Грибковый кератит — это общее название кератита, вызванного грибковой инфекцией роговицы. Состояние, при котором грибы размножаются в роговице без воспаления, также включается в термин «кератомикоз», но в третьем издании японских клинических рекомендаций по лечению инфекционного кератита используется термин «грибковый кератит» для обычных случаев с воспалением 1).
Грибы морфологически делятся на следующие две категории. Они значительно различаются по клинической картине, факторам риска и стратегии лечения.
Нитчатые грибы: разветвленные нитевидные многоклеточные структуры. Возбудителями являются Fusarium solani и другие виды Fusarium, Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces и др. 1)
Дрожжеподобные грибы: растут в одноклеточной форме, шаровидные или овальные, диаметром около 3–4 мкм. Большинство относится к роду Candida, причем C. albicans является типичным видом 1)
С эпидемиологической точки зрения, инфекции, вызванные нитчатыми грибами, возникают в результате травмы грибами, обитающими на поверхности растений или в почве, поэтому их называют «сельским типом», тогда как дрожжевые инфекции связаны с заболеваниями поверхности глаза или применением стероидных капель, поэтому их называют «городским типом».
Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование Inoue и соавт. (2016, Японский журнал офтальмологии) сообщает о текущем состоянии фона пациентов, клинических данных, лечения и прогноза грибкового кератита8). Во всем мире частота выше в теплых регионах, и, по оценкам, в тропических и субтропических районах ежегодно заболевает более миллиона человек7). В умеренных зонах Азии род Alternaria занимает третье место по частоте выделения среди нитчатых грибов после Candida и Fusarium1). В умеренных зонах, помимо Fusarium, спорадически сообщается о редких возбудителях, таких как Curvularia6).
Редко грибковый кератит возникает в здоровом глазу без факторов риска; часто присутствуют такие триггеры, как травма, стероидные капли, ношение контактных линз или заболевания поверхности глаза1).
QЧем отличается грибковый кератит от бактериального кератита?
A
Грибковый кератит характеризуется более медленным прогрессированием по сравнению с бактериальным кератитом, относительно легкой болью и отсутствием реакции на антибиотики широкого спектра. При нитчатых грибах наблюдается инфильтрат с нечеткими перистыми краями, иногда с сателлитными очагами и эндотелиальными бляшками. Для окончательного диагноза требуется обнаружение гриба с помощью микроскопии мазка или посева, а лечение проводится противогрибковыми препаратами.
Фотография переднего отрезка и конфокальное микроскопическое изображение грибкового кератита. Видны серовато-белый роговичный инфильтрат с перистыми краями и линейные гиперрефлективные структуры, представляющие гифы.
Qiu WY, et al. Mycotic keratitis caused by concurrent infections of Exserohilum mcginnisii and Candida parapsilosis. BMC Ophthalmol. 2013. Figure 1. PMCID: PMC3751109. License: CC BY.
На фотографии переднего отрезка виден серовато-белый инфильтрат и помутнение в строме роговицы с неровными перистыми краями. На конфокальном микроскопическом изображении видны разветвленные линейные гиперрефлективные структуры, подтверждающие клинические и диагностические данные грибкового кератита.
Симптомы, на которые жалуются пациенты, следующие. По сравнению с бактериальным кератитом, прогрессирование более медленное, и на начальном этапе субъективные симптомы слабо выражены, что может привести к задержке диагностики1).
Гиперемия : проявляется в смешанной форме конъюнктивальной и цилиарной гиперемии. У пациентов, получающих стероидные капли, может полностью отсутствовать1)
Боль в глазу : в легких случаях ощущение инородного тела, в тяжелых случаях сильная боль
Снижение зрения : прогрессирует по мере расширения очага и помутнения роговицы
Светобоязнь : появляется в зависимости от степени воспаления
Слезотечение и выделения : неспецифические симптомы, связанные с воспалением
На самой ранней стадии субъективные симптомы слабо выражены, может наблюдаться лишь незначительное повреждение эпителия. Относительно легкая боль и медленное течение характерны для грибкового кератита и помогают отличить его от бактериального кератита1).
Спутниковые очаги : мелкие инфильтраты, рассеянные вокруг основного очага.
Эндотелиальная бляшка : дискообразные белые отложения на задней поверхности роговицы. Возникают в результате проникновения гиф через десцеметову мембрану в переднюю камеру или как сильная иммунная реакция на глубокие гифы.
Гипопион : тяжелый признак, указывающий на распространение воспаления в переднюю камеру.
Дрожжи
Локализованный абсцесс : инфильтрат в виде пуговицы или округлой формы с относительно четкими границами.
Поверхностная локализация : часто ограничивается поверхностными слоями стромы роговицы.
Склонность к расплавлению : расплавление стромы роговицы вокруг очага. Мягкий при соскабливании.
Сходство с бактериальным кератитом : клинически трудно отличить от стафилококковой инфекции; необходима дифференциация с помощью микроскопии мазка и посева.
Нитчатые грибы склонны проникать в глубокие слои роговицы; при распространении инфекции в конечном итоге возникает сильное расплавление стромы и перфорация роговицы. С другой стороны, такие виды, как Alternaria, которые легко растут при низких температурах, имеют тенденцию распространяться по поверхности роговицы. Применение стероидных глазных капель может изменить типичные признаки и затруднить диагностику, поэтому требуется осторожность1).
Среди нитчатых грибов наиболее частым и склонным к тяжелому течению является род Fusarium, причем Fusarium solani является типичным видом. Кроме того, роды Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces (в настоящее время Purpureocillium lilacinum) и Curvularia также вызывают инфекции роговицы1).
Среди дрожжевых грибов overwhelmingly преобладает род Candida, причем Candida albicans является типичным видом. В последние годы частота выделения C. parapsilosis увеличивается, а C. glabrata и C. krusei менее чувствительны к флуконазолу, поэтому требуется осторожность1).
Использование стероидных глазных капель до начала заболевания было определено как фактор риска грибкового кератита, общий для нитчатых и дрожжевых грибов1).
Факторы риска для нитчатых грибов: травма растениями (укол глаза), глазная травма при сельскохозяйственных работах, ношение контактных линз, стероидные глазные капли1). Поскольку нитчатые грибы обитают на поверхности растений и в почве, травмы с их участием являются основным провоцирующим фактором. Это называется «сельский тип».
Факторы риска для дрожжевых грибов: заболевания поверхности глаза в анамнезе, офтальмологические операции в анамнезе (особенно после трансплантации роговицы), стероидные глазные капли, сахарный диабет1). Комменсальные дрожжеподобные грибы размножаются на восприимчивой поверхности глаза, вызывая инфекцию. Это называется «городской тип».
Другие: иммуносупрессия, неправильный уход за контактными линзами, риск инфекции после трансплантации амниотической мембраны5)
QОбязательно ли обращаться к офтальмологу при травме глаза во время сельскохозяйственных работ?
A
Травмы глаза растениями или почвой являются самым большим фактором риска нитчатого грибкового кератита. На начальном этапе субъективные симптомы слабо выражены, поэтому их часто игнорируют, и задержка диагностики может привести к перфорации роговицы. Если после травмы сохраняются покраснение, ощущение инородного тела или снижение зрения, необходимо своевременно обратиться к офтальмологу.
Язва роговицы, не реагирующая на антибиотики широкого спектра действия, наличие сателлитных очагов и большая язва со скудным отделяемым являются важными признаками, позволяющими заподозрить грибковую инфекцию1). На основании данных осмотра роговицы можно клинически предположить, вызвана ли инфекция нитчатыми грибами или дрожжами, а анамнез пациента (травма, применение стероидов, ношение контактных линз, операции на глазах) используется для дифференциальной диагностики.
Для окончательного диагноза необходимо обнаружение гриба в очаге поражения1). Поскольку грибы требуют времени для роста, при клиническом подозрении лечение следует начинать, не дожидаясь результатов посева1).
Забор материала : Соскоб роговицы берут с границы между язвой и окружающей здоровой роговицей. Шпателем соскабливают участок большего размера, чем очаг, собирают соскоб тампоном и инокулируют на питательную среду для грибов1)
Микроскопия мазка : Используются следующие методы окрашивания1)
Окраска по Граму : Грибы окрашиваются грамположительно, но при малом количестве их трудно обнаружить
Окраска Fungiflora Y : Специфически флуоресцентно окрашивает хитин и целлюлозу, обеспечивая чувствительное выявление грибов. Наблюдение под флуоресцентным микроскопом. Стандартный метод окрашивания в Японии
Окраска по Гимзе : Многоцелевая скрининговая окраска. Быстрая окраска Diff-Quik® возможна за 15 секунд
Культуральное исследование : Используют агар Сабуро или картофельно-декстрозный агар, инкубируют при 37°C и комнатной температуре не менее 2 недель1). Медленнорастущие грибы могут требовать 3–4 недель для идентификации
Тест на чувствительность к противогрибковым препаратам : Чувствительность сильно различается в зависимости от вида гриба, поэтому, если возможно, следует провести тест для выбора терапии1)
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) : Позволяет объективно оценить глубину и толщину поражения роговицы. Полезно для выявления сателлитных очагов, некротических пространств и визуализации гиперрефлективной эндотелиальной бляшки, прилегающей к эндотелию1)
Прижизненная конфокальная микроскопия (IVCM) : Позволяет неинвазивно напрямую наблюдать клетки, нервные волокна, грибы и акантамебы в роговице. Требует опыта в проведении и интерпретации1)
Молекулярная диагностика (ПЦР) : Полезна для быстрой идентификации вида; Тодокоро и др. идентифицировали Alternaria alternata с помощью анализа последовательности ДНК4). Доступно не во всех учреждениях
Грибковый кератит необходимо дифференцировать от других инфекционных кератитов. В частности, поражения, вызванные дрожжами, напоминают стафилококковую инфекцию, поэтому микробиологическое исследование важно для дифференциальной диагностики1).
Дифференциальный диагноз
Ключевые моменты дифференциальной диагностики
Бактериальный кератит
Быстрое прогрессирование, гнойное отделяемое, реакция на антибиотики широкого спектра
Дендритные поражения, рецидивы в анамнезе, снижение чувствительности роговицы
QКакие исследования необходимы для окончательного диагноза грибкового кератита?
A
Для окончательного диагноза необходимо обнаружение гриба в соскобе с роговичного очага. При микроскопии мазка с окраской Fungiflora Y или по Граму выявляют гифы, и проводят посев на среду Сабуро. Посев занимает не менее 2 недель, поэтому при клиническом подозрении лечение начинают, не дожидаясь результатов посева.
Лечение грибкового кератита менее эффективно по сравнению с бактериальной инфекцией и длится долго. Согласно 3-му изданию японских клинических рекомендаций по инфекционному кератиту, рекомендуется мультимодальный подход, сочетающий местные и системные противогрибковые препараты и кюретаж очага1). Поскольку идентификация возбудителя может занять не менее 1 недели, а для медленнорастущих грибов — до 4 недель, при клиническом подозрении на данное заболевание необходимо немедленно начинать лечение1).
Три класса противогрибковых препаратов используются в зависимости от вида гриба. Для местного офтальмологического применения только пимарицин (5% глазные капли, 1% глазная мазь) из класса полиенов одобрен для медицинского применения; все остальные являются экстемпоральными препаратами, используемыми в клинической практике1).
Полиены: связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, напрямую повреждают мембрану и действуют фунгицидно. Включают пимарицин и амфотерицин B. Пимарицин является препаратом первой линии против видов Fusarium1). Глазные капли пимарицина 5% за рубежом называются натамицином и широко используются в мире. Глазная мазь пимарицина 1% — это лекарственная форма, продаваемая только в Японии; она вызывает меньше раздражения глаз1). Поскольку глазные капли пимарицина 5% представляют собой суспензию, белый порошок прилипает к краю века и дну язвы роговицы. Проникновение в глубокие слои роговицы плохое.
Азолы: ингибируют синтез эргостерола, основного компонента клеточной мембраны грибов, и действуют фунгистатически. Обладают высокой селективностью и относительно безопасны. Используются самостоятельно приготовленные растворы флуконазола 0,2%, миконазола 0,1% и вориконазола 1%1). Глазные капли флуконазола используются давно, но неэффективны против нитчатых грибов. Глазные капли вориконазола обладают широким противогрибковым спектром и являются важной альтернативой пимарицину, но слабо эффективны против видов Fusarium1).
Кандины: селективно ингибируют синтез β-глюкана клеточной стенки грибов, оказывая фунгицидное действие. В виде глазных капель используется самостоятельно приготовленный раствор микафунгина натрия 0,1%1). Эффективны против видов Candida или Aspergillus, но неэффективны против Fusarium. Проникновение в ткань роговицы плохое.
Третье издание клинических рекомендаций по лечению инфекционного кератита рекомендует разрабатывать стратегию лечения с разделением на дрожжеподобные грибы (Candida), виды Fusarium и нитчатые грибы, отличные от Fusarium1).
Дрожжевые грибы (Candida)
Первая линия: азолы отдельно или в комбинации нескольких препаратов.
Комбинированная терапия: также рекомендуется комбинация азолов и кандинов.
Примечания: обратить внимание на рост резистентных к флуконазолу штаммов (C. glabrata, C. krusei). Глазная мазь пимарицина 1% также может использоваться, но следует учитывать токсическое повреждение эпителия роговицы.
Нитчатые грибы
Виды Fusarium: пимарицин (полиен) является препаратом первой линии. Учитывая высокую частоту выделения, следует с самого начала рассматривать назначение, включающее пимарицин.
Кроме Fusarium: рекомендуются глазные капли вориконазола 1%. Рассмотреть применение особенно при видах Aspergillus, Paecilomyces и Scedosporium.
Резистентные случаи: при отсутствии улучшения на пимарицине рассмотреть добавление глазных капель вориконазола.
В тяжелых случаях в качестве примера используется рецепт с комбинацией следующих препаратов. В зависимости от состояния роговицы добавляется субконъюнктивальная инъекция (пункт 4).
Итраконазол (Итризол®) капсулы 50 мг : 1-2 капсулы в день внутрь (системное введение)
Пимарицин глазные капли 5% : 6-8 раз в день
Флуконазол (Дифлюкан®) глазные капли 0,2% : каждый час (приготовленные ex tempore)
Флуконазол для инъекций 0,2% и миконазол (Флорид®) для инъекций 0,1% : субконъюнктивально 2 раза в день
Атропин глазные капли 1% : 1-3 раза в день (противовоспалительное, профилактика иридоциклита)
Левофлоксацин (Кравит®) глазные капли 1,5% : 3 раза в день (профилактика бактериальной суперинфекции)
Помимо глазных капель, проводится системное введение противогрибковых препаратов. В тяжелых случаях применяются субконъюнктивальные или интрастромальные инъекции. Для снятия воспаления используется атропин, стероидные глазные капли не применяются. Для профилактики бактериальной суперинфекции добавляются антибактериальные глазные капли.
Уровень рекомендации для глазных капель вориконазола, приготовленных ex tempore
В 3-м издании клинических рекомендаций по лечению инфекционного кератита в CQ-6 указано, что «применение глазных капель вориконазола, приготовленных ex tempore, для лечения грибкового кератита рекомендуется с условиями», сила рекомендации «слабая», уровень доказательности «B»1).
РКИ, обосновывающие применение глазных капель вориконазола, все проводились за рубежом (Индия) и в основном касались нитчатого грибкового кератита1).
Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT) : крупнейшее РКИ с участием 323 пациентов, сравнивающее глазные капли вориконазола 1% и пимарицина 5% (натамицина). Результаты показали, что глазные капли пимарицина 5% превосходили по частоте заживления и улучшению корригированной остроты зрения1),9). 40% возбудителей составляли Fusarium spp., и в подгрупповом анализе только Fusarium группа пимарицина также была лучше1)
РКИ 118 пациентов : частота заживления и конечная острота зрения были лучше при применении пимарицина 5%. Для Fusarium результаты аналогичны, для Aspergillus значимых различий не было1)
РКИ 120 пациентов : не было значимых различий в корригированной остроте зрения через 3 месяца между группами вориконазола 1% и пимарицина 5%. При Fusarium в группе вориконазола было значимо больше перфораций роговицы1)
РКИ 40 пациентов (резистентные случаи) : у пациентов, не отвечающих на глазные капли пимарицина 5%, сравнивали добавление глазных капель вориконазола 1% и интрастромальную инъекцию вориконазола (50 мкг/0,1 мл). Значимых различий в частоте заживления не было, но корригированная острота зрения через 3 месяца была лучше в группе с добавлением капель1)
Эти данные показывают, что глазные капли вориконазола 1% являются вариантом лечения грибкового кератита, вызванного нитчатыми грибами, кроме Fusarium. Особенно стоит рассмотреть их применение при неэффективности пимарицина, в частности при Aspergillus1).
Эффективность системного введения противогрибковых препаратов не имеет четких доказательств1). Полиеновый пимарицин плохо растворим в воде и имеет высокую молекулярную массу, поэтому его проникновение в глубокие слои роговицы недостаточно. При тяжелых случаях Fusarium с неоваскуляризацией роговицы внутривенная инфузия липосомального амфотерицина B может компенсировать плохое проникновение препарата1). Азол вориконазол при системном введении проникает в переднюю камеру1). Поскольку системное введение имеет много побочных эффектов, желательно, чтобы возбудитель был идентифицирован, а цель была ясна1).
Кюретаж очага поражения улучшает проникновение глазных капель в ткани и физически уменьшает количество грибков1). Поскольку эффективность медикаментозной терапии варьируется в зависимости от типа грибка, ее следует активно комбинировать для усиления лечебного эффекта. В примерах рецептов указан кюретаж примерно два раза в неделю. При истончении роговицы следует соблюдать осторожность в отношении перфорации. При поверхностных типах, таких как Alternaria, поверхностная кератэктомия как расширение кюретажа также эффективна1).
Поверхностная кератэктомия: при плохом ответе на лечение, когда кюретаж очага недостаточен, область поражения удаляется вместе с возбудителем1)
Лечебная кератопластика: выполняется, когда поражение достигает глубоких слоев и плохо реагирует на лекарства, или при перфорации. Важно резецировать, включая абсцесс и окружающую гифную язву в достаточном объеме. Если трансплантация проводится в активной фазе, высока вероятность остаточного грибка по краям, что приводит к плохому прогнозу1)
Конъюнктивальная пластика: способствует заживлению инфекции за счет обильного кровоснабжения
Интрастромальная инъекция: при глубоких абсцессах, не отвечающих на лечение глазными каплями, существует метод прямого введения вориконазола или амфотерицина B в строму. Подробности см. в разделе «Новейшие исследования».
QСколько времени занимает лечение грибкового кератита?
A
Лечение грибкового кератита может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. По сравнению с бактериальным кератитом, реакция на лекарства более медленная, а проникновение глазных капель в глубокие слои роговицы плохое, поэтому требуется длительное продолжение лечения. Во время лечения необходимо регулярное наблюдение, и если возбудитель идентифицирован, также полезен пересмотр рецепта на основе результатов тестов на чувствительность к противогрибковым препаратам.
Когда целостность эпителия роговицы нарушается из-за травмы или заболевания поверхности глаза, прикрепившиеся грибы размножаются в тканях, и устанавливается инфекция 1). Помимо травм, при наличии предрасположенности к инфекции поверхности глаза, такой как диабет или длительное использование стероидных глазных капель, причиной могут стать дрожжеподобные грибы (например, Candida), обычно присутствующие в конъюнктивальном мешке или на коже. У пользователей контактных линз причиной являются грибы окружающей среды, размножающиеся в контейнере для линз.
Когда грибы прикрепляются и размножаются на эпителии роговицы, устанавливая инфекцию, нейтрофилы мигрируют и скапливаются в очаге, образуя белый инфильтрат. Прогрессирует разрушение тканей, образуется абсцесс, и изъязвление выходит за пределы боуменовой мембраны. Миграция нейтрофилов происходит также в переднюю камеру; при большом количестве воспалительных клеток образуется гипопион. Протеолитические ферменты, антигены и токсины, вырабатываемые грибами, высвобождаются в роговицу, вызывая некроз и повреждение структуры тканей.
Нитчатые грибы (особенно Fusarium) имеют тенденцию распространять свои гифы в глубокие слои роговицы, проникать через десцеметову мембрану и расширяться на задней поверхности роговицы, образуя эндотелиальную бляшку. Даже без проникновения через десцеметову мембрану сильная иммунная реакция на глубоко инфильтрированные нитчатые грибы также может вызвать эндотелиальную бляшку. При распространении инфекции в конечном итоге происходит сильное расплавление, что может привести к перфорации роговицы.
С другой стороны, дрожжи имеют тенденцию принимать менее воспалительную форму кератомикоза, чем нитчатые грибы. Очаг ограничен поверхностными слоями стромы роговицы, образует четко отграниченный абсцесс и проявляет склонность к расплавлению.
Полиены: Фунгицидные препараты, которые необратимо связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, разрушая клеточную мембрану. Широкий спектр и сильное действие, но могут также воздействовать на мембраны клеток человека, поэтому относительно много побочных эффектов 1)
Азолы: Фунгистатические препараты, ингибирующие синтез эргостерола. Высокая селективность и относительно высокая безопасность 1)
Эхинокандины: Селективно ингибируют синтез β-D-глюкана клеточной стенки грибов. Фунгицидны против Candida, фунгистатичны против Aspergillus. Поскольку мишень отсутствует в клетках человека, побочные эффекты и токсичность низкие, но плохое проникновение в ткань роговицы при применении в виде глазных капель 1)
7. Последние исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)
Dong и соавт. сообщили, что в двух случаях глубокого грибкового кератита, резистентного к местным противогрибковым препаратам, однократная инъекция амфотерицина B (10 мкг/0,1 мл) в переднюю камеру позволила достичь окончательной корригированной остроты зрения 20/20 в обоих случаях2). Преимущество заключается в возможности доставки препарата непосредственно в глубокие слои роговицы и переднюю камеру, что затруднительно при местном или системном введении.
Противогрибковые глазные капли имеют высокую молекулярную массу и плохо проникают в глубокие слои стромы роговицы, поэтому для рефрактерных глубоких поражений была предпринята попытка интрастромального введения препарата непосредственно в очаг.
Используемыми препаратами являются вориконазол (50 мкг/0,1 мл) и амфотерицин B (5–10 мкг/0,1 мл). Описанная методика включает введение иглы под операционным микроскопом со скосом вниз косо из здорового участка и дробное введение препарата в 5 точек вокруг абсцесса для формирования лекарственного барьера. Введенный в строму препарат действует как депо, поддерживая эффективную концентрацию в течение примерно 7 дней. В экспериментах на животных сообщалось, что концентрации амфотерицина B выше 20 мкг/0,1 мл вызывают отек роговицы, эрозию эпителия и неоваскуляризацию, поэтому необходим тщательный контроль концентрации.
Ler и соавт. сообщили о случае глубокой нитчатой грибковой инфекции (род Penicillium), успешно пролеченной с помощью кольцевой интрастромальной инъекции вориконазола 50 мкг/0,1 мл вокруг очага, повторенной 3 раза с интервалом 5 дней3).
В исследовании с участием 25 пациентов, не ответивших на натамицин и вориконазол в виде глазных капель, 72% ответили на интрастромальную инъекцию вориконазола. Большинство не ответивших были с положительной культурой Fusarium. В другом исследовании с участием 20 пациентов 14 ответили на инъекцию, потребовалось в среднем 2,65 инъекции.
В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 случаев грибкового кератита, не отвечающего на 5% пимарициновые капли, сравнивали добавление 1% вориконазоловых капель и добавление интрастромальной инъекции вориконазола. Не было значимой разницы в частоте заживления, но корригированная острота зрения через 3 месяца была лучше в группе с дополнительными каплями1). Хотя это РКИ ограничено по числу случаев, оно не показало преимущества интрастромальной инъекции перед каплями.
Интрастромальная инъекция является вспомогательной терапией к глазным каплям и системному лечению, а не самостоятельным методом. Будущие задачи включают определение оптимальной частоты и интервалов инъекций, проверку эффективности в зависимости от вида грибка (особенно против Fusarium) и изучение комбинированных эффектов с другими вспомогательными методами.
PACK-CXL (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking) — это метод лечения, который стабилизирует строму роговицы и одновременно инактивирует патогены с помощью рибофлавина и облучения УФА 7). Кросс-линкинг роговицы изначально был разработан для лечения кератоконуса (Дрезденский протокол), но с 2008 года стал клинически применяться при инфекционных кератитах, а в 2013 году было принято название PACK-CXL7). Обладая механизмом действия, не зависящим от антибиотиков, он рассматривается как новый вариант лечения в условиях роста устойчивых к антибиотикам бактерий. Сообщается о многочисленных доклинических исследованиях грибковых инфекций, однако оптимальный протокол для рефрактерных грибов, таких как Fusarium, все еще находится в стадии разработки 7).
Важность идентификации вида и тестов на чувствительность к противогрибковым препаратам
Тодокоро и соавт. идентифицировали вид гриба Alternaria alternata при кератите, осложнившем язву Мурена, с помощью анализа последовательности ДНК, и подтвердили МПК 0,5 мкг/мл для вориконазола в тесте на чувствительность, что позволило успешно провести лечение 4). При комбинированном применении глазных капель вориконазола и стероидных глазных капель острота зрения восстановилась до 0,7 через три месяца. Сочетание молекулярной диагностики и тестов на чувствительность может повысить точность персонализированного лечения.
Риск грибковой инфекции после трансплантации амниотической мембраны
Чен и соавт. сообщили о двух случаях фузариозного кератита и кератита, вызванного Sistotrema biggsiae, возникших в течение 10 дней после трансплантации амниотической мембраны 5). Инфицирование человека Sistotrema biggsiae является первым сообщением в литературе. Обычный интервал развития инфекционного кератита после трансплантации амниотической мембраны составляет 28–347 дней, и было обращено внимание на ранние случаи 5).
Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование в Японии
Иноуэ и соавт. провели многоцентровое проспективное наблюдательное исследование демографических данных пациентов, клинических признаков, лечения и прогноза грибкового кератита и сообщили о фактической ситуации этого заболевания в Японии в Japanese Journal of Ophthalmology 8). Эти данные являются важной базовой информацией, отражающей распределение возбудителей и результаты лечения грибкового кератита в Японии.
Dong LK, Krebs DB. An intracameral approach for recalcitrant fungal keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101369.
Ler D, Pidro A, Pidro Miokovic A. Challenging case of treating fungal keratitis. Rom J Ophthalmol. 2022;66(1):69-74.
Todokoro D, Miyakubo T, Komori A, et al. Successful Management of Fungal Keratitis by Alternaria alternata Complicating Mooren’s Ulcer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:153-158.
Chen L, Dahshan D, Mauger T. Fungal keratitis after amniotic membrane placement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101972.
Reiber MA, Touleyrou L. Not All Fungi and Games: An Unusual Case of Fungal Keratitis in Michigan. Cureus. 2025;17(9):e92251.
Achten R, Dreesbach M, et al. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
