Microsporidia là nấm hình thành bào tử ký sinh bắt buộc. Trước đây được phân loại là động vật nguyên sinh, nhưng phân tích di truyền đã phân loại lại chúng là nấm chuyên hóa cao, giữ lại các bào quan có nguồn gốc từ ty thể (mitosome). Khoảng 1200 loài được biết đến, trong đó 15 loài liên quan đến nhiễm trùng ở người.
Nhiễm trùng mắt có hai hình thái lâm sàng khác biệt rõ rệt. Dạng viêm kết mạc-giác mạc (keratoconjunctivitis) thường gặp ở người suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân HIV/AIDS với số lượng tế bào T CD4+ thấp. Dạng viêm nhu mô giác mạc (stromal keratitis) là đặc điểm của nhiễm trùng ở người có miễn dịch bình thường.
Trong một nghiên cứu trên 4822 bệnh nhân viêm giác mạc do vi khuẩn ở Ấn Độ, 19 trường hợp (0,4%) là viêm giác mạc do microsporidia. Các báo cáo đang gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt ở Đông Nam Á. Tại Nhật Bản, các trường hợp đã được báo cáo ở những người tạm thời trở về từ Đông Nam Á và các trường hợp không có tiền sử du lịch do ô nhiễm đất. Gần đây, các cụm ca bệnh liên quan đến tiếp xúc với nước đã được báo cáo tại Hoa Kỳ 2).
Có, có thể xảy ra ở người có miễn dịch bình thường. Ở những người này, bệnh thường biểu hiện dưới dạng viêm nhu mô giác mạc, với các yếu tố nguy cơ như tiếp xúc với nước hoặc đất, sử dụng kính áp tròng, phẫu thuật giác mạc trước đó. Các báo cáo ca bệnh ở người có miễn dịch bình thường đang gia tăng trên toàn cầu trong những năm gần đây.
Xung huyết, cảm giác dị vật, sợ ánh sáng (chói), và giảm thị lực là những phàn nàn chính. Ở thể viêm kết giác mạc, có thể chỉ có cảm giác kích ứng nhẹ 5). Ở thể viêm nhu mô giác mạc, các triệu chứng tiến triển chậm, và thường mất vài tháng đến hơn một năm từ khi khởi phát đến khi khám bệnh 6).
Hình ảnh lâm sàng khác biệt đáng kể giữa thể viêm kết giác mạc và thể viêm nhu mô giác mạc.
Thể viêm kết giác mạc
Tổn thương biểu mô chấm đa ổ: Các tổn thương biểu mô nổi gồ ghề, hình tròn đến bầu dục, xuất hiện đa ổ 1). Nhuộm fluorescein cho thấy bắt màu thay đổi.
Viêm kết mạc không mủ: Kèm xung huyết kết mạc nhẹ đến trung bình, với phản ứng nhú hoặc nang.
Thâm nhiễm dưới biểu mô: Có thể tiến triển thành dạng đồng xu (nummular) hoặc dạng đĩa 1).
Thể viêm nhu mô giác mạc
Thâm nhiễm dạng hạt đa ổ: Các thâm nhiễm dạng hạt mịn màu trắng rải rác trong nhu mô giác mạc. Đôi khi có dạng tinh thể 7).
Tiến triển chậm: Các tổn thương dần dần to ra và hợp nhất, tiến triển hướng tâm về phía trung tâm 7).
Phù giác mạc và nếp gấp màng Descemet: Có thể kèm phù nhu mô và lắng đọng nội mô 1).
Thâm nhiễm dạng hạt đa ổ trong biểu mô giác mạc là dấu hiệu đặc trưng của bệnh này, và điều quan trọng là phải phân biệt với thâm nhiễm dưới biểu mô đa ổ do adenovirus. Nếu thấy thâm nhiễm dạng hạt trong biểu mô ở bệnh nhân có tiền sử du lịch đến Đông Nam Á, hãy nghĩ đến bệnh này và tiến hành nạo biểu mô.
Ở bệnh nhân viêm kết mạc giác mạc, đã có báo cáo về các trường hợp viêm nội mô giác mạc qua trung gian miễn dịch sau khi thoái lui thể biểu mô 1). Mười hai ngày sau lần khám đầu tiên, thị lực giảm đột ngột (20/400), phù giác mạc và lắng đọng lan tỏa ở mặt sau giác mạc xuất hiện, và cải thiện nhanh chóng với thuốc nhỏ mắt steroid.
Các loài vi bào tử trùng chính liên quan đến nhiễm trùng mắt ở người được trình bày dưới đây.
Tiếp xúc với nước ở hồ nước ngọt, ao, sông, suối nước nóng và bể bơi là yếu tố nguy cơ quan trọng. Trong một loạt ca bệnh tại Georgia, Hoa Kỳ, tiền sử tiếp xúc với nước như bơi trong hồ, hoạt động ở đầm lầy hoặc sử dụng nước giếng đã được xác nhận ở 10 trong số 15 ca 2). Tiếp xúc với đất hoặc bùn cũng là nguy cơ.
Viêm giác mạc do vi bào tử trùng được nghi ngờ khi viêm giác mạc nuôi cấy âm tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường 3). Phát hiện bào tử là cần thiết để chẩn đoán xác định.
Nhuộm bằng phết giác mạc là cơ sở chẩn đoán. Để ước tính tác nhân gây bệnh, nên kết hợp soi phết và nuôi cấy. Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm trước khi dùng kháng sinh.
Dưới đây là các phương pháp nhuộm chính hữu ích để phát hiện bào tử.
| Phương pháp nhuộm | Hình ảnh nhuộm bào tử | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Ziehl-Neelsen cải biên | Đỏ | Rõ trên nền axit |
| Calcofluor white | Huỳnh quang xanh | Nhắm vào thành kitin |
| Chromotrope 2R | Đỏ tươi | Cũng có thể thấy cấu trúc dạng dải |
Ngoài ra, nhuộm Gram (dương tính), nhuộm Giemsa, nhuộm dính mống mắt trước ngoại vi, và soi trực tiếp KOH cũng được sử dụng 6). Trong mô bệnh học, có thể thấy bào tử màu đỏ với nhuộm Masson’s trichrome 6).
Kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM) hữu ích như một công cụ chẩn đoán không xâm lấn. Đặc điểm là nhiều cấu trúc hình bầu dục phản xạ cao đường kính khoảng 5 µm rải rác trong nhu mô giác mạc 7). Cũng được dùng để phát hiện tác nhân gây bệnh trước phẫu thuật 7) và theo dõi đáp ứng điều trị 3).
Vi bào tử trùng là ký sinh trùng nội bào bắt buộc và không phát triển trên môi trường nuôi cấy thông thường, do đó nuôi cấy thường âm tính 7).
Chẩn đoán phân biệt quan trọng bao gồm viêm giác mạc do herpes, viêm giác mạc do Acanthamoeba, viêm giác mạc do nấm, và viêm giác mạc chấm nông Thygeson 2). Vi bào tử trùng cùng với ký sinh trùng như Acanthamoeba được phân loại là tác nhân gây bệnh giác mạc không do vi khuẩn 8).
Phát hiện bào tử bằng nhuộm đặc biệt (như Ziehl-Neelsen cải biến, calcofluor white) trên mẫu cạo giác mạc hoặc sinh thiết giác mạc là cần thiết để chẩn đoán xác định. Kính hiển vi đồng tiêu có thể phát hiện các cấu trúc giống bào tử một cách không xâm lấn và hữu ích như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán 7). Kính hiển vi điện tử truyền qua là tiêu chuẩn vàng nhưng không thực tế cho chẩn đoán hàng ngày.
Không có hướng dẫn điều trị chuẩn cho viêm giác mạc do vi bào tử trùng, và việc điều trị được thực hiện tùy theo loại bệnh và mức độ nghiêm trọng.
Điều trị thể biểu mô
Nạo biểu mô: Kết hợp chẩn đoán và điều trị. Loại bỏ bào tử trong biểu mô một cách vật lý.
Nhỏ voriconazol 1-2%: Hiệu quả cao được báo cáo khi điều trị đơn trị liệu 2). Trung bình khoảng 40 ngày để đạt được sự thoái lui hoạt động ở tất cả các trường hợp 2).
Nhỏ fluoroquinolon: Đơn trị liệu như moxifloxacin cũng có hiệu quả, với sự thoái lui được báo cáo ở 99% trường hợp.
Theo dõi: Ở người có miễn dịch bình thường, có thể tự thoái lui.
Điều trị thể nhu mô
Nhỏ voriconazol + albendazol uống: Sự thoái lui hoàn toàn của đục nhu mô đã được báo cáo sau 4 tuần sử dụng kết hợp 3).
PHMB + chlorhexidin + fluconazol: Đạt được sự thoái lui với sự kết hợp PHMB 0,04%, chlorhexidin 0,04% và fluconazol 0,3% 4).
Nhỏ fumagilin: Khỏi bệnh không tái phát với liều cao 2 mg/mL và giảm dần trong 2 năm 7).
Ghép giác mạc điều trị: Được thực hiện ở những trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa. Cả PKP và DALK đều đã được báo cáo 6)7).
Viêm giác mạc do vi bào tử trùng thể nhu mô thường kháng trị. Trong một loạt ca lớn, 25/34 ca (73,5%) cần ghép giác mạc 4). Mặt khác, gần đây, các trường hợp khỏi bệnh chỉ bằng điều trị nội khoa bảo tồn đang được tích lũy 3)4). Nếu tổn thương tiến triển chậm và không có biến chứng mắt, việc kiên trì tiếp tục điều trị nội khoa cũng là một lựa chọn 4).
Nạo biểu mô được cho là có thể thúc đẩy sự thẩm thấu thuốc và góp phần chữa lành không chỉ ở thể biểu mô mà còn ở thể nhu mô 4).
Một số trường hợp đã được báo cáo khỏi bệnh chỉ bằng điều trị nội khoa. Có các trường hợp khỏi bệnh với voriconazol nhỏ mắt + albendazol uống 3) hoặc PHMB + chlorhexidin + fluconazol + albendazol uống 4). Tuy nhiên, trong các chuỗi ca lớn, khoảng 74% cần ghép giác mạc, cho thấy các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa không phải là hiếm.
Nhiễm vi bào tử trùng xảy ra qua các bào tử kháng với môi trường. Kích thước bào tử từ 1-4 µm tùy theo loài.
Để xâm nhập tế bào chủ, vi bào tử trùng sử dụng một ống cực (polar tubule) đặc trưng. Sự thay đổi áp suất thẩm thấu trong bào tử làm ống cực đảo ngược và kéo dài, xuyên qua màng tế bào chủ lân cận. Nội dung bào tử (sporoplasm) được tiêm vào tế bào chất của tế bào chủ qua ống cực.
Sau khi xâm nhập tế bào chủ, vi bào tử trùng nhân lên trong tế bào và lấp đầy tế bào chất. Khi bào tử trưởng thành, tế bào chủ bị ly giải, giải phóng các bào tử mới ra xung quanh. Các bào tử được giải phóng lan sang các tế bào lân cận hoặc môi trường bên ngoài, mở rộng nhiễm trùng.
Đường lây nhiễm lên bề mặt mắt chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Tiếp xúc trực tiếp với nước bị ô nhiễm hoặc cấy ghép chấn thương lên bề mặt mắt được cho là nguyên nhân. Vi bào tử trùng có thể duy trì trạng thái tiềm ẩn trong vật chủ và tái hoạt động khi suy giảm miễn dịch. Lây truyền sau ghép qua giác mạc của người hiến cũng đã được báo cáo.
Phòng vệ của vật chủ chống lại nhiễm vi bào tử trùng liên quan đến cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể 5). Sử dụng steroid tại chỗ (bao gồm nhỏ mắt và tiêm nội nhãn) ức chế miễn dịch tại chỗ và có thể thúc đẩy sự phát triển của viêm giác mạc do vi bào tử trùng như một nhiễm trùng cơ hội 5). Cyclosporin cũng đã được chứng minh là điều chỉnh đáp ứng miễn dịch đối với vi bào tử trùng trong thực nghiệm 5).
Ở thể nhu mô, các bào tử có nhiều giữa các lá collagen của nhu mô giác mạc, và các cấu trúc nhỏ hơn một chút được thấy bên trong các tế bào giác mạc (keratocytes) 3). Phản ứng viêm tương đối nhẹ, phản ánh diễn tiến chậm của bệnh.
Bằng chứng về chẩn đoán và điều trị viêm giác mạc do vi bào tử trùng chủ yếu dựa trên báo cáo ca bệnh và tích lũy số lượng nhỏ, không có nghiên cứu tiến cứu lớn. Dưới đây là những phát hiện đáng chú ý trong những năm gần đây.
Huang AS và cộng sự (2021) đã báo cáo 15 trường hợp viêm giác mạc do vi bào tử trùng tích lũy trong 10 năm tại bang Georgia, Hoa Kỳ2). Tất cả các trường hợp đều là người có miễn dịch bình thường, và tiền sử tiếp xúc với nước ngọt được xác nhận ở 10 trường hợp. Điều trị đơn trị bằng thuốc nhỏ mắt voriconazol 1-2% giúp lui bệnh ở tất cả các trường hợp, với thời gian điều trị trung bình là 40,1 ± 17,1 ngày.
Spena và cộng sự (2023) đã báo cáo 3 trường hợp viêm giác mạc nhu mô do vi bào tử trùng sau ghép giác mạc7). Tất cả các trường hợp ban đầu được chẩn đoán là viêm giác mạc do herpes. Kính hiển vi đồng tiêu hữu ích trong việc phát hiện tác nhân gây bệnh trước phẫu thuật, và việc chữa lành không tái phát đạt được nhờ ghép giác mạc điều trị và thuốc nhỏ mắt fumagilin (2 mg/mL, liều cao ban đầu và giảm dần kéo dài).
Raghavan và cộng sự (2022) đã báo cáo sự lui bệnh hoàn toàn của viêm giác mạc nhu mô do vi bào tử trùng đã được điều trị bằng steroid trong 9 tháng, sử dụng phối hợp PHMB 0,04% + chlorhexidine 0,04% + fluconazol 0,3% và albendazol đường uống4). Họ gợi ý rằng việc tăng cường thấm thuốc qua nạo biểu mô có thể góp phần vào việc chữa lành.
Trong tương lai, các thách thức bao gồm tiêu chuẩn hóa nồng độ tối ưu và thời gian điều trị đơn trị voriconazol, thiết lập quy trình chẩn đoán không xâm lấn bằng kính hiển vi đồng tiêu, và làm sáng tỏ mối liên quan dịch tễ học giữa các yếu tố môi trường bao gồm tiếp xúc với nước và sự xuất hiện bệnh. Do vi bào tử trùng được phân loại lại là nấm, việc đánh giá có hệ thống hiệu quả kháng nấm cũng được yêu cầu.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
