พิษต่อกระจกตาจากต้นรัก

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

น้ำยาง (ลาเท็กซ์) จากพืชสกุล Asclepias (ต้น milkweed) สัมผัสกับดวงตาทำให้เกิดพิษต่อกระจกตา
คาร์ดีโนไลด์ (ไกลโคไซด์หัวใจ) ในน้ำยางยับยั้ง Na+/K+-ATPase ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตาจากความผิดปกติของปั๊มของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา
เยื่อบุตาอักเสบ กระจกตาบวม และรอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมตเป็นอาการแสดงทางคลินิกหลัก
การล้างตาทันทีและการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมกับน้ำเกลือไฮเปอร์โทนิกเป็นพื้นฐานของการรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นตัวภายในไม่กี่วันโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

1. พิษต่อกระจกตาจากต้น milkweed คืออะไร?

พืชในสกุล Asclepias รู้จักกันในชื่อ “milkweed” เนื่องจากน้ำยาง (ลาเท็กซ์) ของมัน มีดอกสีสันสดใสและมีบทบาทสำคัญในวงจรชีวิตของผีเสื้อ monarch จึงมักปลูกในสวนบ้าน

เมื่อน้ำยางนี้สัมผัสกับดวงตา จะทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบและกระจกตาบวม การบาดเจ็บมักเกิดจากความไม่ระมัดระวังขณะทำสวนหรือเด็กสัมผัสกับพืช¹⁾ มีรายงานผู้ป่วยจากหลายชนิด เช่น Asclepias curassavica, A. tuberosa, A. physocarpa (Gomphocarpus physocarpus) และ A. fruticosa และยังมีรายงานพิษต่อตาที่คล้ายกันในพืชสกุล Calotropis (แอปเปิลโสโดม)^2-5)

ผู้ป่วยอาจไม่ทราบถึงความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสพืชกับอาการทางตา ดังนั้นควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการสัมผัสพืชในผู้ป่วยที่มีกระจกตาบวมทางคลินิก²⁾

Q ทำไมน้ำยางของ milkweed จึงเป็นอันตรายต่อดวงตา?

คาร์ดีโนไลด์ ซึ่งเป็นไกลโคไซด์หัวใจที่พบในน้ำยางของ milkweed ยับยั้ง Na+/K+-ATPase บนเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตา เมื่อการทำงานของปั๊มของเอ็นโดทีเลียมบกพร่อง การขับน้ำออกจากกระจกตาจะลดลง ทำให้เกิดกระจกตาบวม^2,3) กลไกการออกฤทธิ์นี้คล้ายคลึงกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา digitalis

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue Venom ophthalmia (keratoconjunctivitis) caused by nuchal gland secretion of Rhabdophis tigrinus: case report 2022 Oct 7 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022 Oct 7; 12:32 Figure 2. PMCID: PMC9547041. License: CC BY.

การตรวจด้วย slit-lamp พบกระจกตาบวมอย่างรุนแรงและรอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมต

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

เกิดอาการปวดตา ตาแดง น้ำตาไหล และการมองเห็นลดลง (ตามัว) หลังจากน้ำยางสัมผัสกับผิวตา อาการจะปรากฏอย่างรวดเร็วหลังสัมผัส^1,2).

อาการแสดงทางคลินิก

การมองเห็นลดลง: ในบางกรณี ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วอาจลดลงถึง 20/400 และในรายงานผู้ป่วย 29 ตาที่สัมผัสกับ Calotropis procera ต่อเนื่องกัน พบว่า 86% มีค่าสายตาน้อยกว่า 20/60 ในการตรวจครั้งแรก⁴⁾
เยื่อบุตาอักเสบ: มีภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตาในระดับปานกลาง
กระจกตาบวม: เกิดความขุ่นของกระจกตาจากการบวมของชั้นสโตรมา มีรายงานว่าความหนากระจกตาส่วนกลางเพิ่มขึ้นจากประมาณ 560 ไมโครเมตรในตาปกติ เป็น 727–750 ไมโครเมตรในตาที่ได้รับผลกระทบ^2,3) หากความเสียหายของชั้นเอนโดทีเลียมเล็กน้อย จะมีเพียงอาการบวมของสโตรมา หากรุนแรง จะมีอาการบวมของเยื่อบุผิวร่วมด้วย
รอยย่นของเยื่อเดสเซเมท: พบร่วมกับกระจกตาบวม
ความหนาแน่นของเซลล์เอนโดทีเลียมกระจกตาลดลง: การลดลงเฉลี่ยประมาณ 18.6±9.9% ของเซลล์เอนโดทีเลียมเมื่อเทียบกับตาปกติข้างตรงข้าม อาจคงอยู่ที่ 3–6 เดือนหลังสัมผัส⁴⁾

อาจพบอาการแสดงของพิษต่อตาอย่างรุนแรงดังต่อไปนี้ แต่ไม่พบบ่อย^2,5):

การซีดขาวรอบลิมบัส (perilimbal whitening)
การอักเสบของช่องหน้าลูกตา (ม่านตาอักเสบส่วนหน้า)
ตาติดหนังตา (symblepharon)

ความดันลูกตามักอยู่ในช่วงปกติ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุคือการสัมผัสโดยตรงของผิวตากับน้ำยางสีขาวขุ่น (ลาเท็กซ์) จากพืชสกุล Asclepias หรือ Calotropis

งานสวน: น้ำยางกระเด็นเข้าตาขณะตัดแต่งกิ่งหรือถอนหญ้า
การสัมผัสของเด็ก: น้ำยางจากพืชเข้าตาผ่านมือจากการสัมผัสต้นไม้โดยไม่ตั้งใจ
ไม่สวมแว่นตาป้องกัน: ไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันดวงตาขณะทำงาน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกและประวัติการสัมผัสพืช เนื่องจากผู้ป่วย (โดยเฉพาะเด็ก) อาจไม่ทราบถึงความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสพืชและการเกิดอาการ จึงควรสอบถามถึงความเป็นไปได้ในการสัมผัสพืชในผู้ป่วยที่มีอาการบวมน้ำที่กระจกตาอย่างจริงจัง^1,2)

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp): ประเมินการมีอยู่ของอาการบวมน้ำที่กระจกตา รอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมท และการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
กล้องจุลทรรศน์สเปคิวลาร์ (Specular microscopy): ประเมินระดับความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาลดลงชั่วคราวในระยะเฉียบพลัน แต่ในกรณีที่ไม่รุนแรงยังคงสูงกว่า 2000 เซลล์/ตร.มม. และฟื้นตัวภายในสองสัปดาห์ตามรายงาน⁵⁾
การวัดความหนากระจกตา (Pachymetry): มีประโยชน์ในการประเมินปริมาณอาการบวมน้ำที่กระจกตา³⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคทั้งหมดที่ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบเป็นกลุ่มโรคที่ต้องพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรค

การบาดเจ็บจากสารเคมี (กรด/ด่าง)
เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส
กระจกตาอักเสบจากเริม
ต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า
การบาดเจ็บ

5. การรักษามาตรฐาน

เช่นเดียวกับการบาดเจ็บทางเคมีอื่นๆ ของตา การให้ความสำคัญกับการกำจัดสารก่อเหตุและการทำให้ส่วนหน้าของตาคงที่

การล้างตา: ล้างตาทันทีด้วยน้ำเกลือปกติปริมาณมาก ยืนยันค่า pH ผิวตากลับสู่ปกติโดยการวัด ^1,2)
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ใช้ prednisolone acetate 1% (6-8 ครั้ง/วัน) หรือ dexamethasone 0.1% ^2,3) เพิ่มกิจกรรม Na+/K+-ATPase ของเยื่อบุผิวก่อนกระจกตา ส่งเสริมการฟื้นฟูการทำงานของปั๊มกระจกตา
น้ำเกลือไฮเปอร์โทนิก: ใช้โซเดียมคลอไรด์ 5% หยอดตาร่วมกัน ลดอาการบวมน้ำของกระจกตาด้วยผลออสโมติก
กรณีรุนแรง: มีรายงานการเพิ่ม cyclosporine 0.1% ยาหยอดตาหรือ prednisolone รับประทาน (30 มก./วัน 3 วัน) ³⁾

จำเป็นต้องติดตามทุกวันจนกว่าจะคงที่ทางคลินิก ในชุดผู้ป่วย 29 ตาที่สัมผัส Calotropis procera 93% (27 ตา) หายสมบูรณ์ในเฉลี่ย 6.7±2.7 วัน (ช่วง 3-14 วัน) และ 90% บรรลุการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว 20/20 ⁴⁾ ในกรณี Asclepias curassavica การฟื้นตัวสมบูรณ์จากการมองเห็น 20/60 เป็น 20/20 เกิดขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ ³⁾

Q การพยากรณ์โรคพิษต่อกระจกตาจากต้น milkweed เป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคดี ด้วยการล้างตาที่เหมาะสมและการรักษาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์และน้ำเกลือไฮเปอร์โทนิก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นตัวภายในไม่กี่วันถึง 2 สัปดาห์โดยไม่มีผลตกค้าง ^3,4) อย่างไรก็ตาม ในกรณีรุนแรง มีรายงานการลดลงของเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาประมาณ 18% อย่างต่อเนื่องที่ 3-6 เดือนหลังสัมผัส ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามระยะยาวด้วยกล้องจุลทรรศน์ specular ⁴⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

น้ำยางของพืชสกุล Asclepias มีไกลโคไซด์หัวใจที่เรียกว่า cardenolides Cardenolides เป็นสารประกอบที่มีโครงสร้างสเตียรอยด์ C23 คล้ายกับ digitalis (Digitalis) และมีคุณสมบัติจับกับหน่วยย่อยอัลฟาของ Na+/K+-ATPase ²⁾ ใน Calotropis procera มีการระบุ cardenolides เช่น calotropin, calotoxin, calcilin และ gigantin ⁴⁾

เซลล์เอนโดทีเลียมของกระจกตารักษาความใสของกระจกตาโดยการสูบน้ำออกจากสโตรมาของกระจกตาไปยังอารมณ์ขันทางน้ำผ่านการขนส่งแบบแอคทีฟ (ฟังก์ชันปั๊ม) ที่อาศัย Na+/K+-ATPase เมื่อคาร์เดโนไลด์ยับยั้ง Na+/K+-ATPase ฟังก์ชันปั๊มของเอนโดทีเลียมกระจกตาจะลดลง ทำให้เกิดการกักเก็บน้ำในสโตรมาของกระจกตาและเกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตา ^2,3) คาร์เดโนไลด์ในน้ำเลี้ยงต้นไม้ซึมผ่านสโตรมาของกระจกตาโดยไม่ทำลายเยื่อบุผิวกระจกตาอย่างมีนัยสำคัญและไปถึงชั้นเอนโดทีเลียม ดังนั้นเยื่อบุผิวมักจะคงอยู่ ในขณะที่ความผิดปกติของเอนโดทีเลียมเท่านั้นที่ปรากฏชัด ²⁾

พิษต่อตาจากไกลโคไซด์ดิจิทาลิสก็เกี่ยวข้องกับการยับยั้ง Na+/K+-ATPase ในกลไกการเกิดโรค ซึ่งมีพื้นฐานทางพยาธิวิทยาร่วมกับพิษต่อกระจกตาจากต้น milkweed อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างคือดิจิทาลิสเมื่อให้ทั่วร่างกายจะทำให้เกิดพิษต่อเซลล์รับแสง (เซลล์รูปกรวย) เป็นหลัก ในขณะที่ milkweed การสัมผัสเฉพาะที่ทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อเอนโดทีเลียมของกระจกตา ในกรณีรุนแรง เชื่อว่าเส้นทางการอักเสบ (ฮิสตามีนในน้ำยาง การปล่อยฮิสตามีนจากแมสต์เซลล์ การผลิตพรอสตาแกลนดินผ่านไซโคลออกซีจีเนส-2) มีบทบาทเสริม ⁴⁾

ประสิทธิภาพของสเตียรอยด์ (เดกซาเมทาโซน) ในการรักษาเกิดจากความสามารถในการเพิ่มการทำงานของ Na+/K+-ATPase ในเอนโดทีเลียมของกระจกตา ซึ่งส่งเสริมการฟื้นฟูฟังก์ชันปั๊มที่ถูกยับยั้ง

เอกสารอ้างอิง

Yang JF, Beal CJ. Corneal Toxicity Secondary to Latex From Asclepias curassavica in a Pediatric Patient. Cornea. 2021;40(12):1607-1609. doi:10.1097/ICO.0000000000002708. PMID: 34749380.
Mikkelsen LH, Hamoudi H, Gül CA, Heegaard S. Corneal Toxicity Following Exposure to Asclepias Tuberosa. Open Ophthalmol J. 2017;11:1-4. doi:10.2174/1874364101711010001. PMID: 28400886; PMCID: PMC5362972.
Lee YJ, Han SB, Hyon JY. Corneal endothelial dysfunction caused by Asclepias curassavica in a young farmer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;16:100564. doi:10.1016/j.ajoc.2019.100564. PMID: 31692682; PMCID: PMC6806376.
Basak SK, Bhaumik A, Mohanta A, Singhal P. Ocular toxicity by latex of Calotropis procera (Sodom apple). Indian J Ophthalmol. 2009;57(3):232-234. doi:10.4103/0301-4738.49402. PMID: 19384022; PMCID: PMC2683444.
Ono T, Kinoshita K, Iwasaki T, Mori Y, Nejima R, Nakamura Y, Amano S, Aihara M, Miyata K. Clinical Courses Of Corneal Endothelial Dysfunction Due To Gomphocarpus physocarpus Milky Latex-Induced Injury: A Case Series. Clin Ophthalmol. 2019;13:2293-2299. doi:10.2147/OPTH.S230009. PMID: 31819354; PMCID: PMC6878928.