La cheratopatia a uragano (hurricane keratopathy) è una condizione caratterizzata dalla comparsa di un pattern a vortice sull’epitelio corneale. È stata descritta per la prima volta dopo cheratoplastica perforante (PKP). È caratterizzata da alterazioni epiteliali a vortice evidenziate dalla colorazione con fluoresceina, che riflettono un aumento del turnover dell’epitelio corneale.
Il termine «cheratopatia a vortice» (vortex keratopathy) è anche sinonimo di cornea verticillata. Per evitare confusione, alcuni distinguono la cheratopatia a uragano (fluoresceina-positiva) dalla cornea verticillata (fluoresceina-negativa). Quando il pattern è più irregolare (casuale) ma con la stessa eziologia, si parla di cheratopatia da bufera di neve (blizzard keratopathy).
Anche i danni epiteliali corneali indotti da farmaci possono produrre un pattern a vortice simile, ed è importante riconoscerli allo stadio di cheratopatia a vortice per sospendere il farmaco causale. Se non trattata, può progredire attraverso una linea di fessura epiteliale fino a un difetto epiteliale persistente.
Nei casi tipici, i sintomi sono lievi. I pazienti lamentano una lieve sensazione di corpo estraneo e irritazione oculare. Può essere presente un aumento della lacrimazione. Possono verificarsi anche fotofobia e lieve offuscamento visivo.
D’altra parte, nei casi gravi correlati a farmaci, i sintomi possono essere pronunciati. In un caso riportato associato ad apremilast (inibitore della PDE4), dopo 5 mesi di assunzione orale, sono comparsi dolore bilaterale severo, fotofobia e iperemia, e l’acuità visiva corretta è diminuita a 20/70 nell’occhio destro e 20/60 nel sinistro1).
La caratteristica principale è un pattern a vortice sulla cornea. Si presenta come linee bianche o grigio-marroni e nella maggior parte dei casi mostra una direzione oraria. La colorazione con fluoresceina lo evidenzia chiaramente come un accumulo di erosioni epiteliali puntiformi.
Le alterazioni sono limitate allo strato epiteliale, senza infiltrazione o opacità stromale1). L’infiammazione della camera anteriore (cellule e flare) è generalmente assente1).
La cornea ha un potenziale positivo rispetto al polo posteriore dell’occhio e il bulbo oculare funge da dipolo. Si ritiene che il campo elettromagnetico generato da questa corrente si distribuisca concentricamente e in senso orario sulla cornea, influenzando la direzione di migrazione delle cellule epiteliali.
Cheratoplastica perforante (PKP)
Prima causa riportata: si verifica dopo cheratoplastica perforante.
Ruolo degli steroidi post-operatori: i colliri steroidei usati dopo l’intervento influenzano la guarigione epiteliale.
Prevalenza: osservata nel 15-30% dei casi dopo cheratoplastica perforante.
Lenti a contatto rigide
Stimolazione meccanica: il contatto dell’apice della lente provoca microabrasioni.
Aumento del turnover epiteliale: compare come risposta riparativa alla stimolazione meccanica.
Durata più lunga: dopo le lenti a contatto la durata media è di 42,8 settimane, tendenzialmente più lunga rispetto alla cheratoplastica perforante (29,9 settimane).
Colliri steroidei cronici
Si verifica anche da solo: può manifestarsi con l’uso prolungato di steroidi anche senza storia di interventi chirurgici.
Miglioramento con la sospensione: il pattern scompare con la sospensione dei colliri steroidei.
Un tipo di tossicità farmacologica: è coinvolta l’inibizione della divisione delle cellule basali epiteliali.
Altre cause includono segnalazioni dopo intervento di cataratta (uso di steroidi + secchezza postoperatoria). Tra le cause farmacologiche, è stata riportata una cheratopatia a uragano con apremilast (inibitore della PDE4 per la psoriasi)1). Il farmaco antitumorale orale TS-1 (associazione di tegafur) può causare cheratopatia a uragano su tutta la cornea, con tendenza a danneggiare le cellule staminali limbari.
I fattori di rischio dopo cheratoplastica perforante includono malattie palpebrali preoperatorie, ridotta sensibilità corneale, prolungamento del tempo di conservazione del tessuto donatore e uso di preparati a base di acido ialuronico (Healon).
In molti casi, la cheratopatia migliora o scompare entro 3 settimane – 6 mesi dalla sospensione dei colliri steroidei. Il pattern a spirale inizia a scomparire dalla periferia e regredisce verso il centro.
La diagnosi si basa sull’esame con lampada a fessura con colorazione con fluoresceina. La presenza di un pattern di colorazione punteggiata a spirale sull’epitelio corneale suggerisce una cheratopatia a uragano.
Il tempo di comparsa dopo cheratoplastica perforante varia da 1 settimana a 18 mesi dopo l’intervento. Il periodo più comune è 6–12 mesi dopo l’intervento. La prevalenza varia dal 15 al 30% secondo i diversi studi.
| Diagnosi differenziale | Caratteristiche |
|---|---|
| Cornea verticillata | Colorazione con fluoresceina negativa. Causata da depositi di farmaci o malattia di Fabry |
| Insufficienza limbica lieve (LSCD) | Può presentare assottigliamento epiteliale a spirale2). Accompagnato da invasione vascolare o invasione dell’epitelio congiuntivale |
| Cheratopatia puntata superficiale (SPK) | Assenza di pattern a vortice. Colorazione puntata diffusa |
Nei casi lievi di LSCD, la colorazione con fluoresceina può mostrare un pattern a vortice o un’epiteliopatia a spirale 2), da differenziare in base alla presenza di neovascolarizzazione superficiale o panno corneale.
Il principio del trattamento della cheratopatia da uragano è la rimozione della causa. Se lo stimolo che ha causato l’aumento del turnover epiteliale viene rimosso, essa scompare spontaneamente. Il pattern a vortice inizia a scomparire dalla periferia e regredisce verso il centro.
Nei casi correlati agli steroidi, sospendere i colliri steroidei. Si osserva un miglioramento entro 3 settimane-6 mesi dalla sospensione. Nei casi correlati alle lenti a contatto, interrompere l’uso delle lenti.
Nei casi correlati a farmaci, è necessaria la sospensione del farmaco causale. In un caso correlato ad apremilast, la sospensione del farmaco più prednisolone collirio una volta al giorno e lacrime artificiali senza conservanti ha portato a un recupero completo in 10 settimane 1). La ri-somministrazione a basso dosaggio ha causato una recidiva (positive rechallenge), suggerendo fortemente una relazione causale 1).
Le lacrime artificiali senza conservanti sono utili per alleviare la sensazione di corpo estraneo e l’irritazione oculare e contribuiscono anche alla guarigione epiteliale.
Nei casi tipici dopo trapianto di cornea a tutto spessore o correlati a lenti a contatto, l’impatto sulla vista è lieve e si recupera dopo la rimozione della causa. Tuttavia, nei casi gravi correlati a farmaci, è stata riportata una riduzione dell’acuità visiva corretta a circa 20/70, quindi è importante un intervento precoce.
Le cellule staminali situate nel limbus corneale sono responsabili della rigenerazione e del mantenimento dell’epitelio. Nel normale turnover epiteliale, le cellule epiteliali migrano dal limbus verso il centro della cornea in modo centripeto.
Inizialmente si pensava che le suture corneali dopo trapianto di cornea a tutto spessore impedissero la migrazione cellulare e formassero un pattern a vortice. Tuttavia, Dua ha osservato lo stesso pattern su cornee senza storia chirurgica e ha proposto che durante i periodi di rigenerazione epiteliale accelerata, l’adesione intercellulare diminuisca, aumentando la permeabilità alla fluoresceina.
L’orientamento del motivo a spirale è spiegato dall’ipotesi del campo elettromagnetico. L’occhio funziona come un dipolo, con la cornea che ha un potenziale positivo rispetto al polo posteriore. Il campo elettromagnetico generato da questa corrente forma un motivo concentrico in senso orario sulla cornea. È stato dimostrato che le cellule epiteliali corneali coltivate cambiano direzione di migrazione in risposta a un campo magnetico, suggerendo che il campo elettromagnetico potrebbe favorire la formazione del motivo a spirale.
Nella cheratopatia da uragano associata a farmaci, è coinvolta l’inibizione della divisione delle cellule basali epiteliali. La condizione in cui la proliferazione delle cellule basali non riesce a tenere il passo con il tasso di desquamazione delle cellule superficiali è interpretata come l’essenza della cheratopatia a spirale. Per l’apremilast, è stato suggerito che l’aumento di cAMP dovuto all’inibizione della PDE4 potrebbe influenzare l’adesione e la migrazione delle cellule epiteliali1). In modelli murini, è stato suggerito che la genotossicità dell’apremilast (anomalie cromosomiche, formazione di micronuclei) potrebbe agire sulle cellule progenitrici limbali1).
La cornea verticillata è dovuta a depositi nell’epitelio corneale causati da farmaci (amiodarone, ecc.) o dalla malattia di Fabry, e la colorazione con fluoresceina è negativa. La cheratopatia da uragano è un accumulo di erosioni puntiformi epiteliali positive alla fluoresceina, la cui essenza è un aumento del turnover epiteliale.
Nel 2023, Wolfel et al. hanno pubblicato il primo caso clinico di cheratopatia da uragano indotta da apremilast (inibitore della PDE4)1).
Una donna di 49 anni ha sviluppato un’erosione puntiforme grave bilaterale dell’epitelio corneale 5 mesi dopo l’inizio di apremilast orale per la psoriasi. La sospensione del farmaco e l’applicazione di collirio a base di prednisolone hanno portato a una guarigione completa in 10 settimane, e la ri-somministrazione a basso dosaggio ha confermato la recidiva (rechallenge positivo).1)
Questo rapporto richiama l’attenzione sull’intera classe degli inibitori della PDE41). Il meccanismo d’effetto dello stesso farmaco sull’epitelio corneale non è ancora chiarito, ma in modelli di ratto è stato riportato che un gel a nanoemulsione di apremilast promuoveva la guarigione delle ferite1), suggerendo un coinvolgimento nella proliferazione e nel rimodellamento dell’epitelio corneale.
In futuro, è necessario accumulare segnalazioni di cheratopatia da uragano dovuta a nuovi farmaci e chiarire gli effetti farmacologici sulla migrazione e l’adesione delle cellule epiteliali.
