โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราเป็นการติดเชื้อที่กระจกตารุนแรง แบ่งเป็นราเส้นใย (เช่น Fusarium, Aspergillus) และราคล้ายยีสต์ (เช่น Candida)
ราเส้นใยสัมพันธ์กับการบาดเจ็บจากพืชและงานเกษตรกรรม (แบบชนบท) ส่วนราคล้ายยีสต์สัมพันธ์กับยาหยอดตาสเตียรอยด์ โรคผิวตา และหลังปลูกถ่ายกระจกตา (แบบเมือง)
ราเส้นใยแสดงการแทรกซึมรูปขนนกขอบเขตไม่ชัด (hyphate ulcer) และแผ่นเยื่อบุโพรง ส่วนราคล้ายยีสต์แสดงฝีเฉพาะที่ขอบเขตชัดเจน
ยาต้านเชื้อราทาเฉพาะที่ตาเพียงชนิดเดียวที่ได้รับอนุมัติคือ pimaricin กลุ่ม polyene (ยาหยอด 5%, ยาทา 1%) ส่วน voriconazole, fluconazole และ micafungin ล้วนเป็นยาที่ต้องเตรียมเอง
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 แนะนำกลยุทธ์การรักษาแบบผสมผสานระหว่างการให้ยาเฉพาะที่ การให้ยาทั่วร่างกาย และการขูดรอยโรค
ยาหยอดตา voriconazole ที่เตรียมเองได้รับการแนะนำแบบอ่อน (หลักฐานระดับ B) โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประโยชน์สำหรับราเส้นใยที่ไม่ใช่ Fusarium
แม้จะหายดีแล้ว มักทิ้งรอยแผลเป็นและสายตาเอียงผิดปกติ กรณีดื้อต่อการรักษาอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตาและตาบอด

1. โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราคืออะไร

โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราเป็นคำทั่วไปสำหรับการอักเสบของกระจกตาที่เกิดจากการติดเชื้อรา รวมถึงภาวะที่เชื้อราเจริญเติบโตในกระจกตาโดยไม่มีการอักเสบ เรียกว่า “โรคเชื้อราที่กระจกตา” (keratomycosis) แต่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 รวมคำศัพท์เป็น “โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา” สำหรับภาวะอักเสบทั่วไป¹⁾

เชื้อราแบ่งตามสัณฐานวิทยาเป็น 2 ชนิดดังต่อไปนี้ ทั้งสองชนิดแตกต่างกันอย่างมากในภาพทางคลินิก ปัจจัยเสี่ยง และกลยุทธ์การรักษา

ราเส้นใย (filamentous fungi): โครงสร้างหลายเซลล์คล้ายเส้นใยแตกแขนง เชื้อก่อโรค ได้แก่ Fusarium solani เป็นตัวแทนของสกุล Fusarium, สกุล Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces¹⁾
ราคล้ายยีสต์ (yeast-like fungi): เจริญเป็นเซลล์เดียว กลมหรือรี เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 3-4 µm ส่วนใหญ่เป็นสกุล Candida โดย C. albicans เป็นชนิดตัวแทน¹⁾

ในทางระบาดวิทยา การติดเชื้อราเส้นใยเกิดจากการบาดเจ็บจากราที่อาศัยอยู่บนผิวพืชหรือในดิน จึงเรียกว่า “ชนิดชนบท” ในขณะที่การติดเชื้อรายีสต์สัมพันธ์กับโรคผิวตาและการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ จึงเรียกว่า “ชนิดเมือง”

การศึกษาเชิงสังเกตไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์โดย Inoue และคณะ (2016, วารสารจักษุวิทยาญี่ปุ่น) รายงานสถานการณ์ปัจจุบันของภูมิหลังผู้ป่วย อาการทางคลินิก การรักษา และการพยากรณ์โรคของกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา ⁸⁾ ทั่วโลก ความถี่สูงกว่าในพื้นที่อบอุ่น และประมาณว่ามีผู้ป่วยมากกว่า 1 ล้านคนต่อปีในเขตร้อนและกึ่งเขตร้อน ⁷⁾ ในเขตอบอุ่นของเอเชีย สกุล Alternaria อยู่ในอันดับที่สามในบรรดาราเส้นใยรองจาก Candida และ Fusarium ¹⁾ ในเขตอบอุ่น มีรายงานเชื้อก่อโรคหายากเช่น Curvularia นอกเหนือจาก Fusarium เป็นระยะๆ ⁶⁾

พบได้ยากที่กระจกตาอักเสบจากเชื้อราจะเกิดขึ้นในตาที่แข็งแรงไม่มีปัจจัยเสี่ยง และมักมีปัจจัยกระตุ้น เช่น การบาดเจ็บ ยาหยอดตาสเตียรอยด์ การใส่คอนแทคเลนส์ และโรคผิวตา ¹⁾

Q กระจกตาอักเสบจากเชื้อราแตกต่างจากกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรียอย่างไร?

กระจกตาอักเสบจากเชื้อรามีลักษณะการดำเนินโรคช้ากว่า ปวดน้อยกว่า และไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะแบบกว้างเมื่อเทียบกับกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย ในราเส้นใย จะมีการแทรกซึมขอบไม่ชัดเจนคล้ายขนนก และอาจพบรอยโรคดาวเทียมและแผ่นเยื่อบุโพรง การวินิจฉัยแน่นอนต้องพิสูจน์เชื้อราด้วยการย้อมหรือเพาะเชื้อ และการรักษาใช้ยาต้านรา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาและภาพกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลของกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา แสดงการแทรกซึมของกระจกตาสีเทาขาว ขอบคล้ายขนนก และการสะท้อนแสงเป็นเส้นสูงที่บ่งบอกเส้นใยรา

Qiu WY, et al. Mycotic keratitis caused by concurrent infections of Exserohilum mcginnisii and Candida parapsilosis. BMC Ophthalmol. 2013. Figure 1. PMCID: PMC3751109. License: CC BY.

ในภาพถ่ายส่วนหน้า มีการแทรกซึมและความขุ่นสีเทาขาวในชั้นสโตรมาของกระจกตา ขอบไม่สม่ำเสมอคล้ายขนนก ในภาพกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลพบโครงสร้างเส้นตรงแตกแขนงสะท้อนแสงสูง ซึ่งสนับสนุนอาการทางคลินิกและการวินิจฉัยกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยบ่นมีดังนี้ เมื่อเทียบกับกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย การดำเนินโรคช้ากว่าและอาการเริ่มแรกไม่รุนแรง มักทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ¹⁾

ตาแดง: แสดงร่วมกันของเยื่อบุตาคั่งและคั่งรอบกระจกตา ในผู้ป่วยที่ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ อาจไม่มีตาแดงเลย ¹⁾
ปวดตา: ในรายที่ไม่รุนแรง รู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม ในรายรุนแรง ปวดมาก
สายตาแย่ลง: แย่ลงตามการขยายของรอยโรคหรือความขุ่นของกระจกตา
กลัวแสง: เกิดขึ้นตามระดับการอักเสบ
น้ำตาไหลและขี้ตา: อาการไม่จำเพาะที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ

ในระยะเริ่มแรกมาก อาการอาจไม่รุนแรง และอาจมีเพียงรอยโรคที่เยื่อบุผิวเล็กน้อย อาการปวดค่อนข้างน้อยและดำเนินโรคช้าเป็นลักษณะเฉพาะของโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา ซึ่งช่วยในการแยกโรคจากโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกที่สังเกตได้จากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแตกต่างกันอย่างมากระหว่างราเส้นใยและยีสต์

ราเส้นใย

แผลแบบขนนก (hyphate ulcer): การแทรกซึมสีขาวเทา ขอบเขตไม่ชัดเจน มีลักษณะเป็นขนนก เป็นลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อราเส้นใย

รอยโรคแบบนูน: แข็งเมื่อขูด

รอยโรคดาวเทียม: การแทรกซึมขนาดเล็กกระจายอยู่รอบรอยโรคหลัก

คราบบุผนังหลอดเลือด (Endothelial plaque): ตะกอนสีขาวรูปจานติดอยู่ที่ผิวด้านหลังของกระจกตา เกิดจากการที่เส้นใยราทะลุผ่านเยื่อเดสเซเมทเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา หรือเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรงต่อเส้นใยราส่วนลึก

หนองในช่องหน้าม่านตา (Hypopyon): อาการแสดงที่รุนแรงบ่งชี้ว่ามีการอักเสบลุกลามเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา

ยีสต์

ฝีเฉพาะที่: การแทรกซึมรูปกลมหรือรีคล้ายกระดุมสี ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน

จำกัดอยู่ชั้นตื้น: มักจำกัดอยู่ที่ชั้นตื้นของสโตรมาของกระจกตา

แนวโน้มการละลาย: มีการละลายของสโตรมากระจกตารอบรอยโรค นุ่มเมื่อขูด

คล้ายกับโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย: แยกทางคลินิกจากการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสได้ยาก ดังนั้นการตรวจสเมียร์และเพาะเชื้อจึงจำเป็นสำหรับการแยกโรค

ราเส้นใยมักจะลุกลามไปยังชั้นลึกของกระจกตา และเมื่อการติดเชื้อขยายตัวในที่สุดจะทำให้เกิดการละลายของสโตรมาอย่างรุนแรงและกระจกตาทะลุ ในทางกลับกัน สายพันธุ์ที่เจริญเติบโตได้ดีในอุณหภูมิต่ำ เช่น Alternaria มักจะแพร่กระจายแบบตื้นบนผิวกระจกตา ต้องระมัดระวังเนื่องจากการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์อาจเปลี่ยนแปลงลักษณะทั่วไปและทำให้การวินิจฉัยยากขึ้น ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เชื้อสาเหตุหลัก

เชื้อราสายใยที่พบบ่อยที่สุดและรุนแรงที่สุดคือสกุล Fusarium โดย Fusarium solani เป็นสายพันธุ์ตัวแทน นอกจากนี้ สกุล Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces (ปัจจุบันคือ Purpureocillium lilacinum) และ Curvularia ก็ทำให้เกิดการติดเชื้อที่กระจกตาได้เช่นกัน ¹⁾

ในเชื้อรายีสต์ สกุล Candida พบมากที่สุด โดย Candida albicans เป็นตัวแทน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความถี่ในการแยก C. parapsilosis เพิ่มขึ้น และ C. glabrata และ C. krusei ต้องระวังเนื่องจากมีความไวต่อ fluconazole ต่ำ ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงร่วมของเชื้อราสายใยและยีสต์สำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา คือ การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ก่อนเกิดโรค ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยงของเชื้อราสายใย: การบาดเจ็บจากพืช (แทงตา), การบาดเจ็บตาขณะทำงานเกษตร, การใส่คอนแทคเลนส์, ยาหยอดตาสเตียรอยด์ ¹⁾ เชื้อราสายใยอาศัยอยู่บนผิวพืชและในดิน ดังนั้นการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยเหล่านี้จึงเป็นปัจจัยก่อโรคที่ใหญ่ที่สุด เรียกว่า “ชนิดชนบท”
ปัจจัยเสี่ยงของเชื้อยีสต์: ประวัติโรคผิวตา, ประวัติการผ่าตัดตา (โดยเฉพาะหลังปลูกถ่ายกระจกตา), ยาหยอดตาสเตียรอยด์, เบาหวาน ¹⁾ เชื้อยีสต์ที่อยู่ประจำจะเจริญเติบโตบนผิวตาที่ติดเชื้อง่าย ทำให้เกิดโรค เรียกว่า “ชนิดเมือง”
อื่นๆ: ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, การดูแลคอนแทคเลนส์ที่ไม่เหมาะสม, ความเสี่ยงติดเชื้อหลังปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ ⁵⁾

Q ฉันควรไปพบจักษุแพทย์หรือไม่หากได้รับบาดเจ็บที่ตาขณะทำงานเกษตร?

การบาดเจ็บจากพืชหรือดินเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดของโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราสายใย ในระยะแรกอาการอาจไม่รุนแรง ทำให้มักถูกละเลย และหากวินิจฉัยช้า อาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา หากตาแดง มีอาการสิ่งแปลกปลอม หรือการมองเห็นลดลงต่อเนื่องหลังการบาดเจ็บ ควรปรึกษาจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

แผลที่กระจกตาที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะแบบกว้าง การมีรอยโรคดาวเทียม และมีสารคัดหลั่งน้อยในแผลขนาดใหญ่ เป็นสิ่งสำคัญที่ควรสงสัยการติดเชื้อรา¹⁾ จากลักษณะของกระจกตา สามารถประมาณทางคลินิกได้ว่าติดเชื้อราเส้นใยหรือรา yeast และประวัติผู้ป่วย (ประวัติการบาดเจ็บ การใช้สเตียรอยด์ การใส่คอนแทคเลนส์ การผ่าตัดตา) ใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในการวินิจฉัยแยกโรค

การตรวจทางจุลชีววิทยา

การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องพิสูจน์ว่ามีเชื้อราจากบริเวณรอยโรค¹⁾ เนื่องจากเชื้อราต้องใช้เวลาในการเจริญเติบโต ควรเริ่มการรักษาทันทีเมื่อสงสัยทางคลินิกโดยไม่ต้องรอผลเพาะเชื้อ¹⁾

การเก็บตัวอย่าง: ขูดกระจกตาจากขอบแผลตรงรอยต่อกับกระจกตาปกติ ใช้ spatula หรือเครื่องมือคล้ายกันขูดรอยโรคให้กว้างกว่ารอยโรคเล็กน้อย เก็บเนื้อเยื่อที่ขูดได้ด้วยไม้พันสำลีแล้วเพาะลงในอาหารเลี้ยงเชื้อรา¹⁾
การย้อมดูโดยตรง: ใช้วิธีการย้อมสีดังต่อไปนี้¹⁾
- การย้อมแกรม: เชื้อราติดสีแกรมบวก แต่ตรวจพบได้ยากหากมีจำนวนน้อย
- การย้อม Fungiflora Y: ย้อม chitin และ cellulose อย่างจำเพาะด้วยฟลูออเรสเซนซ์ ตรวจพบเชื้อราได้ไวสูง ดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ฟลูออเรสเซนซ์ เป็นวิธีการย้อมมาตรฐานในญี่ปุ่น
- การย้อม Giemsa: การย้อมคัดกรองอเนกประสงค์ สามารถย้อมเร็วด้วย Diff-Quik® ใน 15 วินาที
การเพาะเชื้อรา: ใช้อาหาร Sabouraud dextrose agar หรือ potato dextrose agar บ่มที่ 37°C และอุณหภูมิห้องอย่างน้อย 2 สัปดาห์¹⁾ เชื้อราที่โตช้าอาจใช้เวลา 3-4 สัปดาห์ในการระบุชนิด
การทดสอบความไวต่อยา: เนื่องจากความไวต่อยาต่างกันมากระหว่างชนิดของเชื้อรา ควรทำถ้าเป็นไปได้เพื่อช่วยในการเลือกการรักษา¹⁾

การตรวจเสริม

OCT ส่วนหน้าดวงตา (AS-OCT): สามารถประเมินความลึกและความหนาของรอยโรคกระจกตาได้อย่างเป็นกลาง มีประโยชน์ในการตรวจหารอยโรคดาวเทียมและช่องว่างเนื้อตาย และการเห็นแผ่นเยื่อบุโพรง (endothelial plaque) ที่สะท้อนแสงสูงเกาะบนผิวเยื่อบุโพรง¹⁾
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM): สามารถมองเห็นเซลล์ เส้นประสาท เชื้อรา และ Acanthamoeba ภายในกระจกตาได้โดยตรงและไม่รุกราน การทำและแปลผลต้องอาศัยความชำนาญ¹⁾
การวินิจฉัยระดับโมเลกุล (PCR): มีประโยชน์ในการระบุชนิดเชื้อราอย่างรวดเร็ว และ Todokoro และคณะได้ระบุ Alternaria alternata โดยการวิเคราะห์ลำดับดีเอ็นเอ⁴⁾ ไม่มีให้ใช้ในทุกสถานพยาบาล

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราต้องแยกจากโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้ออื่นๆ โดยเฉพาะรอยโรคจากยีสต์มีลักษณะคล้ายการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ดังนั้นการตรวจทางจุลชีววิทยาจึงสำคัญในการแยกโรค ¹⁾.

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
กระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย	ดำเนินไปเร็ว มีหนอง ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะแบบกว้าง
กระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา	ประวัติใส่คอนแทคเลนส์, กระจกตาอักเสบเส้นประสาทแบบรัศมี, วงแหวนแทรกซึม
เริมที่กระจกตา	รอยโรคแบบ dendritic, ประวัติเป็นซ้ำ, ความรู้สึกกระจกตาลดลง

Q ต้องตรวจอะไรบ้างเพื่อวินิจฉัยโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราอย่างแน่ชัด?

เพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัด ต้องพิสูจน์เชื้อราจากการขูดรอยโรคที่กระจกตา ยืนยันเส้นใยเชื้อราด้วยการย้อม Fungiflora Y หรือ Gram และเพาะเชื้อบนอาหาร Sabouraud เนื่องจากการเพาะเชื้อใช้เวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ จึงควรเริ่มการรักษาตามลักษณะทางคลินิกโดยไม่รอผลเพาะเชื้อ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษากระจกตาอักเสบจากเชื้อราตอบสนองได้ไม่ดีเท่าการติดเชื้อแบคทีเรีย และต้องใช้เวลานาน ตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับกระจกตาอักเสบติดเชื้อของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 แนะนำให้ใช้วิธีการหลายรูปแบบร่วมกัน ได้แก่ การให้ยาต้านเชื้อราเฉพาะที่ ทางระบบ และการขูดรอยโรค ¹⁾ เนื่องจากการระบุเชื้อก่อโรคอาจใช้เวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์ หรือ 4 สัปดาห์สำหรับเชื้อราที่โตช้า จึงควรเริ่มการรักษาทันทีเมื่อสงสัยทางคลินิก ¹⁾.

กลุ่มยาต้านเชื้อรา

ใช้ยาต้านเชื้อรา 3 กลุ่มตามชนิดของเชื้อรา ยาชนิดเดียวที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ทางจักษุในญี่ปุ่นคือ pimaricin ในกลุ่ม polyene (ยาหยอดตา 5% และยาทา 1%) ส่วนที่เหลือเตรียมใช้เองในทางคลินิก ¹⁾.

โพลีอีน: จับกับเออร์โกสเตอรอลในเยื่อหุ้มเซลล์ของเชื้อราและทำลายเยื่อหุ้มเซลล์โดยตรง ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อรา รวมถึง พิมาริซิน และแอมโฟเทอริซิน บี พิมาริซินเป็น ยาทางเลือกแรก สำหรับเชื้อราในสกุล Fusarium¹⁾ ยาหยอดตาพิมาริซิน 5% เรียกในต่างประเทศว่า นาตามัยซิน และใช้กันอย่างแพร่หลายในระดับสากล ยาทาขี้ผึ้งตาพิมาริซิน 1% เป็นรูปแบบยาที่จำหน่ายเฉพาะในญี่ปุ่น และยาทาขี้ผึ้งตาทำให้ระคายเคืองตาน้อยกว่า¹⁾ ยาหยอดตาพิมาริซิน 5% เป็นสารแขวนตะกอน จึงมีผงสีขาวติดที่ขอบเปลือกตาและก้นแผลที่กระจกตา การซึมผ่านสู่ชั้นลึกของกระจกตาไม่ดี
อะโซล: ยับยั้งการสังเคราะห์เออร์โกสเตอรอล ซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของเยื่อหุ้มเซลล์เชื้อรา และออกฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อรา ยามีความจำเพาะสูงและค่อนข้างปลอดภัย ใช้สารละลายที่เตรียมเอง: สารละลายฟลูโคนาโซล 0.2%, สารละลายไมโคนาโซล 0.1%, สารละลายโวริโคนาโซล 1%¹⁾ ยาหยอดตาฟลูโคนาโซลมีประวัติการใช้มายาวนาน แต่ไม่ได้ผลกับเชื้อราเส้นใย ยาหยอดตาโวริโคนาโซลมีสเปกตรัมต้านเชื้อรากว้างและมีความสำคัญเป็นทางเลือกในการรักษาด้วยยาหยอดตานอกเหนือจากพิมาริซิน แต่มีฤทธิ์อ่อนต่อเชื้อราในสกุล Fusarium¹⁾
แคนดิน: ยับยั้งการสังเคราะห์ β-กลูแคนในผนังเซลล์เชื้อราแบบจำเพาะ และแสดงฤทธิ์ฆ่าเชื้อรา ใช้ สารละลายไมคาฟังจินโซเดียม 0.1% สำหรับหยอดตาที่เตรียมเอง¹⁾ มีประสิทธิภาพต่อเชื้อราในสกุล Candida หรือ Aspergillus แต่ไม่ได้ผลต่อเชื้อราในสกุล Fusarium การซึมผ่านสู่เนื้อเยื่อกระจกตาไม่ดี

กลยุทธ์การรักษาตามชนิดของเชื้อรา

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ ฉบับที่ 3 แนะนำให้วางกลยุทธ์การรักษาโดยแบ่งเป็น: เชื้อราคล้ายยีสต์ (Candida), เชื้อราในสกุล Fusarium และเชื้อราเส้นใยที่ไม่ใช่ Fusarium¹⁾

เชื้อยีสต์ (Candida)

ทางเลือกแรก: อะโซลเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาหลายชนิด

การรักษาแบบผสมผสาน: การใช้อะโซลร่วมกับแคนดินก็เป็นที่แนะนำเช่นกัน

ข้อควรระวัง: ระวังการเพิ่มขึ้นของสายพันธุ์ที่ดื้อต่อฟลูโคนาโซล (C. glabrata, C. krusei) สามารถใช้ยาทาขี้ผึ้งตาพิมาริซิน 1% ได้เช่นกัน แต่ต้องระวังพิษของยาที่อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา

เชื้อราเส้นใย

สกุล Fusarium: พิมาริซิน (โพลีอีน) เป็นทางเลือกแรก เมื่อพิจารณาถึงความถี่ในการแยกเชื้อที่สูง ควรพิจารณาเพิ่มพิมาริซินตั้งแต่เริ่มต้น

ที่ไม่ใช่ Fusarium: แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาโวริโคนาโซล 1% โดยเฉพาะอย่างยิ่งพิจารณาใช้ในเชื้อราในสกุล Aspergillus, Paecilomyces และ Scedosporium

กรณีดื้อยา: หากไม่ดีขึ้นด้วยพิมาริซิน ให้พิจารณาเพิ่มยาหยอดตาโวริโคนาโซล

ตัวอย่างใบสั่งยา (การรักษาแบบผสมผสาน)

ในกรณีรุนแรง ตัวอย่างใบสั่งยาที่ใช้ยาต่อไปนี้ร่วมกันเป็นข้อมูลอ้างอิง ขึ้นอยู่กับลักษณะของกระจกตา อาจเพิ่มการฉีดใต้เยื่อบุตา (ข้อ 4)

Itraconazole (Itrizol®) แคปซูล 50 มก.: รับประทานวันละ 1-2 แคปซูล (การให้ทั่วร่างกาย)
ยาหยอดตา Pimaricin 5%: หยอดวันละ 6-8 ครั้ง
ยาหยอดตา Fluconazole (Diflucan®) 0.2%: หยอดทุกชั่วโมง (เตรียมเอง)
ยาฉีด Fluconazole 0.2% และ Miconazole (Florid®) 0.1%: ฉีดใต้เยื่อบุตา วันละ 2 ครั้ง
ยาหยอดตา Atropine 1%: หยอดวันละ 1-3 ครั้ง (ต้านการอักเสบและป้องกันม่านตาอักเสบ)
ยาหยอดตา Levofloxacin (Cravit®) 1.5%: หยอดวันละ 3 ครั้ง (สำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียร่วม)

นอกจากยาหยอดตาแล้ว ยังใช้ ยาต้านเชื้อราแบบทั่วร่างกาย ร่วมด้วย ในกรณีรุนแรง ใช้การฉีดใต้เยื่อบุตาหรือฉีดเข้าเนื้อกระจกตา ใช้ atropine เพื่อต้านการอักเสบ และ ไม่ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ ใช้ยาหยอดตาต้านแบคทีเรียสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียร่วม

ระดับคำแนะนำของยาหยอดตา Voriconazole ที่เตรียมเอง

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ ฉบับที่ 3 ข้อ CQ-6 แนะนำ แบบมีเงื่อนไข ให้ใช้ยาหยอดตา voriconazole ที่เตรียมเองในการรักษากระจกตาอักเสบจากเชื้อรา โดยมีความเข้มแข็งของคำแนะนำ “อ่อน” และระดับหลักฐาน “B”¹⁾

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่สนับสนุนยาหยอดตา voriconazole ล้วนดำเนินการในต่างประเทศ (อินเดีย) และมุ่งเน้นไปที่กระจกตาอักเสบจากเชื้อราเส้นใยเป็นหลัก¹⁾

Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT): การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่ใหญ่ที่สุดในผู้ป่วย 323 ราย เปรียบเทียบยาหยอดตา voriconazole 1% กับยาหยอดตา pimaricin (natamycin) 5% ผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่ายาหยอดตา pimaricin 5% ดีกว่าทั้งในด้านการหายของแผลและการมองเห็นที่ดีขึ้น^1),9) เชื้อรา Fusarium คิดเป็น 40% ของเชื้อก่อโรค และในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยเฉพาะ Fusarium กลุ่ม pimaricin ก็ดีกว่าเช่นกัน¹⁾
การทดลองแบบสุ่ม 118 ราย: อัตราการหายและสายตาสุดท้ายดีกว่าด้วย pimaricin 5% สำหรับ Fusarium ผลลัพธ์คล้ายกัน แต่สำหรับ Aspergillus ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ¹⁾
การทดลองแบบสุ่ม 120 ราย: ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการมองเห็นที่แก้ไขแล้วที่ 3 เดือนระหว่างกลุ่ม voriconazole 1% และกลุ่ม pimaricin 5% ใน Fusarium การทะลุของกระจกตาเกิดขึ้นบ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม voriconazole¹⁾
การทดลองแบบสุ่ม 40 ราย (กรณีดื้อยา): ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตา pimaricin 5% เปรียบเทียบการเพิ่มยาหยอดตา voriconazole 1% กับการฉีด voriconazole เข้าเนื้อกระจกตา (50 ไมโครกรัม/0.1 มล.) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการหาย แต่การมองเห็นที่แก้ไขแล้วที่ 3 เดือนดีกว่าในกลุ่มที่เพิ่มยาหยอดตา¹⁾

จากหลักฐานเหล่านี้ ยาหยอดตา voriconazole 1% เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับกระจกตาอักเสบจากเชื้อราที่เกิดจาก เชื้อราเส้นใยที่ไม่ใช่ Fusarium โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรพิจารณาใช้ในกรณีที่ดื้อต่อ pimaricin โดยเฉพาะเมื่อเกิดจาก Aspergillus¹⁾

การให้ยาทางระบบ

ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิผลของการให้ยาต้านเชื้อราทางระบบ¹⁾ พิมาซิซินกลุ่มโพลีอีนละลายน้ำได้ไม่ดีและมีน้ำหนักโมเลกุลสูง ทำให้การผ่านเข้าสู่ชั้นลึกของกระจกตาไม่ดี ในกรณีรุนแรงของเชื้อ Fusarium ที่มีเส้นเลือดใหม่ในกระจกตา การให้แอมโฟเทอริซิน บี แบบลิโปโซมทางหลอดเลือดดำอาจชดเชยการผ่านของยาที่ไม่ดีได้¹⁾ โวริโคนาโซลกลุ่มอะโซลสามารถผ่านเข้าสู่ช่องหน้าตาได้เมื่อให้ทางระบบ¹⁾ เนื่องจากมีผลข้างเคียงมาก ควรให้ทางระบบเมื่อมีการระบุเชื้อราสาเหตุและเป้าหมายชัดเจนแล้ว¹⁾

การขูดรอยโรค

การขูดรอยโรคช่วยเพิ่มการผ่านของยาหยอดตาเข้าเนื้อเยื่อและลดปริมาณเชื้อราทางกายภาพ¹⁾ เนื่องจากประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต่างกันตามชนิดของเชื้อรา ควรใช้ร่วมกันอย่างจริงจังเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ตัวอย่างใบสั่งยาแนะนำให้ขูดประมาณสัปดาห์ละสองครั้ง หากกระจกตาบางลง ต้องระวังการทะลุ ในชนิดผิวเผินเช่น Alternaria การตัดกระจกตาชั้นผิวเป็นการต่อเนื่องของการขูดก็มีประสิทธิภาพ¹⁾

การรักษาโดยการผ่าตัด

การตัดกระจกตาชั้นผิว: ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาและการขูดไม่เพียงพอ ให้เอาส่วนรอยโรคออกพร้อมกับเชื้อก่อโรค¹⁾
การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา: ทำเมื่อรอยโรคลึกถึงชั้นในและไม่ตอบสนองต่อยา หรือเมื่อเกิดการทะลุ สิ่งสำคัญคือต้องตัดเอาฝีและแผลเส้นใยรอบๆ ออกให้เพียงพอ หากปลูกถ่ายในขณะที่มีการอักเสบสูง โอกาสที่เชื้อราจะเหลืออยู่ที่ขอบสูง ทำให้ พยากรณ์โรคไม่ดี¹⁾
เยื่อบุตาพับ: ส่งเสริมการหายของการติดเชื้อผ่านการให้เลือดที่อุดมสมบูรณ์
การฉีดเข้าชั้นเนื้อกระจกตา: สำหรับฝีลึกที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอด สามารถฉีดโวริโคนาโซลหรือแอมโฟเทอริซิน บี เข้าชั้นเนื้อโดยตรง ดูรายละเอียดในหัวข้อ «งานวิจัยล่าสุด»

พิมาซิซินเป็นยาที่มีผลข้างเคียงรุนแรง เช่น ทำลายเยื่อบุกระจกตาและตาแดงมาก มักยากต่อการประเมินประสิทธิผลการรักษา แนะนำให้เน้นที่การเปลี่ยนแปลงของพื้นที่เยื่อบุผิวบกพร่อง การหดตัวของรอยโรค (ฝี) การอักเสบที่ดีขึ้น เช่น หนองในช่องหน้าและกระจกตาบวม และรักษาแบบเดิมต่อไปอย่างน้อยหนึ่งสัปดาห์ ห้ามใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ระหว่างการรักษาเพราะอาจขยายโรคที่เหลืออยู่ ต้องระมัดระวังอย่างมากเมื่อเริ่มยาหยอดสเตียรอยด์หลังปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา¹⁾

Q การรักษาโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราใช้เวลานานเท่าใด?

การรักษาโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน เมื่อเทียบกับโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย การตอบสนองต่อยาช้ากว่า และยาหยอดผ่านเข้าสู่ชั้นลึกของกระจกตาได้ไม่ดี จึงต้องรักษาต่อเนื่องเป็นเวลานาน การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งจำเป็นระหว่างการรักษา และหากระบุเชื้อสาเหตุได้ การทบทวนใบสั่งยาตามผลการทดสอบความไวของยาก็มีประโยชน์เช่นกัน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดการติดเชื้อ

เมื่อความสมบูรณ์ของเยื่อบุกระจกตาถูกทำลายจากการบาดเจ็บหรือโรคผิวตา เชื้อราที่เกาะจะเจริญเติบโตในเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการติดเชื้อ¹⁾ นอกจากการบาดเจ็บแล้ว หากมีภาวะที่ทำให้ผิวตาติดเชื้อได้ง่าย เช่น เบาหวาน หรือการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน เชื้อราคล้ายยีสต์ที่อาศัยอยู่ในถุงเยื่อบุตาหรือผิวหนัง (เช่น Candida) อาจเป็นสาเหตุได้ ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ เชื้อราจากสิ่งแวดล้อมที่เจริญเติบโตในกล่องใส่เลนส์เป็นสาเหตุ

เมื่อเชื้อราเกาะและเจริญเติบโตบนเยื่อบุกระจกตาและทำให้เกิดการติดเชื้อ นิวโทรฟิลจะเคลื่อนที่และรวมตัวกันที่รอยโรค ก่อตัวเป็นรอยแทรกซึมสีขาว การทำลายเนื้อเยื่อดำเนินไปจนเกิดเป็นฝี ทะลุผ่านเยื่อโบว์แมนและเกิดเป็นแผลเปื่อย การเคลื่อนที่ของนิวโทรฟิลยังเกิดขึ้นในช่องหน้าม่านตา และหากเซลล์อักเสบมีจำนวนมาก จะเกิดหนองในช่องหน้าม่านตา เอนไซม์ย่อยโปรตีน แอนติเจน และสารพิษที่เชื้อราผลิตขึ้นจะถูกปล่อยเข้าสู่กระจกตา ทำให้เกิดเนื้อตายและความเสียหายต่อโครงสร้างเนื้อเยื่อ

ความแตกต่างทางพยาธิวิทยาระหว่างเชื้อราเส้นใยและเชื้อรายีสต์

เชื้อราเส้นใย (โดยเฉพาะสกุล Fusarium) มักจะขยายเส้นใยไปยังชั้นลึกของกระจกตา ทะลุเยื่อเดสเซเม็ทและขยายตัวที่ผิวด้านหลังของกระจกตา ก่อตัวเป็นแผ่นเยื่อบุโพรงม่านตา แม้จะไม่จำเป็นต้องทะลุเยื่อเดสเซเม็ท แผ่นเยื่อบุโพรงม่านตาอาจเกิดขึ้นเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรงต่อเชื้อราเส้นใยที่แทรกซึมเข้าไปในชั้นลึก เมื่อการติดเชื้อขยายวงกว้าง ในที่สุดจะเกิดการละลายอย่างรุนแรง ซึ่งอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา

ในทางกลับกัน เชื้อรายีสต์มักจะมีรูปแบบของโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราที่มีการอักเสบน้อยกว่าเชื้อราเส้นใย รอยโรคจะจำกัดอยู่ที่ชั้นตื้นของสโตรมาของกระจกตา ก่อตัวเป็นฝีที่มีขอบเขตชัดเจนและมีแนวโน้มที่จะละลาย

กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านเชื้อรา

กลุ่มโพลีอีน: จับกับเออร์กอสเตอรอลในเยื่อหุ้มเซลล์เชื้อราอย่างไม่ผันกลับ ทำลายเยื่อหุ้มเซลล์ เป็นยาฆ่าเชื้อรา มีสเปกตรัมกว้างและฤทธิ์แรง แต่อาจออกฤทธิ์ต่อเยื่อหุ้มเซลล์มนุษย์ด้วย ดังนั้นผลข้างเคียงจึงค่อนข้างมาก¹⁾
กลุ่มอะโซล: ยับยั้งการสังเคราะห์เออร์กอสเตอรอล เป็นยาที่ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อรา การเลือกสรรของยาสูงและความปลอดภัยค่อนข้างสูง¹⁾
กลุ่มแคนดิน: ยับยั้งการสังเคราะห์ β-D-กลูแคนในผนังเซลล์เชื้อราอย่างจำเพาะ ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อราต่อสกุล Candida และยับยั้งการเจริญต่อสกุล Aspergillus เนื่องจากเป้าหมายไม่มีในเซลล์มนุษย์ ผลข้างเคียงและความเป็นพิษจึงต่ำ แต่การซึมผ่านของยาหยอดตาเข้าสู่เนื้อเยื่อกระจกตาไม่ดี¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การฉีดเข้าช่องหน้าม่านตา (intracameral injection)

Dong และคณะ รายงานผู้ป่วยติดเชื้อราที่กระจกตาชั้นลึก 2 รายที่ดื้อต่อยาต้านเชื้อราเฉพาะที่ โดยทำการฉีด amphotericin B (10 ไมโครกรัม/0.1 มล.) เข้าช่องหน้าม่านตาครั้งเดียว และทั้งสองรายมีค่าสายตาที่แก้ไขแล้วสุดท้ายที่ 20/20 ²⁾ ข้อดีคือสามารถนำส่งยาโดยตรงไปยังชั้นลึกของกระจกตาและช่องหน้าม่านตาซึ่งเข้าถึงได้ยากโดยการให้ยาเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย

การฉีดเข้าชั้นสโตรมา (intrastromal injection)

เนื่องจากยาหยอดตาต้านเชื้อรามีน้ำหนักโมเลกุลสูงและผ่านเข้าสู่ชั้นสโตรมาส่วนลึกได้ไม่ดี จึงมีการทดลองฉีดเข้าชั้นสโตรมาเพื่อฉีดยาโดยตรงไปยังรอยโรคลึกที่ดื้อต่อการรักษา

ยาที่ใช้คือ voriconazole (50 ไมโครกรัม/0.1 มล.) และ amphotericin B (5–10 ไมโครกรัม/0.1 มล.) เทคนิคที่รายงานเกี่ยวข้องกับการสอดเข็มเฉียงจากตำแหน่งที่ไม่ได้รับผลกระทบ โดยให้เฉียงเข็มคว่ำลงภายใต้กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด และฉีดยาแบบแบ่งส่วน 5 จุดรอบฝีเพื่อสร้างกำแพงยา เชื่อว่ายาที่ฉีดเข้าไปในสโตรมาจะคงอยู่เป็นแหล่งสะสมและรักษาความเข้มข้นที่มีประสิทธิภาพได้ประมาณ 7 วัน การศึกษาในสัตว์ทดลองรายงานว่าความเข้มข้นของ amphotericin B ที่เกิน 20 ไมโครกรัม/0.1 มล. ทำให้เกิดกระจกตาบวม การสึกกร่อนของเยื่อบุผิว และการเกิดเส้นเลือดใหม่ จำเป็นต้องควบคุมความเข้มข้นอย่างระมัดระวัง

Ler และคณะ รายงานผู้ป่วยติดเชื้อราเส้นใยชั้นลึก (สกุล Penicillium) ที่รักษาสำเร็จด้วยการฉีด voriconazole 50 ไมโครกรัม/0.1 มล. เข้าชั้นสโตรมาเป็นวงแหวนรอบรอยโรค ทำซ้ำ 3 ครั้งห่างกัน 5 วัน ³⁾

ในการศึกษาผู้ป่วย 25 รายที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอด natamycin และ voriconazole พบว่า 72% ตอบสนองต่อการฉีด voriconazole เข้าชั้นสโตรมา ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ไม่ตอบสนองมีผลเพาะเชื้อ Fusarium เป็นบวก ในการศึกษาอื่นกับผู้ป่วย 20 ราย พบว่า 14 รายตอบสนองต่อการฉีด โดยต้องฉีดเฉลี่ย 2.65 ครั้ง

ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วย keratitis จากเชื้อรา 40 รายที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอด pimaricin 5% เปรียบเทียบกลุ่มที่เพิ่มยาหยอด voriconazole 1% กับกลุ่มที่เพิ่มการฉีด voriconazole เข้าชั้นสโตรมา ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการหาย แต่ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วหลัง 3 เดือนดีกว่าในกลุ่มที่เพิ่มยาหยอด ¹⁾ แม้ว่าการทดลองนี้จะมีจำนวนผู้ป่วยจำกัด แต่ก็ไม่ได้แสดงความเหนือกว่าของการฉีดเข้าชั้นสโตรมาเหนือยาหยอด

การฉีดเข้าชั้นสโตรมาเป็นการรักษาเสริมสำหรับยาหยอดและการรักษาทั่วร่างกาย ไม่ใช่การรักษาเดี่ยว ความท้าทายในอนาคต ได้แก่ การกำหนดจำนวนครั้งและช่วงเวลาที่เหมาะสมของการฉีด การตรวจสอบประสิทธิภาพตามชนิดของเชื้อรา (โดยเฉพาะต่อ Fusarium) และการศึกษาผลร่วมกับการรักษาเสริมอื่นๆ

PACK-CXL (การเชื่อมขวางกระจกตาที่กระตุ้นด้วยแสง)

PACK-CXL (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking) คือการรักษาที่ทำให้ชั้นสโตรมาของกระจกตาคงตัวและทำให้เชื้อโรคหมดฤทธิ์ไปพร้อมกันโดยใช้ไรโบฟลาวินและรังสีอัลตราไวโอเลต A ⁷⁾ การรักษาแบบครอสลิงก์กระจกตาเดิมพัฒนาขึ้นเพื่อรักษาโรคกระจกตาโป่งพอง (Dresden Protocol) แต่ตั้งแต่ปี 2008 เป็นต้นมาได้นำมาใช้ทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ และในปี 2013 ได้มีการใช้ชื่อ PACK-CXL ⁷⁾ มีกลไกการออกฤทธิ์ที่ไม่ขึ้นกับยาปฏิชีวนะ คาดว่าจะเป็นทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับการเพิ่มขึ้นของแบคทีเรียดื้อยา มีรายงานการศึกษาก่อนทางคลินิกจำนวนมากเกี่ยวกับการติดเชื้อรา แต่ยังอยู่ระหว่างการพัฒนาแนวทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับเชื้อราที่ดื้อต่อการรักษา เช่น Fusarium ⁷⁾

ความสำคัญของการระบุชนิดเชื้อราและการทดสอบความไวต่อยา

Todokoro และคณะระบุชนิดเชื้อรา Alternaria alternata ที่เกี่ยวข้องกับแผลที่กระจกตาแบบ Mooren โดยการวิเคราะห์ลำดับดีเอ็นเอ และยืนยันค่า MIC ของ voriconazole เท่ากับ 0.5 ไมโครกรัม/มิลลิลิตรด้วยการทดสอบความไวต่อยา จากนั้นรักษาได้สำเร็จ ⁴⁾ การมองเห็นฟื้นคืนเป็น 0.7 หลังจากใช้ยาหยอดตา voriconazole ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลา 3 เดือน สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการรวมการวินิจฉัยระดับโมเลกุลและการทดสอบความไวต่อยาอาจเพิ่มความแม่นยำของการรักษาเฉพาะบุคคล

ความเสี่ยงของการติดเชื้อราหลังการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ

Chen และคณะรายงานผู้ป่วย 2 รายที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบจาก Fusarium และโรคกระจกตาอักเสบจาก Sistotrema biggsiae ภายใน 10 วันหลังการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ ⁵⁾ นี่เป็นรายงานแรกของการติดเชื้อในมนุษย์จาก Sistotrema biggsiae ในเอกสารทางการแพทย์ โดยทั่วไประยะเวลาการเกิดโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำคือ 28–347 วัน จึงมีการเตือนให้ระวังกรณีที่เกิดเร็ว ⁵⁾

การศึกษาเชิงสังเกตไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์ในญี่ปุ่น

Inoue และคณะได้ทำการศึกษาเชิงสังเกตไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์เกี่ยวกับภูมิหลังของผู้ป่วย อาการทางคลินิก การรักษา และการพยากรณ์โรคของกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา และรายงานสถานการณ์จริงของโรคนี้ในญี่ปุ่นในวารสารของสมาคมจักษุวิทยาญี่ปุ่น ⁸⁾ ข้อมูลนี้มีความสำคัญเป็นข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการกระจายของเชื้อก่อโรคและผลการรักษาของโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราในญี่ปุ่น

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023;127(10):863-913.
Dong LK, Krebs DB. An intracameral approach for recalcitrant fungal keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101369.
Ler D, Pidro A, Pidro Miokovic A. Challenging case of treating fungal keratitis. Rom J Ophthalmol. 2022;66(1):69-74.
Todokoro D, Miyakubo T, Komori A, et al. Successful Management of Fungal Keratitis by Alternaria alternata Complicating Mooren’s Ulcer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:153-158.
Chen L, Dahshan D, Mauger T. Fungal keratitis after amniotic membrane placement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101972.
Reiber MA, Touleyrou L. Not All Fungi and Games: An Unusual Case of Fungal Keratitis in Michigan. Cureus. 2025;17(9):e92251.
Achten R, Dreesbach M, et al. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
井上幸次, 大橋裕一, 鈴木崇, 下村嘉一, 福田昌彦, 外園千恵, 他; 真菌性角膜炎多施設スタディグループ. 真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究—患者背景・臨床所見・治療・予後の現況—. 日眼会誌. 2016;120:5-16.
Prajna NV, Krishnan T, Mascarenhas J, Rajaraman R, Prajna L, Srinivasan M, et al; Mycotic Ulcer Treatment Trial Group. The Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomized trial comparing natamycin vs voriconazole. JAMA Ophthalmol. 2013;131(4):422-429.