کراتوپاتی طوفان (hurricane keratopathy) وضعیتی است که در آن الگوی مارپیچی در اپیتلیوم قرنیه ظاهر میشود. اولین بار پس از پیوند کامل قرنیه (PKP) گزارش شد. مشخصه آن تغییرات مارپیچی اپیتلیوم است که با رنگآمیزی فلورسین برجسته میشود و نشاندهنده افزایش گردش اپیتلیوم قرنیه است.
اصطلاح «کراتوپاتی حلزونی» (vortex keratopathy) همچنین نام دیگر قرنیه حلزونی (cornea verticillata) است. برای جلوگیری از سردرگمی، برخی موارد مثبت در رنگآمیزی فلورسین را کراتوپاتی طوفان و موارد منفی را قرنیه حلزونی مینامند. اگر الگو نامنظمتر (تصادفی) باشد اما علت یکسان داشته باشد، کراتوپاتی طوفان برفی (blizzard keratopathy) نامیده میشود.
اختلالات اپیتلیوم قرنیه ناشی از دارو نیز میتواند الگوی مارپیچی مشابهی ایجاد کند و تشخیص در مرحله کراتوپاتی مارپیچی برای قطع داروی مسبب مهم است. در صورت عدم درمان، ممکن است از طریق خطوط شکاف اپیتلیال به نقص پایدار اپیتلیوم پیشرفت کند.
در موارد معمول، علائم خفیف هستند. بیماران از احساس جسم خارجی خفیف و تحریک چشم شکایت دارند. ممکن است افزایش اشکریزی مشاهده شود. گاهی با فتوفوبی و تاری دید خفیف همراه است.
از سوی دیگر، در موارد شدید مرتبط با دارو، علائم میتوانند قابل توجه باشند. در یک گزارش مرتبط با آپرمیلاست (مهارکننده PDE4)، پس از 5 ماه مصرف خوراکی، درد شدید دوطرفه، فتوفوبی و قرمزی ظاهر شد و حدت بینایی اصلاحشده به 20/70 در چشم راست و 20/60 در چشم چپ کاهش یافت1).
مهمترین ویژگی، الگوی مارپیچی روی قرنیه است. به صورت خطوط سفید یا خاکستری-قهوهای دیده میشود و در اکثر موارد جهت ساعتگرد دارد. با رنگآمیزی فلورسین به صورت تجمع فرسایشهای نقطهای اپیتلیوم به وضوح نمایان میشود.
محدود به لایه اپیتلیوم است و با نفوذ یا سایه نفوذ در استروما همراه نیست1). التهاب داخل اتاق قدامی (سلول و فلر) نیز معمولاً دیده نمیشود1).
قرنیه نسبت به قطب خلفی چشم دارای پتانسیل مثبت است و چشم به عنوان یک دوقطبی عمل میکند. تصور میشود میدان الکترومغناطیسی حاصل از این جریان به صورت دایرههای متحدالمرکز و در جهت عقربههای ساعت روی قرنیه توزیع شده و بر جهت حرکت سلولهای اپیتلیال تأثیر میگذارد.
پیوند کامل قرنیه (PKP)
اولین علت گزارش شده: بروز همراه با پیوند کامل قرنیه.
نقش استروئیدهای پس از عمل: قطرههای استروئیدی که پس از عمل استفاده میشوند بر بهبود اپیتلیوم تأثیر میگذارند.
شیوع: در 15 تا 30 درصد موارد پس از پیوند کامل قرنیه مشاهده میشود.
لنزهای تماسی سخت
تحریک مکانیکی: تماس رأس لنز باعث خراشهای میکروسکوپی میشود.
افزایش گردش اپیتلیوم: به عنوان واکنش ترمیمی به تحریک مکانیکی ظاهر میشود.
مدت زمان طولانیتر: پس از لنز تماسی به طور متوسط 42.8 هفته طول میکشد که نسبت به پس از پیوند کامل قرنیه (29.9 هفته) طولانیتر است.
قطرههای استروئیدی مزمن
بروز به تنهایی: حتی بدون سابقه جراحی، با استفاده طولانی مدت از استروئیدها بروز میکند.
بهبود با قطع: با قطع قطرههای استروئیدی، الگو ناپدید میشود.
نوعی سمیت دارویی: مهار تقسیم سلولهای پایه اپیتلیوم در آن نقش دارد.
سایر علل شامل گزارشهایی پس از جراحی آب مروارید (استفاده از استروئید + خشکی پس از جراحی) است. از نظر دارویی، کراتوپاتی طوفانی ناشی از آپرمیلاست (مهارکننده PDE4 برای درمان پسوریازیس) گزارش شده است 1). داروی خوراکی ضد سرطان TS-1 (ترکیب تگافور) میتواند باعث کراتوپاتی طوفانی در تمام سطح قرنیه شود و با آسیب سلولهای بنیادی لیمبوس همراه است.
عوامل خطر پس از پیوند تمام ضخامت قرنیه شامل بیماری پلک قبل از جراحی، کاهش حس قرنیه، افزایش زمان نگهداری بافت دهنده و استفاده از هیالورونیک اسید (Healon) است.
در بسیاری از موارد، پس از قطع قطره استروئیدی، طی ۳ هفته تا ۶ ماه بهبود یا ناپدید میشود. الگوی مارپیچی ابتدا از نواحی محیطی شروع به محو شدن کرده و به سمت مرکز پیش میرود.
تشخیص اساساً با معاینه با لامپ شکاف و رنگآمیزی فلورسئین انجام میشود. وجود الگوی رنگآمیزی نقطهای مارپیچی در اپیتلیوم قرنیه، کراتوپاتی طوفانی را مطرح میکند.
زمان بروز پس از پیوند تمام ضخامت قرنیه از ۱ هفته تا ۱۸ ماه متغیر است. شایعترین زمان ۶ تا ۱۲ ماه پس از جراحی است. شیوع بر اساس گزارشها بین ۱۵ تا ۳۰ درصد متفاوت است.
| تشخیصهای افتراقی | ویژگیها |
|---|---|
| قرنیه حلزونی (cornea verticillata) | رنگآمیزی فلورسئین منفی. ناشی از رسوب دارو یا بیماری فابری |
| نارسایی خفیف سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCD) | میتواند باعث نازک شدن اپیتلیوم به صورت مارپیچی شود 2). همراه با تهاجم عروق یا اپیتلیوم ملتحمه |
| کراتوپاتی نقطهای سطحی (SPK) | فاقد الگوی مارپیچی. رنگآمیزی نقطهای منتشر |
در موارد خفیف LSCD، رنگآمیزی با فلورسین ممکن است الگوی گردابی یا اپیتلیوپاتی شبیه گرداب را نشان دهد2) و با وجود نئوواسکولاریزاسیون سطحی یا پانوس قرنیه افتراق داده میشود.
اصل حذف عامل ایجادکننده اساس درمان کراتوپاتی گردابی است. با برداشتن محرکی که باعث افزایش گردش اپیتلیال شده، بیماری خودبهخود برطرف میشود. الگوی گردابی از محیط شروع به ناپدید شدن کرده و به سمت مرکز پسرفت میکند.
در موارد مرتبط با استروئید، قطره استروئیدی قطع میشود. بهبودی طی ۳ هفته تا ۶ ماه پس از قطع مشاهده میشود. در موارد مرتبط با لنز تماسی، استفاده از لنز قطع میشود.
در موارد مرتبط با دارو، قطع داروی مسبب ضروری است. در یک مورد مرتبط با آپرمیلاست، علاوه بر قطع دارو، استفاده از قطره پردنیزولون یک بار در روز و اشک مصنوعی بدون نگهدارنده منجر به بهبودی کامل در ۱۰ هفته شد1). تجویز مجدد با دوز پایین باعث عود شد (positive rechallenge) که رابطه علّی را به شدت تأیید میکند1).
اشک مصنوعی بدون نگهدارنده برای تسکین احساس جسم خارجی و تحریک چشم مفید است و به بهبود اپیتلیوم کمک میکند.
در موارد معمول پس از پیوند کامل قرنیه یا مرتبط با لنز تماسی، تأثیر بر بینایی خفیف است و با حذف عامل ایجادکننده بهبود مییابد. با این حال، در موارد شدید ناشی از دارو، کاهش حدت بینایی تا ۲۰/۷۰ گزارش شده است که اهمیت مداخله زودهنگام را نشان میدهد.
سلولهای بنیادی واقع در لیمبوس قرنیه مسئول بازسازی و نگهداری اپیتلیوم هستند. در گردش طبیعی اپیتلیال، سلولهای اپیتلیال از لیمبوس به سمت مرکز قرنیه مهاجرت میکنند.
در ابتدا تصور میشد که بخیههای قرنیه پس از پیوند کامل، مانع حرکت سلولها شده و الگوی گردابی ایجاد میکنند. با این حال، Dua این الگو را در قرنیههای بدون سابقه جراحی نیز مشاهده کرد و نظریهای ارائه داد که در دورههای تسریع بازسازی اپیتلیال، چسبندگی بین سلولی کاهش یافته و نفوذپذیری به فلورسین افزایش مییابد.
برای جهتگیری الگوی مارپیچی، فرضیه میدان الکترومغناطیسی وجود دارد. چشم به عنوان یک دوقطبی عمل میکند و قرنیه نسبت به قطب خلفی دارای پتانسیل مثبت است. میدان الکترومغناطیسی حاصل از این جریان، الگوی مارپیچی هممرکز در جهت عقربههای ساعت روی قرنیه تشکیل میدهد. نشان داده شده است که سلولهای اپیتلیال قرنیه کشتشده در پاسخ به میدان مغناطیسی جهت حرکت خود را تغییر میدهند و احتمال دارد میدان الکترومغناطیسی به شکلگیری الگوی مارپیچی کمک کند.
در کراتوپاتی طوفانی مرتبط با دارو، مهار تقسیم سلولهای پایه اپیتلیال نقش دارد. وضعیتی که در آن تکثیر سلولهای پایه نمیتواند با سرعت ریزش سلولهای سطحی هماهنگ شود، به عنوان ماهیت کراتوپاتی مارپیچی تفسیر میشود. در مورد آپرمیلاست، اشاره شده است که افزایش cAMP ناشی از مهار PDE4 ممکن است بر چسبندگی و حرکت سلولهای اپیتلیال تأثیر بگذارد 1). در مدل موشی، نشان داده شده است که سمیت ژنتیکی آپرمیلاست (ناهنجاری کروموزومی/تشکیل ریزهسته) میتواند بر سلولهای پیشساز لیمبوس اثر بگذارد 1).
قرنیه مارپیچی ناشی از رسوبات داخل اپیتلیال قرنیه به دلیل داروها (مانند آمیودارون) یا بیماری فابری است و رنگآمیزی فلورسئین منفی است. کراتوپاتی طوفانی مجموعهای از فرسایشهای نقطهای اپیتلیال است که با فلورسئین مثبت میشود و ماهیت آن افزایش گردش اپیتلیال است.
در سال 2023، ولفل و همکاران اولین گزارش موردی کراتوپاتی طوفانی ناشی از آپرمیلاست (مهارکننده PDE4) را منتشر کردند 1).
زن 49 ساله پنج ماه پس از شروع مصرف خوراکی آپرمیلاست برای پسوریازیس، دچار فرسایش شدید نقطهای دوطرفه اپیتلیال قرنیه شد. با قطع دارو و استفاده از قطره پردنیزولون، پس از 10 هفته بهبودی کامل حاصل شد و با تجویز مجدد دوز پایین، عود تأیید شد (positive rechallenge). 1)
این گزارش نسبت به کل کلاس مهارکنندههای PDE4 هشدار میدهد 1). اگرچه مکانیسم تأثیر این دارو بر اپیتلیوم قرنیه ناشناخته است، اما در مدل موشی، نانوامولژل آپرمیلاست بهبود زخم را تسریع کرده است 1) که نشاندهنده نقش آن در تکثیر و بازسازی اپیتلیوم قرنیه است.
در آینده، تجمع گزارشهای کراتوپاتی طوفانی ناشی از داروهای جدید و روشن شدن اثرات فارماکولوژیک بر حرکت و چسبندگی سلولهای اپیتلیال ضروری است.
