Токсичность роговицы, вызванная ваточником

Ключевые моменты с первого взгляда

Млечный сок (латекс) растений рода Asclepias (ваточник) при попадании в глаз вызывает токсическое поражение роговицы.
Содержащиеся в соке карденолиды (сердечные гликозиды) ингибируют Na+/K+-АТФазу, что приводит к отеку роговицы из-за нарушения насосной функции эндотелия роговицы.
Гиперемия конъюнктивы, отек роговицы и складки десцеметовой мембраны являются основными клиническими признаками.
Основой лечения являются немедленное промывание глаз, применение стероидных глазных капель и гипертонического раствора.
Большинство пациентов выздоравливают в течение нескольких дней без остаточных явлений.

1. Что такое токсичность роговицы, вызванная ваточником?

Растения рода Asclepias обычно называют «ваточником» (milkweed) из-за их млечного сока (латекса). Они дают яркие цветы и играют важную роль в жизненном цикле бабочки-монарха, поэтому их часто выращивают в домашних садах.

Попадание этого сока в глаз вызывает воспалительную реакцию и отек роговицы. Основными причинами травм являются неосторожность при работе в саду или контакт детей с растениями ¹⁾. Сообщалось о случаях с несколькими видами, включая Asclepias curassavica, A. tuberosa, A. physocarpa (Gomphocarpus physocarpus), A. fruticosa, а также описана аналогичная глазная токсичность у растений родственного рода Calotropis (содомское яблоко) ^2-5).

Пациенты могут не осознавать связь между контактом с растением и глазными симптомами, поэтому при клиническом обследовании пациентов с отеком роговицы следует учитывать возможность воздействия растений ²⁾.

Q Почему сок ваточника вреден для глаз?

Карденолиды, сердечные гликозиды, содержащиеся в соке ваточника, ингибируют Na+/K+-АТФазу (натрий-калиевый насос) клеток эндотелия роговицы. Нарушение насосной функции эндотелия снижает выведение воды из роговицы, что приводит к отеку роговицы ^2,3). Этот механизм действия аналогичен фармакологическому действию препаратов наперстянки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображение токсичности роговицы, вызванной ваточником

Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue Venom ophthalmia (keratoconjunctivitis) caused by nuchal gland secretion of Rhabdophis tigrinus: case report 2022 Oct 7 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022 Oct 7; 12:32 Figure 2. PMCID: PMC9547041. License: CC BY.

При осмотре с помощью щелевой лампы выявлены выраженный отек роговицы и складки десцеметовой мембраны.

Субъективные симптомы

После попадания сока на поверхность глаза возникают боль в глазу, покраснение, слезотечение и снижение зрения (затуманивание). Симптомы появляются вскоре после контакта^1,2).

Клинические признаки

Снижение зрения : в зависимости от случая наилучшая корригированная острота зрения может снижаться до 20/400; в серии из 29 глаз после воздействия Calotropis procera у 86% острота зрения при первом осмотре была ниже 20/60⁴⁾.
Гиперемия конъюнктивы : умеренная гиперемия.
Отек роговицы : помутнение роговицы вследствие набухания стромы роговицы. Центральная толщина роговицы может увеличиться с примерно 560 мкм на здоровом глазу до 727–750 мкм на пораженном глазу^2,3). При легком повреждении эндотелия наблюдается только стромальный отек, при тяжелом — также эпителиальный отек.
Складки десцеметовой мембраны : наблюдаются в сочетании с отеком роговицы.
Снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы : через 3–6 месяцев после воздействия может сохраняться средняя потеря клеток примерно на 18,6 ± 9,9% по сравнению со здоровым парным глазом⁴⁾.

Могут наблюдаться следующие признаки тяжелой глазной токсичности, но они не являются распространенными^2,5):

Перилимбальное побеление (perilimbal whitening)
Воспаление передней камеры (передний увеит)
Симблефарон (symblepharon)

Внутриглазное давление обычно находится в пределах нормы.

3. Причины и факторы риска

Причиной является прямое попадание на поверхность глаза млечного сока (латекса) растений родов Asclepias или Calotropis.

Садовые работы : попадание сока в глаз при обрезке или прополке.
Контакт с детьми: неосторожное прикосновение к растению, затем попадание в глаз через пальцы
Отсутствие защитных очков: неиспользование средств защиты глаз во время работы

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз основывается на клинических данных и анамнезе контакта с растением. Поскольку пациенты (особенно дети) могут не связывать контакт с растением и симптомы, у пациентов с отеком роговицы следует активно выяснять возможность воздействия растений^1,2).

Биомикроскопия (щелевая лампа): оценка отека роговицы, складок десцеметовой мембраны и воспаления передней камеры
Зеркальная микроскопия: оценка степени повреждения эндотелиальных клеток роговицы. Плотность эндотелиальных клеток временно снижается в острой фазе, но в легких случаях остается выше 2000 клеток/мм² и восстанавливается в течение двух недель⁵⁾
Пахиметрия (измерение толщины роговицы): полезна для количественной оценки отека роговицы³⁾

Дифференциальный диагноз

Все заболевания, проявляющиеся отеком роговицы и гиперемией конъюнктивы, подлежат дифференциальной диагностике.

Химическая травма (кислота или щелочь)
Вирусный конъюнктивит
Герпетический кератит
Острая закрытоугольная глаукома
Передний увеит
Травма

5. Стандартное лечение

Как и при других химических травмах глаза, приоритетом является удаление причинного вещества и стабилизация переднего отрезка.

Промывание глаз: Немедленно провести обильное промывание физиологическим раствором. Подтвердить нормализацию pH поверхности глаза^1,2)
Стероидные глазные капли: Используются преднизолона ацетат 1% (6-8 раз в день) или дексаметазон 0,1%^2,3). Они повышают активность Na+/K+-АТФазы эндотелия роговицы, способствуя восстановлению насосной функции роговицы
Гипертонический раствор: Одновременное применение 5% хлорида натрия в глазных каплях. Уменьшает отек роговицы за счет осмотического эффекта
Тяжелые случаи: Имеются сообщения о добавлении циклоспорина 0,1% в глазных каплях или перорального преднизолона (30 мг/сут в течение 3 дней)³⁾

Необходим ежедневный мониторинг с помощью клинического осмотра до достижения клинической стабилизации. В серии из 29 последовательных случаев воздействия Calotropis procera 93% (27 глаз) полностью восстановились в среднем за 6,7 ± 2,7 дня (диапазон 3-14 дней), и 90% в конечном итоге достигли максимальной корригированной остроты зрения 20/20⁴⁾. В случае Asclepias curassavica также было достигнуто полное восстановление остроты зрения с 20/60 до 20/20 в течение двух недель³⁾.

Q Каков прогноз токсичности роговицы, вызванной ваточником?

Прогноз благоприятный. При правильном промывании глаз и лечении стероидными глазными каплями и гипертоническим раствором большинство пациентов выздоравливают в течение нескольких дней-двух недель без последствий^3,4). Однако в тяжелых случаях сообщается о сохраняющейся потере примерно 18% эндотелиальных клеток роговицы через 3-6 месяцев после воздействия, поэтому рекомендуется долгосрочное наблюдение с помощью зеркальной микроскопии⁴⁾.

6. Патофизиология и детальный механизм

Млечный сок растений рода ваточник содержит сердечные гликозиды, называемые карденолидами. Карденолиды представляют собой группу соединений со стероидным скелетом C23, по структуре сходным с наперстянкой (Digitalis), и обладают свойством связываться с α-субъединицей Na+/K+-АТФазы²⁾. У Calotropis procera идентифицированы такие карденолиды, как калотропин, калотоксин, кальцилин и гигантин⁴⁾.

Эндотелиальные клетки роговицы поддерживают прозрачность роговицы, удаляя воду из стромы роговицы в сторону водянистой влаги посредством активного транспорта (насосной функции) через Na+/K+-АТФазу. Когда карденолиды ингибируют Na+/K+-АТФазу, насосная функция эндотелия роговицы снижается, что приводит к накоплению воды в строме роговицы и отеку роговицы ^2,3). Карденолиды в соке проникают через строму роговицы, не вызывая значительного повреждения эпителия роговицы, и достигают эндотелиального слоя, поэтому эпителий роговицы часто сохраняется, в то время как проявляется только дисфункция эндотелия ²⁾.

Глазная токсичность, вызванная сердечными гликозидами наперстянки, также включает ингибирование Na+/K+-АТФазы в патогенезе и имеет общую патологическую основу с токсичностью роговицы, вызванной ваточником. Однако наперстянка при системном введении проявляет токсичность в основном к фоторецепторам (колбочкам), тогда как ваточник при местном воздействии напрямую повреждает эндотелий роговицы. В тяжелых случаях также считается, что вспомогательную роль играет вовлечение воспалительных путей (гистамин, содержащийся в латексе, высвобождение гистамина из тучных клеток, продукция простагландинов через циклооксигеназу-2) ⁴⁾.

Стероиды (дексаметазон) эффективны в лечении, поскольку они повышают активность Na+/K+-АТФазы в эндотелии роговицы и способствуют восстановлению ингибированной насосной функции.

Ссылки

Yang JF, Beal CJ. Corneal Toxicity Secondary to Latex From Asclepias curassavica in a Pediatric Patient. Cornea. 2021;40(12):1607-1609. doi:10.1097/ICO.0000000000002708. PMID: 34749380.
Mikkelsen LH, Hamoudi H, Gül CA, Heegaard S. Corneal Toxicity Following Exposure to Asclepias Tuberosa. Open Ophthalmol J. 2017;11:1-4. doi:10.2174/1874364101711010001. PMID: 28400886; PMCID: PMC5362972.
Lee YJ, Han SB, Hyon JY. Corneal endothelial dysfunction caused by Asclepias curassavica in a young farmer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;16:100564. doi:10.1016/j.ajoc.2019.100564. PMID: 31692682; PMCID: PMC6806376.
Basak SK, Bhaumik A, Mohanta A, Singhal P. Ocular toxicity by latex of Calotropis procera (Sodom apple). Indian J Ophthalmol. 2009;57(3):232-234. doi:10.4103/0301-4738.49402. PMID: 19384022; PMCID: PMC2683444.
Ono T, Kinoshita K, Iwasaki T, Mori Y, Nejima R, Nakamura Y, Amano S, Aihara M, Miyata K. Clinical Courses Of Corneal Endothelial Dysfunction Due To Gomphocarpus physocarpus Milky Latex-Induced Injury: A Case Series. Clin Ophthalmol. 2019;13:2293-2299. doi:10.2147/OPTH.S230009. PMID: 31819354; PMCID: PMC6878928.