un miglioramento drammatico entro 5 giorni. L’ulcera è guarita in 3 settimane e l’acuità visiva finale era 6/182).
In futuro, è necessaria la definizione di protocolli terapeutici standardizzati basati sull’evidenza per le infezioni oculari da Nocardia1).
