โรคกระจกตาพายุเฮอริเคนและโรคกระจกตาพายุหิมะ

จุดสำคัญที่เห็นได้ชัด

ลักษณะเด่น: โรคกระจกตาพายุเฮอริเคนเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงซึ่งแสดงรูปแบบการย้อมฟลูออเรสซีนแบบก้นหอยบนเยื่อบุกระจกตา

สาเหตุ: สาเหตุหลักมีสามประการ ได้แก่ หลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง และการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เรื้อรัง

จุดแยก: การย้อมฟลูออเรสซีนให้ผลบวก ซึ่งเป็นจุดแตกต่างจากกระจกตาแบบเกลียว (cornea verticillata)

การพยากรณ์โรค: หากกำจัดสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดโรคออกไป จะหายได้เอง และแทบไม่ต้องมีการแทรกแซงทางการรักษา

รูปแบบที่แปรผัน: หากรูปแบบไม่สม่ำเสมอมากขึ้น จะเรียกว่า “blizzard keratopathy”

1. โรคกระจกตาพายุเฮอริเคนและโรคกระจกตาพายุหิมะคืออะไร?

โรคกระจกตาพายุเฮอริเคน (hurricane keratopathy) เป็นภาวะที่มีรูปแบบคล้ายเกลียวปรากฏบนเยื่อบุกระจกตา มีรายงานครั้งแรกหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) มีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวแบบเกลียวซึ่งถูกเน้นด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน สะท้อนถึงการหมุนเวียนของเยื่อบุกระจกตาที่เพิ่มขึ้น

คำว่า “vortex keratopathy” ก็เป็นอีกชื่อหนึ่งของกระจกตาแบบเกลียว (cornea verticillata) เพื่อหลีกเลี่ยงความสับสน บางฝ่ายจึงแยกความแตกต่างระหว่างกรณีที่ย้อมฟลูออเรสซีนให้ผลบวก (โรคกระจกตาพายุเฮอริเคน) และกรณีที่ให้ผลลบ (กระจกตาแบบเกลียว) หากรูปแบบไม่สม่ำเสมอมากขึ้น (สุ่ม) แต่มีสาเหตุเดียวกัน จะเรียกว่า โรคกระจกตาพายุหิมะ (blizzard keratopathy)

ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาที่เกิดจากยาก็สามารถทำให้เกิดรูปแบบเกลียวที่คล้ายกันได้ และสิ่งสำคัญคือต้องสังเกตให้ได้ในระยะ vortex keratopathy และหยุดยาที่เป็นสาเหตุ หากปล่อยทิ้งไว้ อาจลุกลามผ่านรอยแตกของเยื่อบุผิว (epithelial crack line) ไปสู่ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในกรณีทั่วไป อาการไม่รุนแรง ผู้ป่วยอาจบ่นว่ารู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อยหรือระคายเคืองตา อาจมีน้ำตาไหลเพิ่มขึ้น อาจมีอาการกลัวแสงหรือตามัวเล็กน้อยร่วมด้วย

ในทางกลับกัน ในกรณีรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับยา อาการอาจเด่นชัดมากขึ้น ในรายงานผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับ apremilast (ยายับยั้ง PDE4) เกิดอาการปวดรุนแรงทั้งสองข้าง กลัวแสง และตาแดงหลังจากรับประทานยาเป็นเวลา 5 เดือน และค่าสายตาที่แก้ไขแล้วลดลงเหลือ 20/70 ในตาขวาและ 20/60 ในตาซ้าย¹⁾

ผลการตรวจทางคลินิก

ลักษณะเด่นที่สุดคือรูปแบบเกลียวบนกระจกตา ปรากฏเป็นเส้นสีขาวหรือสีเทาน้ำตาล และในกรณีส่วนใหญ่จะมีทิศทาง ตามเข็มนาฬิกา เห็นได้ชัดเจนด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนเป็นกลุ่มของรอยถลอกเยื่อบุผิวแบบจุด

จำกัดอยู่ที่ชั้นเยื่อบุผิว ไม่มีการแทรกซึมของสโตรมาหรือเงาแทรกซึม¹⁾ โดยปกติจะไม่มีการอักเสบในช่องหน้าม่านตา (เซลล์หรือ flare)¹⁾

Q ทำไมรูปแบบเกลียวของโรคกระจกตาพายุเฮอริเคนถึงเป็นตามเข็มนาฬิกา?

กระจกตามีศักย์ไฟฟ้าบวกเมื่อเทียบกับขั้วหลังของดวงตา และดวงตาทำหน้าที่เป็นไดโพล สนามแม่เหล็กไฟฟ้าที่เกิดจากกระแสนี้กระจายตัวเป็นวงกลมศูนย์กลางและตามเข็มนาฬิกาบนกระจกตา ซึ่งมีผลต่อทิศทางการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิว

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน (PKP)

สาเหตุแรกที่รายงาน: เกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน

บทบาทของสเตียรอยด์หลังผ่าตัด: ยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่ใช้หลังผ่าตัดมีผลต่อการหายของเยื่อบุผิว

ความชุก: พบใน 15-30% หลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน

คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง

การกระตุ้นเชิงกล: การสัมผัสของยอดเลนส์ทำให้เกิดรอยถลอกขนาดเล็ก

การหมุนเวียนของเยื่อบุผิวเพิ่มขึ้น: ปรากฏเป็นปฏิกิริยาซ่อมแซมต่อการกระตุ้นเชิงกล

ระยะเวลานานกว่า: หลังคอนแทคเลนส์ เฉลี่ย 42.8 สัปดาห์ นานกว่าหลังปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน (29.9 สัปดาห์)

ยาหยอดตาสเตียรอยด์เรื้อรัง

เกิดขึ้นได้เอง: สามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีประวัติผ่าตัดเมื่อใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน

ดีขึ้นเมื่อหยุดยา: รูปแบบหายไปเมื่อหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์

ชนิดของพิษจากยา: การยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ฐานเยื่อบุผิวมีส่วนเกี่ยวข้อง

สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ รายงานหลังการผ่าตัดต้อกระจก (การใช้สเตียรอยด์ + ภาวะตาแห้งหลังผ่าตัด) ที่เกี่ยวข้องกับยา apremilast (ยายับยั้ง PDE4 สำหรับรักษาโรคสะเก็ดเงิน) มีรายงานทำให้เกิดโรคกระจกตาแบบเฮอริเคน ¹⁾ ยารักษามะเร็งชนิดรับประทาน TS-1 (ยาเตกาฟูร์ผสม) อาจทำให้เกิดโรคกระจกตาแบบเฮอริเคนทั่วทั้งกระจกตา และมีลักษณะเด่นคือมักเกิดความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส

ปัจจัยเสี่ยงหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น ได้แก่ โรคเปลือกตาก่อนผ่าตัด การรับความรู้สึกของกระจกตาลดลง การเก็บรักษาเนื้อเยื่อผู้บริจาคเป็นเวลานาน และการใช้กรดไฮยาลูโรนิก (Healon)

Q โรคกระจกตาแบบเฮอริเคนจะหายไปหรือไม่หากหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์?

ในหลายกรณี โรคกระจกตาแบบเฮอริเคนจะดีขึ้นหรือหายไปภายใน 3 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังจากหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ รูปแบบเกลียวจะเริ่มหายไปจากบริเวณรอบนอกเข้าสู่ศูนย์กลาง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) โดยใช้ ฟลูออเรสซีน หากพบรูปแบบการย้อมสีจุดแบบเกลียวบนเยื่อบุกระจกตา ให้สงสัยโรคกระจกตาแบบเฮอริเคน

ระยะเวลาที่เกิดโรคกระจกตาแบบเฮอริเคนหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นมีตั้งแต่ 1 สัปดาห์ถึง 18 เดือน ที่พบบ่อยที่สุดคือ 6-12 เดือนหลังผ่าตัด ความชุกอยู่ระหว่าง 15-30% ตามรายงานต่างๆ

การวินิจฉัยแยกโรค	ลักษณะเฉพาะ
กระจกตาแบบเกลียว (cornea verticillata)	การย้อมฟลูออเรสซีน เป็นลบ เกิดจากการสะสมของยาหรือโรค Fabry
ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (LSCD) ระดับเล็กน้อย	อาจแสดงการบางของเยื่อบุผิวแบบเกลียว ²⁾ ร่วมกับการบุกรุกของหลอดเลือดหรือการบุกรุกของเยื่อบุตาขาว
เยื่อบุตาอักเสบแบบจุดตื้น (SPK)	ไม่มีรูปแบบเกลียว. การย้อมแบบจุดกระจาย

ในกรณี LSCD เล็กน้อย การย้อมฟลูออเรสซีนอาจแสดงรูปแบบเกลียวหรือเยื่อบุผิวแบบวน ²⁾ และแยกความแตกต่างโดยการมีหลอดเลือดใหม่ที่ผิวหรือพานนัสกระจกตา

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการรักษาภาวะกระจกตาอักเสบแบบพายุคือ การกำจัดสาเหตุ เมื่อกำจัดสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดการหมุนเวียนของเยื่อบุผิวเพิ่มขึ้น ภาวะนี้จะหายไปเอง รูปแบบเกลียวจะเริ่มหายจากบริเวณรอบนอกไปยังศูนย์กลาง

ในกรณี ที่เกี่ยวข้องกับสเตียรอยด์ ให้หยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ การปรับปรุงจะเกิดขึ้นภายใน 3 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังหยุด ในกรณี ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ ให้หยุดใส่เลนส์

ในกรณี ที่เกี่ยวข้องกับยา จำเป็นต้องหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับอะพรีมิลาสต์ นอกจากการหยุดยาแล้ว ยังใช้เพรดนิโซโลนหยอดตาวันละครั้งและน้ำตาเทียมไร้สารกันเสีย และฟื้นตัวสมบูรณ์ภายใน 10 สัปดาห์ ¹⁾ การให้ยาซ้ำในขนาดต่ำทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ (positive rechallenge) ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์เชิงสาเหตุอย่างชัดเจน ¹⁾

น้ำตาเทียมไร้สารกันเสีย มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและการระคายเคืองตา และยังช่วยส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว

Q ภาวะกระจกตาอักเสบแบบพายุส่งผลต่อการมองเห็นหรือไม่?

ในกรณีทั่วไปหลังการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นหรือที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ ผลกระทบต่อการมองเห็นมีเล็กน้อยและฟื้นตัวได้เมื่อกำจัดสาเหตุ อย่างไรก็ตาม ในกรณีรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับยา มีรายงานการลดลงของการมองเห็นที่แก้ไขแล้วเหลือประมาณ 20/70 ดังนั้นการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

เซลล์ต้นกำเนิดที่อยู่ในลิมบัสของกระจกตามีหน้าที่ในการสร้างใหม่และบำรุงรักษาเยื่อบุผิว ในการหมุนเวียนของเยื่อบุผิวปกติ เซลล์เยื่อบุผิวจะเคลื่อนที่จากลิมบัสไปยังศูนย์กลางของกระจกตาแบบสู่ศูนย์กลาง

ในตอนแรก เชื่อกันว่าไหมเย็บกระจกตาหลังการปลูกถ่ายทั้งชั้นขัดขวางการเคลื่อนที่ของเซลล์และสร้างรูปแบบเกลียว อย่างไรก็ตาม Dua สังเกตเห็นรูปแบบเดียวกันในกระจกตาที่ไม่มีประวัติการผ่าตัด และเสนอทฤษฎีว่าในช่วงที่มีการสร้างเยื่อบุผิวใหม่เร็วขึ้น การยึดเกาะระหว่างเซลล์จะลดลงและการซึมผ่านของฟลูออเรสซีนเพิ่มขึ้น

เกี่ยวกับทิศทางของรูปแบบเกลียว มี สมมติฐานสนามแม่เหล็กไฟฟ้า ดวงตาทำหน้าที่เป็นไดโพล โดยกระจกตามีศักย์ไฟฟ้าบวกเมื่อเทียบกับขั้วหลัง สนามแม่เหล็กไฟฟ้าที่เกิดจากกระแสนี้ก่อให้เกิดรูปแบบวงกลมตามเข็มนาฬิกาบนกระจกตา เซลล์เยื่อบุกระจกตาที่เพาะเลี้ยงได้แสดงให้เห็นว่าเปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนที่เพื่อตอบสนองต่อสนามแม่เหล็ก ซึ่งบ่งชี้ว่าสนามแม่เหล็กไฟฟ้าอาจมีส่วนช่วยในการสร้างรูปแบบเกลียว

ในโรคกระจกตาพายุที่เกี่ยวข้องกับยา การยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ฐานเยื่อบุผิวมีส่วนเกี่ยวข้อง สภาวะที่การเพิ่มจำนวนของเซลล์ฐานไม่สามารถตามทันอัตราการหลุดลอกของเซลล์ผิวถูกตีความว่าเป็นแก่นของโรคกระจกตาเกลียว สำหรับอะพรีมิลาสต์ การเพิ่มขึ้นของ cAMP เนื่องจากการยับยั้ง PDE4 อาจส่งผลต่อการยึดเกาะและการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิว ¹⁾ ในแบบจำลองหนู มีข้อเสนอแนะว่าความเป็นพิษต่อพันธุกรรมของอะพรีมิลาสต์ (ความผิดปกติของโครโมโซม การเกิดไมโครนิวเคลียส) อาจออกฤทธิ์ต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส ¹⁾

Q ความแตกต่างระหว่างโรคกระจกตาเกลียว (cornea verticillata) กับโรคกระจกตาพายุคืออะไร?

โรคกระจกตาเกลียว (cornea verticillata) คือการสะสมภายในเยื่อบุกระจกตาจากยา (เช่น อะมิโอดาโรน) หรือโรค Fabry โดยการย้อมฟลูออเรสซีนเป็นลบ โรคกระจกตาพายุคือกลุ่มของการกร่อนเยื่อบุผิวแบบจุดที่ให้ผลบวกต่อฟลูออเรสซีน โดยมีแก่นคือการหมุนเวียนของเยื่อบุผิวที่เพิ่มขึ้น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ในปี 2023 Wolfel และคณะได้รายงานผู้ป่วยรายแรกของโรคกระจกตาพายุที่เกิดจากอะพรีมิลาสต์ (ยายับยั้ง PDE4) ¹⁾

หญิงอายุ 49 ปีเกิดการกร่อนเยื่อบุกระจกตาแบบจุดรุนแรงทั้งสองข้างหลังจากเริ่มรับประทานอะพรีมิลาสต์สำหรับโรคสะเก็ดเงินเป็นเวลา 5 เดือน การหยุดยาและใช้ยาหยอดตาเพรดนิโซโลนเฉพาะที่ทำให้ฟื้นตัวสมบูรณ์หลังจาก 10 สัปดาห์ และการกลับเป็นซ้ำได้รับการยืนยันเมื่อให้ยาซ้ำในขนาดต่ำ (positive rechallenge) ¹⁾

รายงานนี้กระตุ้นให้เกิดความระมัดระวังต่อยาทั้งกลุ่มยับยั้ง PDE4 ¹⁾ แม้ว่ากลไกผลของยาต่อเยื่อบุกระจกตาจะไม่ทราบ แต่มีรายงานว่าเจลนาโนอิมัลชันของอะพรีมิลาสต์ส่งเสริมการสมานแผลในแบบจำลองหนู ¹⁾ ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมในการเพิ่มจำนวนและการสร้างใหม่ของเยื่อบุกระจกตา

ในอนาคต จำเป็นต้องมีการสะสมรายงานโรคกระจกตาพายุจากยาใหม่และการอธิบายผลทางเภสัชวิทยาต่อการเคลื่อนที่และการยึดเกาะของเซลล์เยื่อบุผิว

8. เอกสารอ้างอิง

Wolfel L, Franco J, Gillette TB, Chodosh J, Davis A. Bilateral punctate keratitis and hurricane keratopathy following apremilast therapy. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101905. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101905. PMID:38161516; PMCID:PMC10757167.
Deng SX, Borderie V, Chan CC, Dana R, Figueiredo FC, Gomes JAP, Pellegrini G, Shimmura S, Kruse FE, and The International Limbal Stem Cell Deficiency Working Group. Global Consensus on Definition, Classification, Diagnosis, and Staging of Limbal Stem Cell Deficiency. Cornea. 2019;38(3):364-375. doi:10.1097/ico.0000000000001820. PMID:30614902; PMCID:PMC6363877.