Ураганная кератопатия (hurricane keratopathy) — это состояние, при котором на эпителии роговицы появляется завихренный рисунок. Впервые описана после сквозной кератопластики (ПКП). Характеризуется завихренными эпителиальными изменениями, подчеркиваемыми окрашиванием флуоресцеином, что отражает усиление обновления эпителия роговицы.
Термин «вортекс-кератопатия» (vortex keratopathy) также является синонимом cornea verticillata. Во избежание путаницы некоторые различают флуоресцеин-положительную ураганную кератопатию и флуоресцеин-отрицательную cornea verticillata. Когда паттерн более нерегулярный (случайный), но с той же этиологией, используется термин близзард-кератопатия (blizzard keratopathy).
Лекарственно-индуцированные повреждения эпителия роговицы также могут вызывать подобный завихренный рисунок, и важно распознать его на стадии вортекс-кератопатии и отменить вызывающее лекарство. При отсутствии лечения может прогрессировать через эпителиальную трещину до персистирующего дефекта эпителия.
В типичных случаях симптомы слабо выражены. Пациенты жалуются на легкое ощущение инородного тела и раздражение глаз. Может наблюдаться усиленное слезотечение. Возможны светобоязнь и легкая затуманенность зрения.
С другой стороны, в тяжелых случаях, связанных с лекарствами, симптомы могут быть выраженными. В сообщении о случае, связанном с апремиластом (ингибитор ФДЭ4), после 5 месяцев перорального приема появились двусторонняя сильная боль, светобоязнь и покраснение, а корригированная острота зрения снизилась до 20/70 на правом глазу и 20/60 на левом1).
Главная особенность — завихренный рисунок на роговице. Он выглядит как белые или серо-коричневые линии и в большинстве случаев имеет направление по часовой стрелке. Окрашивание флуоресцеином четко выявляет его как скопление точечных эрозий эпителия.
Изменения ограничены эпителиальным слоем, без стромальной инфильтрации или помутнения1). Воспаление передней камеры (клетки и флер) обычно отсутствует1).
Роговица имеет положительный потенциал относительно заднего полюса глаза, и глазное яблоко функционирует как диполь. Считается, что электромагнитное поле, создаваемое этим током, распределяется концентрически и по часовой стрелке на роговице, влияя на направление миграции эпителиальных клеток.
Сквозная кератопластика (ПКП)
Первая описанная причина: возникает после сквозной кератопластики.
Роль послеоперационных стероидов: стероидные глазные капли, используемые после операции, влияют на заживление эпителия.
Распространенность: наблюдается у 15–30% после сквозной кератопластики.
Жесткие контактные линзы
Механическое раздражение: контакт вершины линзы вызывает микроссадины.
Усиление обновления эпителия: появляется как репаративная реакция на механическое раздражение.
Более длительная продолжительность: после контактных линз средняя продолжительность составляет 42,8 недели, что имеет тенденцию быть дольше, чем после сквозной кератопластики (29,9 недель).
Хроническое применение стероидных глазных капель
Возникает и самостоятельно: может возникнуть при длительном применении стероидов даже без хирургического анамнеза.
Улучшение при отмене: узор исчезает после отмены стероидных глазных капель.
Один из типов лекарственной токсичности: вовлечено ингибирование деления базальных клеток эпителия.
Другие причины включают сообщения после операции по удалению катаракты (использование стероидов + послеоперационная сухость). Среди лекарственных причин сообщалось о ураганной кератопатии, вызванной апремиластом (ингибитор ФДЭ4 для лечения псориаза)1). Пероральный противораковый препарат TS-1 (комбинация тегафура) может вызывать ураганную кератопатию всей роговицы, которая часто сопровождается повреждением лимбальных стволовых клеток.
Факторы риска после сквозной кератопластики включают предоперационные заболевания век, снижение чувствительности роговицы, увеличение времени консервации донорской ткани и использование препаратов гиалуроновой кислоты (Healon).
Во многих случаях кератопатия улучшается или исчезает в течение 3 недель – 6 месяцев после прекращения использования стероидных глазных капель. Спиралевидный рисунок начинает исчезать с периферии и отступает к центру.
Диагноз основывается на исследовании с помощью щелевой лампы с флуоресцеиновым окрашиванием. Наличие спиралевидного точечного рисунка окрашивания эпителия роговицы указывает на ураганную кератопатию.
Время появления после сквозной кератопластики варьирует от 1 недели до 18 месяцев после операции. Наиболее часто оно возникает через 6–12 месяцев после операции. Распространенность варьирует от 15 до 30% по разным данным.
| Дифференциальный диагноз | Особенности |
|---|---|
| Cornea verticillata | Флуоресцеиновое окрашивание отрицательное. Вызывается отложениями лекарств или болезнью Фабри |
| Легкая недостаточность лимбальных стволовых клеток (LSCD) | Может проявляться спиралевидным истончением эпителия2). Сопровождается врастанием сосудов или врастанием конъюнктивального эпителия |
| Точечная поверхностная кератопатия (SPK) | Отсутствие завихренного рисунка. Диффузное точечное окрашивание |
При легких случаях LSCD окрашивание флуоресцеином может выявить вихревой рисунок или эпителиопатию по типу завихрения 2), которые дифференцируют по наличию поверхностной неоваскуляризации или роговичного паннуса.
Принцип лечения ураганной кератопатии — устранение причины. Если удалить стимул, вызвавший ускоренный оборот эпителия, она исчезает спонтанно. Завихренный рисунок начинает исчезать с периферии и отступает к центру.
При стероид-ассоциированных случаях прекратить закапывание стероидных капель. Улучшение наблюдается в течение от 3 недель до 6 месяцев после отмены. При контактно-линзовых случаях прекратить ношение линз.
При лекарственно-ассоциированных случаях необходима отмена причинного препарата. В случае, связанном с апремиластом, отмена препарата плюс преднизолоновые капли один раз в день и искусственные слезы без консервантов привели к полному выздоровлению через 10 недель 1). Повторное введение в низкой дозе вызвало рецидив (положительная провокация), что убедительно свидетельствует о причинно-следственной связи 1).
Искусственные слезы без консервантов полезны для облегчения ощущения инородного тела и раздражения глаз, а также способствуют заживлению эпителия.
В типичных случаях после сквозной кератопластики или связанных с контактными линзами влияние на зрение незначительно, и оно восстанавливается после устранения причины. Однако при тяжелых лекарственно-ассоциированных случаях сообщалось о снижении корригированной остроты зрения до 20/70, поэтому важно раннее вмешательство.
Стволовые клетки, расположенные в лимбе роговицы, отвечают за регенерацию и поддержание эпителия. При нормальном обороте эпителия эпителиальные клетки мигрируют от лимба центростремительно к центру роговицы.
Первоначально считалось, что роговичные швы после сквозной кератопластики препятствуют миграции клеток и формируют завихренный рисунок. Однако Дуа наблюдал тот же рисунок на роговицах без хирургического анамнеза и предположил, что в периоды ускоренной регенерации эпителия межклеточная адгезия снижается, что увеличивает проницаемость для флуоресцеина.
Направление спиралевидного узора объясняется гипотезой электромагнитного поля. Глаз функционирует как диполь, причем роговица имеет положительный потенциал относительно заднего полюса. Электромагнитное поле, создаваемое этим током, формирует на роговице концентрический узор по часовой стрелке. Было показано, что культивируемые клетки эпителия роговицы изменяют направление движения в ответ на магнитное поле, что позволяет предположить, что электромагнитное поле может способствовать формированию спиралевидного узора.
При лекарственно-ассоциированной ураганной кератопатии задействовано ингибирование деления базальных клеток эпителия. Состояние, при котором пролиферация базальных клеток не успевает за скоростью слущивания поверхностных клеток, интерпретируется как суть спиралевидной кератопатии. Для апремиласта было отмечено, что увеличение цАМФ вследствие ингибирования ФДЭ4 может влиять на адгезию и миграцию эпителиальных клеток1). На мышиных моделях было показано, что генотоксичность апремиласта (хромосомные аномалии, образование микроядер) может воздействовать на лимбальные клетки-предшественники1).
Вертициллятная роговица обусловлена отложениями в эпителии роговицы, вызванными лекарствами (амиодарон и др.) или болезнью Фабри, и окрашивание флуоресцеином отрицательное. Ураганная кератопатия представляет собой скопление точечных эрозий эпителия, положительных при окрашивании флуоресцеином, и ее суть заключается в повышенном обновлении эпителия.
В 2023 году Wolfel и др. опубликовали первый отчет о случае ураганной кератопатии, вызванной апремиластом (ингибитор ФДЭ4)1).
У 49-летней женщины через 5 месяцев после начала приема апремиласта внутрь по поводу псориаза развилась двусторонняя тяжелая точечная эрозия эпителия роговицы. Отмена препарата и применение преднизолона в виде глазных капель привели к полному выздоровлению через 10 недель, а повторное введение в низкой дозе подтвердило рецидив (положительная провокация).1)
Этот отчет призывает к осторожности в отношении всего класса ингибиторов ФДЭ41). Механизм воздействия того же препарата на эпителий роговицы остается невыясненным, однако на моделях крыс сообщалось, что наноэмульсионный гель апремиласта ускорял заживление ран1), что предполагает его участие в пролиферации и ремоделировании эпителия роговицы.
В будущем необходимо накопление сообщений об ураганной кератопатии, вызванной новыми препаратами, и выяснение фармакологических эффектов на миграцию и адгезию эпителиальных клеток.
