Офтальмологический опоясывающий герпес (Herpes Zoster Ophthalmicus: HZO) — это вирусное заболевание, вызванное реактивацией вируса ветряной оспы (VZV) в области первой ветви тройничного нерва (глазного нерва). Характеризуется односторонней болезненной везикулярной сыпью и вызывает различные осложнения со стороны глаза и его придатков.
VZV, как и вирус простого герпеса (HSV), относится к подсемейству Alphaherpesvirinae. Первичная инфекция протекает в форме ветряной оспы, после чего вирус переходит в латентное состояние в спинномозговых ганглиях и тройничном ганглии. Спустя годы, на фоне снижения иммунитета, вирус реактивируется и по аксонам нервов достигает кожи и тканей глаза. Поскольку VZV быстро инактивируется вне клеток, сыпь ограничивается зоной иннервации и имеет опоясывающее распределение. В отличие от HSV, реактивация VZV обычно происходит только один раз в жизни, но осложнения разнообразны и склонны к тяжелому течению.
Среди реактивированных случаев опоясывающего герпеса те, которые возникают в области первой ветви тройничного нерва, называются «офтальмологическим опоясывающим герпесом» и могут сопровождаться различными типами кератита, конъюнктивита, склерита, увеита, вторичной глаукомы, паралича глазных мышц, ретинита и т.д.
Мировая заболеваемость опоясывающим герпесом составляет 5,15/1000 человек в возрасте 50–54 лет и 11,27/1000 в возрасте 85 лет и старше, увеличиваясь с возрастом1). Среди пациентов с опоясывающим герпесом HZO встречается в 4–20% случаев1). По данным США, заболеваемость HZO среди взрослых в возрасте 50 лет и старше составляет 54,6–131,6/100 000 человеко-лет и ежегодно увеличивается на 3,6%1). У женщин заболеваемость HZO выше, чем у мужчин (44,5 против 33,1/100 000 человеко-лет)1).
Опоясывающий лишай (герпес зостер) возникает преимущественно у лиц старше 50 лет, особенно у пожилых, больных сахарным диабетом, онкологических пациентов и лиц со сниженным иммунитетом вследствие длительного приема стероидов или иммуносупрессоров. Он также часто возникает как оппортунистическая инфекция при ВИЧ, но может развиться и у совершенно здоровых людей. В 3-м издании Японских клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционного кератита указано, что, хотя заболевание встречается и у молодых, частота его возрастает с возрастом, и оно имеет тенденцию к более тяжелому течению 5).
Заболеваемость HZO у детей низкая: 4,8/100 000 в возрасте 0–10 лет и 7,8/100 000 в возрасте 11–20 лет 2). Основными факторами риска являются внутриутробное воздействие вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая и перенесенная ветряная оспа в младенчестве; большинство описанных случаев были у иммунокомпетентных детей 2).
Tsai-Wei Lin, Wen-Chien Huang Initial diagnosis of herpes zoster ophthalmicus complicated by central retinal artery occlusion and subsequent varicella-zoster virus encephalitis: a case report 2026 Jan 14 Front Neurol.; 16:1751103 Figure 1. PMCID: PMC12847045. License: CC BY.
Окрашивание флуоресцеином роговицы левого глаза выявляет псевдодендритное поражение роговицы, указывающее на кератит, вызванный вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая. Это дополняет клинические особенности роговицы, описанные в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
За несколько дней – неделю до появления кожной сыпи возникают продромальные симптомы: парестезии и невралгические боли в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. Часто сопровождаются лихорадкой, головной болью и недомоганием. Затем на веках, лбу, голове и носу с одной стороны, ограниченные срединной линией, появляются отечная эритема и сгруппированные везикулы, расположенные опоясывающе. Везикулы постепенно превращаются в пустулы, эрозии и корки, заживая с легким рубцеванием. Глазные симптомы включают боль в глазу, покраснение, слезотечение, светобоязнь и затуманивание зрения.
Примерно у 50% пациентов с HZO развиваются глазные осложнения, и до 25% из них становятся хроническими или рецидивирующими 1). Глазные осложнения часто возникают после пика кожной сыпи; даже если при первом осмотре глазные признаки отсутствуют, необходимо постоянное наблюдение, в том числе у пациентов, направленных дерматологом.
Признак Хатчинсона : Сыпь на спинке, кончике и крыльях носа указывает на вовлечение носоресничного нерва, ветви первой ветви тройничного нерва (глазного нерва). Поскольку носоресничный нерв также иннервирует роговицу и радужку, частота глазных осложнений у пациентов с этим признаком значительно выше 5). В клинических рекомендациях по инфекционному кератиту также указано: «При наличии сыпи на спинке и кончике носа глазные осложнения возникают значительно чаще» 5). Однако тяжесть сыпи не всегда коррелирует с частотой глазных осложнений; при появлении опоясывающего лишая в зоне первой ветви тройничного нерва офтальмологический осмотр необходим даже при легкой сыпи.
Осложнения со стороны роговицы
Псевдодендритный кератит : Тонкие, мелкие, напоминающие caput Medusae образования, расходящиеся из одного центра во все стороны. Отсутствие терминальной луковицы, слабое окрашивание флуоресцеином. Исчезает через 4–6 дней после инфицирования, но может прогрессировать в стромальный кератит 5).
Множественные инфильтраты роговицы и нуммулярный кератит : Поражения, сходные с субэпителиальными инфильтратами при аденовирусном конъюнктивите, появляются в периферической роговице. Мелкие округлые помутнения, рассеянные по роговице.
Глубокий стромальный кератит / дискоидный кератит : Через 1–3 месяца после инфекции появляется дискоидная стромальная инфильтрация, похожая на ВПГ. Хроническое течение может привести к помутнению роговицы, отложению липидов, неоваскуляризации и иммунному кольцу, иногда требуется трансплантация роговицы5)
Нейротрофическая кератопатия : Персистирующая язва роговицы из-за снижения чувствительности роговицы
Сосудистая оболочка / Внутриглазное давление
Передний увеит : Гранулематозный ирит с сальными преципитатами на роговице
Секторальная атрофия радужки : В то время как ВПГ вызывает локальную округлую атрофию, для VZV характерна более обширная секторальная (сегментарная) атрофия радужки
Паралитический мидриаз : При иридоциклите, вызванном VZV, зрачок может не вернуться к норме даже после стихания увеита, остается паралитический мидриаз
Вторичная глаукома : В основном из-за повышения внутриглазного давления вследствие трабекулита, также возможен зрачковый блок из-за задних синехий
Нервная система / Прочее
Постгерпетическая невралгия (ПГН) : Хроническая боль возникает у 36,6% пациентов старше 60 лет1)
Паралич черепных нервов : Наиболее часто паралич глазодвигательного нерва, также наблюдаются параличи блокового и отводящего нервов
Неврит зрительного нерва / ретробульбарный неврит : Редко, но у иммунокомпрометированных пациентов возникает в среднем через 14,1 дня после появления сыпи, прогноз для зрения плохой4)
Острый некроз сетчатки (ОНС) : Особенно высокий риск у иммунокомпрометированных, опасность слепоты
Осложнение
Частота
Конъюнктивит
8–76%
Кератит
5–76%
Увеит
11–48%
Приведенные выше данные о частоте основаны на нескольких исследованиях1). Опоясывающий герпес конъюнктивы может протекать в форме катарального конъюнктивита с mucopurulentным отделяемым, образованием фолликулов и увеличением предушных лимфатических узлов. На конъюнктиве могут появляться мелкие пустулы, напоминающие кожную сыпь, а также могут возникать эписклерит и псевдодендритические поражения роговицы.
Важно различать дендритический кератит, вызванный HSV, и псевдодендритический кератит, вызванный VZV. Псевдодендритический кератит представляет собой возвышающееся поражение поверхностного эпителия роговицы без центрального желобообразного углубления, со слабым окрашиванием флуоресцеином и отсутствием терминальных луковиц5). Дендритический кератит HSV имеет терминальные луковицы, некоторую ширину и краевую инфильтрацию.
Через несколько месяцев после исчезновения кожной сыпи на эпителии роговицы могут появиться бледно-белые, слегка возвышающиеся, линейные, звездчатые или псевдодендритические поражения, которые называются отсроченным псевдодендритом опоясывающего герпеса / слизисто-бляшечным кератитом. Ранее считалось, что это иммунная реакция, но теперь считается, что это состояние вызвано размножением вируса.
Васкулопатия, вызванная вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса, может привести к инфаркту мозга из-за воспаления мозговых артерий. У пациентов с HZO отношение рисков инсульта повышается до 1,313). В 97% случаев васкулопатии VZV наблюдаются аномалии на КТ/МРТ, а обнаружение антител IgG к VZV в спинномозговой жидкости является наиболее полезным с диагностической чувствительностью 93%3).
QЧто такое признак Хатчинсона?
A
Признак Хатчинсона — это наличие сыпи опоясывающего герпеса на кончике, боковой стороне или корне носа. Поскольку носоресничный нерв также иннервирует роговицу и радужку, этот признак является сильным предиктором глазных осложнений. В японских клинических рекомендациях по лечению инфекционного кератита также указано, что при наличии сыпи на спинке или кончике носа частота глазных осложнений значительно выше. Однако глазные осложнения могут возникать и при отрицательном признаке Хатчинсона, поэтому при появлении опоясывающего герпеса в области первой ветви тройничного нерва необходима консультация офтальмолога.
Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (двуцепочечный ДНК-вирус, подсемейство Alphaherpesvirinae) латентно инфицирует тройничный ганглий и реактивируется с возрастом или при иммуносупрессии. В отличие от HSV, VZV латентно персистирует в клетках-сателлитах ганглия, поэтому при реактивации инфекция распространяется на соседние нервные клетки, и область поражения шире, чем при HSV. Поскольку VZV быстро инактивируется вне клеток, сыпь ограничивается зоной иннервации и является односторонней.
Около 90% случаев опоясывающего герпеса возникает у лиц с нормальным иммунитетом 1). Особенно часто он развивается у пожилых людей старше 50 лет, больных сахарным диабетом, онкологических пациентов и лиц со сниженным иммунитетом вследствие длительного приема стероидов или иммуносупрессоров. Он также часто возникает как оппортунистическая инфекция при ВИЧ-инфекции, но может возникать и у совершенно здоровых людей.
Мета-анализ показал наиболее сильную связь с иммуносупрессией (ВИЧ/СПИД, гематологические злокачественные новообразования, трансплантация органов), семейным анамнезом, травмой и старением 1). Использование болезнь-модифицирующих препаратов, таких как ингибиторы JAK, также повышает риск 1). У ВИЧ-позитивных лиц риск опоясывающего герпеса возрастает в 15 раз, а частота HZO достигает 22,1% 1).
Сообщается, что риск опоясывающего герпеса повышается на 14–15% после заболевания COVID-19 1). С другой стороны, крупные исследования баз данных не выявили значительного повышения риска HZO после вакцинации против COVID-19 1).
HZO диагностируется в первую очередь клинически; в типичных случаях подтверждающие тесты не требуются. Односторонняя везикулярная сыпь и невралгия вдоль дерматома первой ветви тройничного нерва, а также связанные с ними глазные проявления с высокой вероятностью указывают на HZO. Наличие в анамнезе сыпи с глазной невралгией чрезвычайно полезно для диагностики; даже при отсутствии сыпи при первом осмотре сбор анамнеза может выявить опоясывающий герпес, перенесенный несколько месяцев назад.
Третье издание японских клинических рекомендаций по лечению инфекционного кератита рекомендует комплексную оценку следующих признаков для диагностики герпетического кератита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса 5):
Сыпь и невралгия в зоне иннервации тройничного нерва
Повышение титра сывороточных антител (реакция связывания комплемента) в 4 раза и более
Обнаружение многоядерных гигантских клеток или вирусных антигенов в сыпи
Выявление ДНК VZV методом ПЦР в водянистой влаге или поражениях роговицы
Дефект эпителия роговицы, снижение чувствительности роговицы и воспаление любой внутриглазной структуры подтверждают диагноз. Увеит, ассоциированный с HZO, часто сопровождается повышением внутриглазного давления.
Тест чувствительности роговицы: При HZO часто наблюдается снижение чувствительности роговицы. Измеряйте с помощью эстезиометра Cochet-Bonnet до закапывания анестетика.
ПЦР-тест: При неопределенном диагнозе (опоясывающий лишай без сыпи, рецидивирующий передний увеит и т.д.) выявляют ДНК VZV в соскобах кожи/глазных поражений или водянистой влаге 5). В отличие от HSV, считается, что при VZV спонтанного выделения не происходит; даже обнаружение только ДНК указывает на очень высокую этиологическую вероятность. Однако у пациентов с глазным опоясывающим лишаем ДНК VZV может обнаруживаться в слезах в течение нескольких месяцев.
Титры сывороточных антител: Четырехкратное или более повышение титра комплементсвязывающих антител (CF) указывает на недавнюю инфекцию 5). В отличие от HSV, повышение титра сывороточных антител полезно для диагностики VZV.
Выявление вирусного антигена: Окраска по Гимзе соскобов сыпи выявляет многоядерные гигантские клетки, а также проводят выявление вирусного антигена методами флуоресцентных антител или иммуноферментного анализа.
Zoster sine herpete: Опоясывающий лишай, протекающий только с невралгией без сыпи. ПЦР водянистой влаги полезна для диагностики.
Zosteriformный простой герпес: Инфекция HSV, проявляющаяся обширной сыпью, напоминающей опоясывающий лишай, особенно у пациентов с атопическим дерматитом. Отличается от опоясывающего лишая отсутствием невралгии и заживлением без рубцов.
Дендритный кератит HSV: Наличие концевых луковиц и сильное окрашивание флуоресцеином отличают его от псевдодендритного кератита.
Также необходима дифференциация с рецидивирующей эрозией роговицы, акантамебным кератитом, эпителиальными трещинами при лекарственно-токсической кератопатии и катаральной язвой роговицы.
Системное введение противовирусных препаратов в течение 72 часов после начала важно для профилактики глазных осложнений 1). В группе, получавшей противовирусные препараты, хронические глазные осложнения составили всего 30%, что значительно ниже 50% в группе без лечения 1). Кроме того, противовирусная терапия значительно снижает частоту нейротрофической кератопатии в течение 6 месяцев 1).
Согласно 3-му изданию японских клинических рекомендаций по лечению инфекционного кератита, при опоясывающем лишае рекомендуется как можно раньше начать системное введение противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловира гидрохлорид, фамцикловир, аменамевир) в основном под руководством дерматолога; при тяжелых случаях - внутривенная инфузия ацикловира, при среднетяжелых - пероральный прием валацикловира гидрохлорида, фамцикловира или аменамевира 5).
Препарат
Дозировка
Путь введения
Ацикловир
800 мг 5 раз в день
Перорально
Валацикловира гидрохлорид (Валтрекс®)
1000 мг 3 раза в день (всего 3000 мг/сут)
Перорально
Фамцикловир (Фамвир®)
500 мг 3 раза в день
Перорально
Аменамевир (Аменалиф®)
400 мг 1 раз в день
Перорально
Ацикловир
5–10 мг/кг каждые 8 часов
Внутривенная инфузия
Продолжительность лечения составляет 7–10 дней1). Валацикловир и фамцикловир требуют меньшей частоты приема и обеспечивают лучшую приверженность лечению; оба демонстрируют эффективность, аналогичную ацикловиру1). Аменамевир 400 мг 1 раз в день (ингибитор хеликазы-праймазы) также доступен в качестве варианта. В тяжелых случаях или у иммунокомпрометированных пациентов применяется ацикловир 5–10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов.
При псевдодендритном кератите используется ацикловировая глазная мазь (Зовиракс® 3%). В Японии применение глазной мази при кератите не покрывается страховкой, но рекомендуется в качестве стандартного лечения в 3-м издании руководства по инфекционному кератиту5). При исчезновении эпителиальных поражений введение прекращают. В отличие от ВПГ, одновременное применение стероидных глазных капель считается безопасным уже на стадии псевдодендритного кератита.
При развитии стромального кератита применяют комбинацию ацикловировой глазной мази и стероидных глазных капель. По сравнению со стромальным герпетическим кератитом, вызванным ВПГ, часто требуются стероидные капли более высокой концентрации5). Резкая отмена стероидов может привести к рецидиву, поэтому их необходимо применять длительно с постепенным снижением дозы. Частота применения АЦВ мази может быть ниже, но ее всегда следует использовать в комбинации. Недостаточное лечение стероидными каплями может привести к тяжелым последствиям, таким как рубцевание роговицы, задние синехии и вторичная глаукома, о чем предупреждается5).
Пример рецепта (комбинированная терапия стромального кератита):
Санбетазон глазные-ушные-носовые капли (0,1%) 5 раз в день
При переднем увеите используются 1% преднизолона ацетат глазные капли и мидриатики (атропин или тропикамид). При повышении внутриглазного давления вследствие трабекулита назначают ингибиторы продукции водянистой влаги, такие как бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и альфа2-агонисты. Препараты, связанные с простагландинами, могут усугублять воспаление, поэтому не являются препаратами первой линии.
ПГН — это хроническая боль, возникающая у 36,6% пациентов с HZO старше 60 лет1). Амитриптилин 25 мг перед сном снижает частоту развития ПГН1). Прегабалин 150 мг/сут в разделенных дозах также эффективен для облегчения острой боли1). Габапентин, трициклические антидепрессанты и лидокаиновые пластыри также являются вариантами.
При нарушениях зрения из-за рубцов роговицы следует рассмотреть возможность использования жестких контактных линз или трансплантации роговицы (сквозная кератопластика или глубокая послойная кератопластика). При нейротрофической язве роговицы применяются лечебные мягкие контактные линзы, капли аутологичной сыворотки и трансплантация амниотической мембраны. При плохом контроле внутриглазного давления рассматривается фильтрующая хирургия (трабекулэктомия или шунтирующая операция с трубкой). Острый некроз сетчатки (ARN) может потребовать витрэктомии и интравитреального введения противовирусных препаратов.
QКогда можно использовать стероидные глазные капли?
A
При кератите, вызванном опоясывающим герпесом, в отличие от эпителиального кератита HSV, возможно одновременное применение стероидных глазных капель уже на стадии псевдодендритного кератита. Однако обязательно сочетайте их с противовирусными препаратами. При стромальном кератите и увеите требуется агрессивное введение стероидов, но важно постепенно снижать дозу в течение длительного времени. Японские рекомендации по лечению инфекционного кератита (3-е издание) предупреждают, что часто требуются более высокие концентрации стероидов, чем при HSV, и что недостаточное лечение может привести к тяжелым последствиям, таким как рубцы роговицы, задние синехии и вторичная глаукома.
После первичной инфекции (ветряной оспы) вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV) устанавливает латентную инфекцию в сателлитных клетках спинномозговых ганглиев и тройничного ганглия. В отличие от HSV, который остается латентным в самих нейронах, VZV персистирует в сателлитных клетках, поэтому при реактивации инфекция распространяется на соседние нейроны, образуя более обширные поражения.
Клеточный иммунитет (особенно VZV-специфический Т-клеточный ответ) играет центральную роль в подавлении вируса. Старение, иммуносупрессоры, ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли и психологический стресс могут снижать VZV-специфический клеточный иммунитет, что приводит к реактивации вируса.
Реактивированный VZV распространяется антероградно по аксонам первой ветви тройничного нерва, достигая кожи, роговицы и конъюнктивы. В пораженных тканях местная иммунная реакция вызывает образование пузырьков и внутриглазное воспаление. Периневрит является причиной сильной боли по ходу иннервации. Поскольку VZV быстро инактивируется вне клеток, боковое распространение по поверхности кожи ограничено, и высыпания остаются в пределах зоны иннервации.
VZV распространяется трансаксонально от нервных аксонов к окружающим кровеносным сосудам и инфицирует стенку артерии 3). Это приводит к ремоделированию сосудов, образованию тромбов, расслоению артерии и аневризме 3). VZV-васкулопатия проявляется разнообразными клиническими картинами, включая инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и состояния, сходные с гигантоклеточным артериитом. У иммунокомпетентных лиц часто наблюдаются сыпь и обнаружение антител к VZV, тогда как у иммунокомпрометированных лиц чаще обнаруживаются ДНК VZV и плеоцитоз в спинномозговой жидкости 3). Сообщение о том, что отношение рисков инсульта у пациентов с HZO возрастает до 1,31, отражает этот васкулопатический механизм 3).
Ретробульбарный неврит является редким осложнением HZO, особенно у иммунокомпрометированных лиц 4). Он возникает в среднем через 14,1 дня после появления сыпи, и прогноз для зрения часто плохой 4).
В отличие от HSV, VZV быстро инактивируется вне клеток, поэтому его распространение на поверхности кожи невелико. Рецидив обычно происходит один раз в жизни (HSV рецидивирует часто), но поражения более обширны, а осложнения более разнообразны и тяжелы. С другой стороны, рецидив кератита редок по сравнению с HSV-кератитом, и относительно агрессивное использование стероидов является еще одним важным различием между ними.
Одобрены два типа вакцин против опоясывающего герпеса. Рекомбинантная субъединичная адъювантная вакцина (RZV: Shingrix) предотвращает опоясывающий герпес у лиц в возрасте 50 лет и старше на 97,2%, а у лиц в возрасте 70 лет и старше на 91,3%1). Эффективность против HZO в метаанализе составляет 88%1). В реальном исследовании заболеваемость HZO составила 11,9/100 000 человеко-лет в вакцинированной группе и 72,1/100 000 человеко-лет в невакцинированной группе 1). В Японии Shingrix также был одобрен в 2020 году для лиц в возрасте 50 лет и старше и иммунокомпрометированных пациентов в возрасте 18 лет и старше.
Живая вакцина (ZVL: Zostavax) имеет лишь 37% профилактический эффект против HZO в течение 10 лет и не может использоваться у иммунокомпрометированных пациентов 1). В настоящее время рекомендуется RZV.
Сообщалось о небольшом повышении риска рецидива или обострения в течение 56 дней после вакцинации у пациентов с анамнезом HZO1). Американская академия офтальмологии (AAO) рекомендует пациентам с анамнезом HZO пройти офтальмологическое обследование за несколько недель до и после вакцинации 1).
Проводится крупное рандомизированное исследование (NCT03134196) для оценки того, снижает ли прием валацикловира в дозе 1000 мг/сут в течение одного года глазные осложнения (кератит, рецидив увеита) у пациентов с HZO1). Ожидается, что будет доказана эффективность длительной низкодозовой противовирусной терапии при хроническом и рецидивирующем HZO.
Систематические эпидемиологические данные о детском HZO отсутствуют, и разработка протоколов диагностики и лечения является задачей на будущее2). Необходимы дальнейшие исследования долгосрочного прогноза и связи с COVID-192).
QМожет ли вакцина против опоясывающего лишая предотвратить HZO?
A
Да, рекомбинантная субъединичная вакцина (Shingrix) показала эффективность около 88% в предотвращении развития HZO. Она рекомендована взрослым в возрасте 50 лет и старше, а также взрослым с ослабленным иммунитетом в возрасте 18 лет и старше, и одобрена в Японии. Вакцинация также рекомендуется тем, кто ранее перенес HZO, но ее следует проводить после достаточного контроля глазного заболевания, и рекомендуется посещение офтальмолога до и после вакцинации в соответствии с рекомендациями Американской академии офтальмологии.
