La cheratopatia da abuso di anestetici topici (topical anesthetic abuse keratopathy) è un danno corneale derivante dall’uso ripetuto di anestetici topici come tetracaina, proparacaina, ossibuprocaina e lidocaina1. È una delle forme più distruttive di autolesionismo oculare, che può portare a perforazione corneale e perdita della vista2,6.
Nel 1884 Carl Koller sviluppò l’anestesia topica oculare utilizzando una soluzione acquosa di cocaina. Ispirato dall’articolo di Sigmund Freud «Ueber Coca», la testò prima sulla cornea di animali, poi su se stesso e un amico.
I pazienti con comportamento di dipendenza, gli operatori sanitari con facile accesso ai farmaci e le comorbidità psichiatriche sono fattori di rischio3. È stato riportato anche l’abuso di anestetici topici prescritti per il controllo del dolore dopo chirurgia refrattiva6. Nelle regioni in cui questi farmaci sono disponibili da banco, i casi di abuso sono più frequenti tra i lavoratori esposti professionalmente, come saldatori o operai dopo trauma da corpo estraneo metallico, aumentando ulteriormente il rischio1,2.
QPerché si verifica l'abuso di colliri anestetici dopo chirurgia refrattiva?
A
Dopo chirurgia refrattiva (come LASIK), i nervi corneali vengono recisi, causando dolore temporaneo. Per la gestione del dolore post-operatorio possono essere prescritti colliri anestetici, e il loro rapido effetto analgesico può portare a dipendenza. La frequenza d’uso aumenta per alleviare il dolore, e il danno epiteliale corneale provoca ulteriore dolore, creando un circolo vizioso. La prescrizione imprudente da parte di medici di base o di emergenza può essere un fattore iatrogeno.
Dolore: Dolore intenso sproporzionato rispetto ai segni clinici. Il dolore dovuto al danno epiteliale corneale favorisce un circolo vizioso di ulteriore uso di anestetici.
Riduzione della vista: Si verifica con la progressione dell’opacità corneale o dei difetti epiteliali.
Sensazione di corpo estraneo e iperemia: Può essere accompagnata da iperemia congiuntivale.
Segni clinici (osservati dal medico durante l’esame)
Difetto epiteliale: Il primo segno clinico è un difetto epiteliale stromale senza infiammazione. Se l’abuso persiste, può evolvere in un difetto epiteliale corneale persistente1,3.
Infiltrazione stromale anulare: Si osserva un caratteristico infiltrato anulare nello stroma corneale3,5. In una serie di 26 occhi di Yagci et al., un difetto epiteliale ovale era presente nel 100%, infiltrazione stromale nel 46,2%, infiltrato anulare nel 57,7% e ipopion nel 42,3%1.
Edema stromale: Accompagnato da edema dello stroma corneale4.
Pieghe della membrana di Descemet: Si osservano pieghe della membrana di Descemet, che suggeriscono un danno endoteliale.
Ipopion: Può essere accompagnato da ipopion a causa della progressione dell’infiammazione intraoculare1.
Gli anestetici topici sono classificati in tipo ammidico o estereo. Entrambi bloccano i canali del sodio nei neuroni, impedendo la generazione di potenziali d’azione e interrompendo così la conduzione nervosa6.
Il meccanismo di tossicità sulla superficie corneale comporta il danneggiamento della vinculina e dei filamenti di actina attraverso una via mediata dalla calmodulina, inibendo la migrazione e la capacità di divisione delle cellule epiteliali corneali6.
Al microscopio elettronico si osservano perdita dei microvilli, deposito di anestetico sulla membrana cellulare e aumento della desquamazione. Il numero dei desmosomi diminuisce e la tendenza alla rottura cellulare aumenta. Sono stati riportati cambiamenti morfologici simili anche nello stroma e nell’endotelio corneale.
Anamnesi : Interrogare attentamente sull’uso di anestetici topici. Poiché i pazienti spesso nascondono l’uso, è importante avere un alto sospetto.
Esame con lampada a fessura : Verificare la presenza di difetti epiteliali, infiltrati stromali anulari, edema stromale, pieghe della membrana di Descemet e ipopion.
Raschiamento e coltura corneale : A causa della presenza di infiltrati e infiammazione intraoculare, eseguire raschiamento e coltura corneale per escludere una cheratite infettiva.
Punti chiave della diagnosi differenziale
Somiglianza con la cheratite amebica : Entrambe le malattie presentano dolore intenso sproporzionato rispetto ai reperti, infiltrati anulari e mancata risposta agli antibiotici. La cheratopatia da abuso di anestetici topici viene spesso diagnosticata erroneamente come cheratite amebica3,5. La diagnosi differenziale degli infiltrati anulari è ampia e include cause infettive (batteriche, fungine, virali), meccanismi immunologici, tossicità farmacologica e uso di lenti a contatto5.
Esclusione della cheratite infettiva: differenziare la cheratite batterica, fungina ed erpetica. La coltura negativa e la mancata risposta agli antibiotici sono indizi diagnostici.
QCome differenziare la cheratopatia da abuso di anestetici topici dalla cheratite da Acanthamoeba?
A
Entrambe le malattie sono difficili da differenziare a causa della somiglianza clinica. Entrambe presentano dolore intenso sproporzionato rispetto ai segni, infiltrato anulare e mancata risposta agli antibiotici. Per la differenziazione, l’anamnesi dettagliata dell’uso di anestetici topici è la più importante. Se il raschiamento corneale e la coltura non rilevano Acanthamoeba, si sospetta fortemente l’abuso di anestetici. Anche essere un operatore sanitario, una storia di chirurgia refrattiva e la presenza di malattie psichiatriche sono fattori di rischio. Il miglioramento dopo la sospensione degli anestetici topici costituisce un trattamento diagnostico.
La sospensione immediata degli anestetici topici è la cosa più importante1,3. Anche gli altri colliri devono essere sospesi il più possibile per eliminare la tossicità sulla superficie oculare.
Per il dolore dopo la sospensione degli anestetici topici, si utilizzano analgesici orali. In caso di dolore severo, considerare l’anestesia locale tramite iniezione peribulbare, retrobulbare o sottotenoniana.
Per garantire l’interruzione dell’uso del farmaco, considerare il ricovero ospedaliero1. In presenza di comportamenti di dipendenza o disturbi psichiatrici di base, organizzare una consulenza psichiatrica. Katsimpris et al. hanno riportato che tutti e 5 i casi di abuso presentavano un disturbo psichiatrico o abuso di sostanze in comorbilità, rendendo indispensabile una valutazione psichiatrica3. Nello studio di Yalcin Tok et al. su 10 casi, tutti presentavano depressione o disturbo di personalità4.
Esclusione di infezioni e gestione della superficie oculare
Escludere una cheratite infettiva concomitante. In caso di difetto epiteliale, proteggere l’epitelio con lacrime artificiali o unguento oftalmico. I corticosteroidi topici sono generalmente evitati poiché possono favorire l’assottigliamento corneale.
Per difetti epiteliali persistenti o ulcere anulari, il trapianto di membrana amniotica (AMT) è stato riportato come utile per il sollievo precoce del dolore e la guarigione epiteliale. Yalcin Tok et al. hanno riportato un miglioramento significativo del punteggio del dolore e un miglioramento dell’acuità visiva corretta media da 0,069 a 0,33 dopo AMT su 15 occhi4. D’altra parte, molti casi presentano opacità corneale residua e riduzione della vista; nello studio di Sharifi et al. su 31 occhi, il 51,6% ha mostrato riduzione della vista, il 45,2% opacità corneale e un occhio ha sviluppato perforazione corneale e ftisi bulbare2. In caso di danno corneale grave e irreversibile, è indicato il trapianto di cornea, ma la prognosi visiva può essere sfavorevole.
Gli anestetici topici danneggiano la vinculina e i filamenti di actina attraverso un meccanismo mediato dalla calmodulina. Ciò inibisce la capacità di migrazione e divisione delle cellule epiteliali corneali, interrompendo il meccanismo di riparazione epiteliale6. Il normale turnover dell’epitelio corneale non può essere mantenuto, portando a un difetto epiteliale persistente.
Il numero di desmosomi diminuisce e l’adesione tra le cellule si indebolisce. La scomparsa dei microvilli interferisce con l’interazione con il film lacrimale, portando alla rottura dell’omeostasi della superficie oculare.
Anche nello stroma corneale si verificano cambiamenti morfologici, che causano edema stromale e infiltrati anulari. Il danno endoteliale si osserva clinicamente come pieghe della membrana di Descemet.
Il danno corneale da tossicità farmacologica inizia con una cheratopatia puntata superficiale e progredisce gradualmente verso una cheratopatia a vortice (cheratopatia a uragano), linee di fessura epiteliali e difetto epiteliale persistente. In caso di insufficienza limbare, l’esaurimento delle cellule staminali epiteliali corneali porta a una prognosi infausta.
QPerché non si devono somministrare anestetici topici ai pazienti?
A
Gli anestetici topici inibiscono direttamente la migrazione e la divisione delle cellule epiteliali corneali, quindi l’uso ripetuto altera il meccanismo di riparazione epiteliale. A causa del rapido effetto analgesico, si sviluppa facilmente dipendenza, portando a un circolo vizioso di dolore → uso → danno epiteliale → ulteriore dolore. Nei casi gravi si verificano infiltrati anulari, edema stromale e ipopion, e può essere necessario un trapianto di cornea. Poiché aggravano il danno epiteliale, per il controllo del dolore si devono utilizzare analgesici orali.
Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H. Topical anesthetic abuse keratopathy: a commonly overlooked health care problem. Cornea. 2011;30(5):571-575. PMID: 21598429.
Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
Yalcin Tok O, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-944. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
Przybek-Skrzypecka J, Skrzypecki J, Suh L, Szaflik JP. Corneal ring infiltrate—far more than Acanthamoeba keratitis: review of pathophysiology, morphology, differential diagnosis and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:55. PMID: 38112842; PMCID: PMC10730498.
McGee HT, Fraunfelder FW. Toxicities of topical ophthalmic anesthetics. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(6):637-640. PMID: 17967152.
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