Острый отек роговицы

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты

• Острый гидропс роговицы (ОГР) — это острое помутнение роговицы, вызванное разрывом десцеметовой мембраны (глубокого слоя роговицы), в результате чего водянистая влага проникает в строму роговицы.
• Возникает при эктазиях роговицы, таких как кератоконус, кератоглобус и пеллюцидная краевая дегенерация; при кератоконусе встречается примерно в 2,4–3% случаев.
• Основные симптомы: резкое снижение зрения, боль в глазу, светобоязнь и помутнение роговицы. Наиболее частый провоцирующий фактор — трение глаз (eye rubbing).
• Большинство случаев разрешаются спонтанно в течение 2–4 месяцев, но могут остаться рубцы роговицы, неоваскуляризация и стойкое нарушение зрения.
• Введение газа в переднюю камеру или компрессионные швы могут сократить срок разрешения до 2–7 недель.
• Примерно в 2,7% случаев развивается инфекционный кератит, особенно у пациентов с атопическим дерматитом требуется осторожность.

1. Что такое острый гидропс роговицы?

Острый гидропс роговицы (ОГР) — редкое осложнение эктазий роговицы. Это разрыв десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы, приводящий к быстрому поступлению водянистой влаги в строму роговицы и резкому отеку роговицы.

Наиболее частым основным заболеванием является кератоконус, но он также возникает при кератоглобусе и пеллюцидной краевой дегенерации (ПКД).

Частота встречаемости следующая ¹⁾:

• Кератоконус: примерно 2,4–3%
• Пеллюцидная краевая дегенерация: 6–11,5%
• Кератоглобус: примерно 11%

Возраст начала варьирует от 5 до 59 лет, чаще встречается в возрасте 20–40 лет ¹⁾. Риск у мужчин до двух раз выше, чем у женщин. Отмечаются этнические различия: в Новой Зеландии выше распространенность среди жителей тихоокеанских островов, в Великобритании — среди выходцев из Южной Азии и чернокожих.

Согласно новейшим данным, одного только дефекта десцеметовой мембраны недостаточно для развития ОРГ; также необходим дефект задней стромы роговицы. В одном исследовании сообщается, что из 16 глаз с дефектом десцеметовой мембраны во время DMEK ни один не развил ОРГ, тогда как из 5 глаз с перфорацией задней стромы все развили ОРГ ¹⁾.

Q Как часто возникает острая роговичная гидропсия?

A

Считается, что она возникает примерно у 2,4–3% пациентов с кератоконусом, у 6–11,5% пациентов с пеллюцидной краевой дегенерацией роговицы и примерно у 11% пациентов с кератоглобусом ¹⁾. Чем тяжелее эктазия роговицы, тем выше риск, и особое внимание требуется пациентам с привычкой тереть глаза.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография острой роговичной гидропсии при щелевой лампе

Zemba M, Zaharia AC, Dumitrescu OM. Association of retinitis pigmentosa and advanced keratoconus in siblings. Rom J Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7739560. License: CC BY.

Наблюдается выраженный отек и помутнение роговицы от центра к нижней части, с выпячиванием вперед, что представляет клиническую картину острой роговичной гидропсии. Это соответствует пониманию внезапного помутнения и отека роговицы, описанного в разделе «Клинические признаки».

Субъективные симптомы

Основные субъективные симптомы ОРГ следующие:

• Внезапное снижение зрения: тяжелое нарушение зрения из-за генерализованного отека роговицы возникает внезапно.
• Боль в глазу: боль возникает из-за образования эпителиальных пузырей (булл).
• Светобоязнь: усиливается по мере снижения прозрачности роговицы.
• Слезотечение: возникает в ответ на боль и светобоязнь.
• Ощущение помутнения роговицы: пациент может сам замечать помутнение.

К провоцирующим факторам относятся действия, временно повышающие внутриглазное давление, такие как трение глаз, чихание, кашель, сморкание или интенсивные физические нагрузки. Это также может происходить спонтанно.

Клинические признаки

При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются конъюнктивальная гиперемия, отек стромы роговицы, отек эпителия, интрастромальные щели и эпителиальные пузыри¹⁾.

Классификация по степени выраженности отека представлена ниже¹⁾.

Степень 1

Максимальный диаметр отека: ≤ 3 мм

Характер поражения: Локализованный отек стромы. Ограничен частью роговицы.

Степень 2

Максимальный диаметр отека: 3–5 мм

Характер поражения: Умеренный отек. Может затрагивать зрительную ось.

Степень 3

Максимальный диаметр отека: > 5 мм

Характер поражения: Обширный отек. Выраженное помутнение, включая зрительную ось. У самого молодого пациента (девочка 5 лет) описан тотальный отек роговицы от лимба до лимба⁸⁾.

Для оценки прозрачности роговицы также используется 5-балльная классификация от степени 0 (передняя камера и радужка полностью не видны) до степени 4 (полностью прозрачна)¹⁾.

Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) позволяет неинвазивно визуализировать разрыв и отслойку десцеметовой мембраны, интрастромальные полости с жидкостью и увеличение толщины роговицы¹⁾. Размер и глубина разрыва являются прогностическими показателями времени разрешения АСН. Проба Зейделя может быть положительной, что обусловлено истечением водянистой влаги через отечную роговицу, а не перфорацией.

Сообщалось о случаях АСН у пациентов с эндокринной офтальмопатией, при этом повышение внутриглазного давления и воспаление поверхности глаза могут быть факторами риска⁷⁾.

3. Причины и факторы риска

Основные факторы риска

• Трение глаз (eye rubbing): самый распространенный фактор риска. Микротравмы вызывают разрывы десцеметовой мембраны¹⁰⁾.
• Атопические заболевания: у пациентов с атопией высок риск отека роговицы¹⁰⁾. Кератоконус часто сочетается с атопическим дерматитом.
• Сезонная аллергия: установлена связь с развитием отека¹⁰⁾.
• Весенний катар (VKC): пациентам с кератоконусом и VKC требуется трансплантация роговицы раньше¹⁰⁾.
• Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса и несовершенный остеогенез: связаны с хрупкостью десцеметовой мембраны¹⁰⁾.
• Синдром Дауна и нарушения обучаемости: отмечается связь с привычкой тереть глаза.
• Крутая кривизна роговицы и истончение роговицы: прогрессирование эктазии увеличивает механическую нагрузку на десцеметову мембрану.
• Повышение внутриглазного давления: когда сила растяжения роговицы превышает сопротивление десцеметовой мембраны, происходит разрыв⁷⁾.
• Офтальмопатия Грейвса: сдавление наружными глазными мышцами, колебания внутриглазного давления из-за повышения эписклерального венозного давления и воспаление поверхности глаза могут быть факторами риска⁷⁾.
• Анамнез ACH: существует риск развития на парном глазу¹⁾.

Что касается риска инфекции, сообщается, что 2,7% (3/112) случаев ACH осложнились инфекционным кератитом⁵⁾. Все случаи были мужчинами с тяжелым атопическим дерматитом, средний возраст 46 лет. При посеве были обнаружены MSCNS и MSSA.

Профилактика и ежедневный уход

• Не трите глаза руками. При зуде в глазах обратитесь к офтальмологу для лечения противоаллергическими глазными каплями.
• Тщательно контролируйте атопический дерматит и аллергические заболевания. Важно поддерживать кожу вокруг глаз в чистоте.
• Пожалуйста, проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу лечения, замедляющего прогрессирование эктазии роговицы (например, кросс-линкинг роговицы).
• Если ваше зрение внезапно стало нечетким или появилась боль в глазу, немедленно обратитесь к офтальмологу.

Q Почему привычка тереть глаза опасна?

A

Трение глаз оказывает механическое воздействие на десцеметову мембрану и может стать прямой причиной ее разрыва при уже истонченной и расширенной роговице ¹⁾. Пациенты с атопическим дерматитом особенно склонны тереть глаза из-за зуда, что создает высокий риск. При зуде важно контролировать симптомы с помощью глазных капель и т.д.

4. Диагностика и методы обследования

АС-ОКТ обоих глаз при острой водянке роговицы

Sedaghat MR, Momeni-Moghaddam H, Belin MW, et al. Acute Hydrops with Total Corneal Edema in a Very Young Child with Keratoconus: The Youngest Age Reported Case. Case Rep Ophthalmol Med. 2022. Figure 3. PMCID: PMC9391173. License: CC BY.

На АС-ОКТ правого и левого глаза видно диффузное утолщение роговицы с выпячиванием и неровностью задней поверхности. Это срезовое изображение демонстрирует оценку распространенности и глубины отека при острой водянке роговицы, как описано в разделе «Визуализация».

Диагноз ОВР ставится на основании клинических данных и дополняется различными методами визуализации.

Биомикроскопия с щелевой лампой

Основа диагностики. Выявляются конъюнктивальная гиперемия, стромальный отек, эпителиальный отек и интрастромальные щели ¹⁾. Проводится проба Зайдля для дифференциации с перфорацией.

Визуализация

Ниже приведены характеристики основных методов визуализации.

Метод исследования	Основные оцениваемые параметры	Особенности
AS-OCT	Разрыв ДМ и стромальные расщелины	Бесконтактный, количественный
Ультразвуковая биомикроскопия	Место разрыва, толщина роговицы	Мониторинг разрешения
Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM)	Воспалительные клетки, отек	Оценка на клеточном уровне

• ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): Позволяет неконтактно визуализировать разрывы и отслойки десцеметовой мембраны, а также интрастромальные жидкостные расщелины ¹⁾. Размер и глубина разрыва являются прогностическими показателями времени разрешения ACH. При сопутствующем инфекционном кератите также полезен для оценки глубины инфильтрата роговицы ⁵⁾. В PPP указано, что «при кератоконусном гидропсе могут присутствовать большие разрывы Десцемета и центральные стромальные расщелины» ⁹⁾. Интраоперационная ОКТ (iOCT) используется для интраоперационного руководства в реальном времени при компрессионном шве ²⁾.
• Ультразвуковая биомикроскопия (UBM): Позволяет визуализировать место разрыва, интрастромальные расщелины и измерить толщину роговицы. Индекс разрешения гидропса (отношение CT0/CT2.5) позволяет контролировать разрешение ¹⁾.
• Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM): Позволяет оценить на клеточном уровне отек эпителия и стромы, а также выявить воспалительные клетки. Если воспалительные клетки сохраняются более 4 недель, риск неоваскуляризации роговицы высок ¹⁾.
• Анализ формы роговицы (топография/томография): Используется для мониторинга прогрессирования кератоконуса и оценки непораженного глаза.

Дифференциальный диагноз

• Инфекционный кератит: Может возникать одновременно с ACH (2,7%) ⁵⁾. AS-OCT полезен для одновременной оценки разрыва десцеметовой мембраны и глубины инфильтрата роговицы.
• Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса: отек вследствие диффузной эндотелиальной дисфункции роговицы. Дифференцируется по отсутствию эктазии.
• Увеит: вторичный отек роговицы вследствие внутриглазного воспаления. Дифференцируется по воспалительным признакам в передней камере.
• Послеоперационный отек роговицы / острое отторжение трансплантата: проверка анамнеза операций и трансплантации роговицы.

5. Стандартное лечение

Лечение АСН начинается с консервативной терапии; при недостаточном улучшении или необходимости раннего разрешения рассматривается хирургическое лечение.

Консервативное лечение (начальное ведение)

Используются следующие препараты¹⁾⁹⁾.

• Гипертонический раствор хлорида натрия (5% NaCl): основной препарат, способствующий дегидратации роговицы.
• Кортикостероидные капли: подавляют воспаление и неоваскуляризацию (преднизолона ацетат 1%, лотепреднол 0,5% и др.).
• Мидриатики / циклоплегики: снимают спазм цилиарной мышцы (циклопентолат 1% и др.).
• Гипотензивные препараты: снижают продукцию водянистой влаги и давление на роговицу (бримонидин 0,15%, тимолол 0,5% и др.).
• Профилактические антибиотики: предотвращают вторичную инфекцию (моксифлоксацин 0,5% и др.).
• Лечебные контактные линзы (BCL): облегчают субъективные симптомы (боль, светобоязнь).

Спонтанное разрешение при консервативном лечении занимает 2–4 месяца (максимум 5–36 недель)¹⁾. С другой стороны, в глазах, подвергшихся кросслинкингу роговицы (CXL), разрешение происходит значительно быстрее, с сообщениями о полном разрешении в течение 3 недель⁷⁾.

Хирургическое лечение

Выполняется с целью ускорения разрешения, облегчения симптомов и минимизации рубцевания роговицы.

Инъекция газа в переднюю камеру

пневматическая десцеметопексия: введение воздуха, SF6 или C3F8 в переднюю камеру для расправления и повторного прилегания краев десцеметовой мембраны за счет тампонирующего эффекта¹⁾.

Время разрешения: 2–7 недель (значительно короче, чем 64–117 дней при консервативном лечении).

Частота повторных инъекций: воздух 77,8%, SF6 66,7%, C3F8 0–35,7% требуют повторной инъекции.

Компрессионные швы

compression sutures: швы для сжатия и закрытия разрыва десцеметовой мембраны. Существуют сквозные (FTS) и частичные (PTS) швы²⁾.

Время разрешения: по данным обзора литературы, от 1 часа до 45 дней. Большинство случаев разрешаются в течение 2 недель²⁾.

Комбинация с воздухом в передней камере: полное разрешение в течение 2 недель было зарегистрировано при использовании 3 FTS + воздух (заполнение передней камеры на 50%)³⁾.

Трансплантация роговицы

Эндотелиальная кератопластика (DSAEK/DMEK): рассматривается при больших разрывах десцеметовой мембраны¹⁾.

Глубокая передняя послойная кератопластика (pDALK): позволяет закрыть ДМ, восстановить кривизну роговицы и зрение за одну операцию.

Сквозная кератопластика (PKP): выполняется при рубцах, ухудшающих зрение после АСН. Выживаемость трансплантата после PKP при АСН ниже, чем в случаях без АСН³⁾.

Приведен пример типичного рецепта глазных капель после наложения компрессионных швов³⁾.

Препарат	Доза и частота
Моксифлоксацин 0,5%	4 раза в день
Преднизолона ацетат 1%	Постепенное снижение по показаниям
NaCl 5%	1 раз перед сном

Меры предосторожности при лечении

• Инъекция газа в переднюю камеру может вызвать зрачковую блокаду глаукомы в 23,81% случаев; следует рассмотреть профилактическую иридэктомию¹⁾.
• Осложнения полнослойного компрессионного шва включают повреждение эндотелия, кератит, эндофтальмит и рубцы от швов¹⁾.
• Факторы риска перфорации во время АСН включают высокое внутриглазное давление, трение глаз и использование стероидных глазных капель¹⁾.
• Обратите внимание на осложнение в виде инфекционного кератита (2,7%). У пациентов с тяжелым атопическим дерматитом важны посев и ранняя антибактериальная терапия⁴⁾.
• При использовании расширяющихся газов (SF6, C3F8) противопоказаны авиаперелеты и пребывание на большой высоте.

Q Проходит ли это само собой без лечения?

A

Многие случаи разрешаются только консервативным лечением в течение 2–4 месяцев¹⁾. Однако после разрешения могут остаться рубцы роговицы и неоваскуляризация, приводящие к стойкому нарушению зрения. Инъекция газа в переднюю камеру или компрессионный шов могут сократить время разрешения до примерно 2 недель и минимизировать образование рубцов. Важно обсудить с лечащим врачом для определения тактики лечения.

Q Что такое операция по инъекции газа в переднюю камеру (пневматическая десцеметопексия)?

A

Это хирургическая процедура, при которой в переднюю камеру вводится воздух или специальный газ (SF6, C3F8 и т. д.), и за счет тампонирующего эффекта область разрыва десцеметовой мембраны поддерживается изнутри, способствуя повторному прикреплению ¹⁾. Разрешение, которое при консервативном лечении занимает 64–117 дней, может быть сокращено до 2–7 недель. Однако может возникнуть зрачковый блок-глаукома или потребоваться повторная инъекция.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Механизм разрыва десцеметовой мембраны

Традиционно предполагалось, что микроповреждения (например, трение глаз) → разрыв десцеметовой мембраны → проникновение водянистой влаги в строму → разделение ламеллярных слоев → отек ¹⁾.

Последние исследования показывают, что только дефект десцеметовой мембраны не вызывает ACH; также необходим дефект задней стромы роговицы ¹⁾. Это открытие важно для объяснения того, почему ACH возникает только в случаях тяжелой эктазии роговицы.

Гистологические особенности

В образцах роговицы ACH при сквозной кератопластике (PKP) обнаруживаются рыхло упакованные стромальные ламеллы. Ламинин и коллаген IV типа локализуются рядом со свернутой десцеметовой мембраной, что, как полагают, играет важную роль в миграции и реэндотелизации эндотелиальных клеток ¹⁾.

Распределение отека роговицы

Передняя треть стромы роговицы из-за ламеллярного переплетения набухает лишь незначительно. Задние две трети состоят из непереплетенных однонаправленных фибрилл и могут набухать до трехкратного размера ⁷⁾.

Механизм разрешения

Соседние эндотелиальные клетки роговицы мигрируют в область разрыва десцеметовой мембраны и восстанавливают функцию эндотелиального насоса, что приводит к дегидратации роговицы и окончательному восстановлению с образованием рубца ¹⁾. Компрессионный шов физически сближает края десцеметовой мембраны, способствуя миграции эндотелиальных клеток.

Исследования с использованием прижизненной конфокальной микроскопии показали, что в случаях, когда воспалительные клетки сохраняются более 4 недель, риск неоваскуляризации роговицы высок ¹⁾.

Раннее разрешение в глазах, прошедших CXL

Varshney et al. (2021) сообщили о случае ACH, осложнившего кератит после CXL ⁷⁾. В роговице, уже прошедшей CXL, разрешение наступило быстро, в течение 21 дня, что значительно короче обычных 2–4 месяцев. Предполагаемый механизм: усиление сшивки коллагена под действием CXL → увеличение межламеллярной прочности передней стромы → повышение устойчивости к набуханию. Сшитая роговица более устойчива к ферментативному перевариванию, что способствует раннему разрешению.

Механизм осложнений

• Перфорация роговицы: высокое внутриглазное давление, трение глаз и использование стероидных глазных капель повышают риск перфорации отечной роговицы¹⁾.
• Микробный кератит: факторы риска включают дефекты эпителия, ношение контактных линз, трихиаз и использование стероидов¹⁾. У пациентов с атопией выше частота носительства резистентных бактерий, включая MRSA, и инфекции имеют тенденцию к более тяжелому течению⁶⁾.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Компрессионный шов под контролем iOCT

Сообщается о технике регулировки глубины и натяжения шва в реальном времени с использованием интраоперационной ОКТ (iOCT).

Kaur et al. (2025) выполнили частичный компрессионный шов (PTS, целевая глубина 50–60%) под контролем iOCT у 7 пациентов (медиана возраста 16 лет, предоперационная толщина роговицы 1120–2363 мкм)²⁾. Швы накладывались при визуализации стромальной компрессии, имеющей вид «гусеницы», с помощью iOCT; все случаи разрешились в течение 2 недель, швы были удалены через 8–12 недель. PTS показал эффективность, аналогичную полнослойному шву (FTS), при меньшем риске повреждения эндотелия.

Обзор литературы (19 исследований) показал время разрешения компрессионного шва от 1 часа до 45 дней, причем большинство случаев разрешилось в течение 2 недель²⁾.

Двухэтапная операция (термокератопластика + глубокая передняя послойная кератопластика)

Liu et al. сообщили о двухэтапной операции: TKP-ассистированная эпикератофакия (восстановление десцеметовой мембраны на первом этапе) с последующей DALK с использованием того же трансплантата (второй этап) через 2,1 ± 0,7 месяца, что позволило добиться улучшения зрения²⁾.

Ламеллярная клиновидная резекция (lamellar wedge resection)

Petrelli et al. выполнили ламеллярную клиновидную резекцию после неудачной аппликации цианоакрилатного клея при перфорации роговицы после ACH²⁾. Это позволило избежать трансплантации роговицы и улучшить рефракцию.

Инъекция обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в переднюю камеру

Alio et al. ввели 0,3 мл обогащенной тромбоцитами плазмы (EPRP) в переднюю камеру у пациентов, рефрактерных к SF6, и добились разрешения в течение недели ¹⁾. Предполагается, что механизм заключается в стимуляции регенерации эндотелиальных клеток факторами роста.

мини-DMEK (трансплантация эндотелия роговицы с десцеметовой мембраной малого диаметра)

Для случаев с большим разрывом десцеметовой мембраны сообщается о методе временного закрытия разрыва с помощью небольшого патча DMEK диаметром 5 мм ¹⁾. Описаны случаи, когда после частичного отслоения трансплантата роговица спонтанно восстанавливала детургесценцию.

ACH после имплантации ICRS

Ontiveros-Holguín & Pacheco-Padrón (2022) сообщили о случае ACH и миграции ICRS после имплантации интракорнеальных кольцевых сегментов (ICRS) ⁸⁾. ACH разрешилась через 8 недель только при консервативном лечении. Это считается первым сообщением об ACH после имплантации ICRS, которая восстановилась только при консервативном лечении.

Q Что такое компрессионный шов под контролем iOCT?

A

Это компрессионный шов, выполняемый под контролем интраоперационной ОКТ (iOCT) для проверки глубины и натяжения шва в реальном времени ³⁾. В отличие от традиционного метода, основанного на опыте, глубина шва может контролироваться объективно, что позволяет эффективно сжимать роговицу при снижении риска повреждения эндотелия. В отчете Kaur et al. все случаи разрешились в течение 2 недель.

---

8. Ссылки

1. Bafna RK, Kalra N, Asif MI, et al. Management of acute corneal hydrops - Current perspectives. Indian J Ophthalmol. 2024;72(4):495-507.
2. Abtahi MA, Zeidabadinejad H, Aminizade M, et al. Advancements in surgical modalities for corneal hydrops: A comprehensive review. J Int Med Res. 2025;53(1):3000605241310405.
3. Kaur M, Balaji A, Titiyal JS, et al. Intraoperative optical coherence tomography-guided compression sutures in acute corneal hydrops - Surgical technique and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2025;73(12):1779-1785.
4. Elnaggar F, Alsharif H, Almutlak M, et al. Management of acute corneal hydrops using compression sutures and intracameral air injection. Am J Case Rep. 2024;25:e944517.
5. Kitazawa K, Kozaki R, Yamashita Y, et al. Corneal infection complicating acute corneal hydrops in keratoconus patients. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102303.
6. Dogan AS, Gurdal C, Celikay O, et al. Acute corneal hydrops in keratoconus patients with Graves’ orbitopathy. Beyoglu Eye J. 2021;6(4):331-334.
7. Varshney T, Goel S, Bafna RK, et al. Rapid spontaneous resolution of corneal hydrops in post-CXL keratitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e246141.
8. Ontiveros-Holguín A, Pacheco-Padrón J. Successful management of corneal hydrops and intrastromal corneal ring segment (ICRS) migration following ICRS implantation for keratoconus. Am J Case Rep. 2022;23:e936897.
9. Sedaghat MR, Momeni-Moghaddam H, Belin MW, et al. Acute hydrops with total corneal edema in a very young child with keratoconus: the youngest age reported case. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:2381703.
10. American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. AAO; 2023.