โรคกระจกตาพายุเฮอริเคนและโรคกระจกตาพายุหิมะ

จุดสำคัญที่เห็นได้ชัด

ลักษณะเด่น: โรคกระจกตาพายุเฮอริเคนเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงซึ่งแสดงรูปแบบการย้อมฟลูออเรสซีนแบบก้นหอยบนเยื่อบุกระจกตา

สาเหตุ: สาเหตุหลักมีสามประการ ได้แก่ หลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง และการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เรื้อรัง

จุดแยก: การย้อมฟลูออเรสซีนให้ผลบวก ซึ่งเป็นจุดแตกต่างจากกระจกตาแบบเกลียว (cornea verticillata)

การพยากรณ์โรค: หากกำจัดสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดโรคออกไป จะหายได้เอง และแทบไม่ต้องมีการแทรกแซงทางการรักษา

รูปแบบที่แปรผัน: หากรูปแบบไม่สม่ำเสมอมากขึ้น จะเรียกว่า “blizzard keratopathy”

1. โรคกระจกตาพายุเฮอริเคนและโรคกระจกตาพายุหิมะคืออะไร?

โรคกระจกตาพายุเฮอริเคน (hurricane keratopathy) เป็นภาวะที่มีรูปแบบคล้ายเกลียวปรากฏบนเยื่อบุกระจกตา มีรายงานครั้งแรกหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) มีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวแบบเกลียวซึ่งถูกเน้นด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน สะท้อนถึงการหมุนเวียนของเยื่อบุกระจกตาที่เพิ่มขึ้น

คำว่า “vortex keratopathy” ก็เป็นอีกชื่อหนึ่งของกระจกตาแบบเกลียว (cornea verticillata) เพื่อหลีกเลี่ยงความสับสน บางฝ่ายจึงแยกความแตกต่างระหว่างกรณีที่ย้อมฟลูออเรสซีนให้ผลบวก (โรคกระจกตาพายุเฮอริเคน) และกรณีที่ให้ผลลบ (กระจกตาแบบเกลียว) หากรูปแบบไม่สม่ำเสมอมากขึ้น (สุ่ม) แต่มีสาเหตุเดียวกัน จะเรียกว่า โรคกระจกตาพายุหิมะ (blizzard keratopathy)

ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาที่เกิดจากยาก็สามารถทำให้เกิดรูปแบบเกลียวที่คล้ายกันได้ และสิ่งสำคัญคือต้องสังเกตให้ได้ในระยะ vortex keratopathy และหยุดยาที่เป็นสาเหตุ หากปล่อยทิ้งไว้ อาจลุกลามผ่านรอยแตกของเยื่อบุผิว (epithelial crack line) ไปสู่ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในกรณีทั่วไป อาการไม่รุนแรง ผู้ป่วยอาจบ่นว่ารู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อยหรือระคายเคืองตา อาจมีน้ำตาไหลเพิ่มขึ้น อาจมีอาการกลัวแสงหรือตามัวเล็กน้อยร่วมด้วย

ในทางกลับกัน ในกรณีรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับยา อาการอาจเด่นชัดมากขึ้น ในรายงานผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับ apremilast (ยายับยั้ง PDE4) เกิดอาการปวดรุนแรงทั้งสองข้าง กลัวแสง และตาแดงหลังจากรับประทานยาเป็นเวลา 5 เดือน และค่าสายตาที่แก้ไขแล้วลดลงเหลือ 20/70 ในตาขวาและ 20/60 ในตาซ้าย¹⁾

ผลการตรวจทางคลินิก

ลักษณะเด่นที่สุดคือรูปแบบเกลียวบนกระจกตา ปรากฏเป็นเส้นสีขาวหรือสีเทาน้ำตาล และในกรณีส่วนใหญ่จะมีทิศทาง ตามเข็มนาฬิกา เห็นได้ชัดเจนด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนเป็นกลุ่มของรอยถลอกเยื่อบุผิวแบบจุด

จำกัดอยู่ที่ชั้นเยื่อบุผิว ไม่มีการแทรกซึมของสโตรมาหรือเงาแทรกซึม¹⁾ โดยปกติจะไม่มีการอักเสบในช่องหน้าม่านตา (เซลล์หรือ flare)¹⁾

Q ทำไมรูปแบบเกลียวของโรคกระจกตาพายุเฮอริเคนถึงเป็นตามเข็มนาฬิกา?

กระจกตามีศักย์ไฟฟ้าบวกเมื่อเทียบกับขั้วหลังของดวงตา และดวงตาทำหน้าที่เป็นไดโพล สนามแม่เหล็กไฟฟ้าที่เกิดจากกระแสนี้กระจายตัวเป็นวงกลมศูนย์กลางและตามเข็มนาฬิกาบนกระจกตา ซึ่งมีผลต่อทิศทางการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิว

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน (PKP)

สาเหตุแรกที่รายงาน: เกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน

บทบาทของสเตียรอยด์หลังผ่าตัด: ยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่ใช้หลังผ่าตัดมีผลต่อการหายของเยื่อบุผิว

ความชุก: พบใน 15-30% หลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน

คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง

การกระตุ้นเชิงกล: การสัมผัสของยอดเลนส์ทำให้เกิดรอยถลอกขนาดเล็ก

การหมุนเวียนของเยื่อบุผิวเพิ่มขึ้น: ปรากฏเป็นปฏิกิริยาซ่อมแซมต่อการกระตุ้นเชิงกล

ระยะเวลานานกว่า: หลังคอนแทคเลนส์ เฉลี่ย 42.8 สัปดาห์ นานกว่าหลังปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน (29.9 สัปดาห์)

ยาหยอดตาสเตียรอยด์เรื้อรัง

เกิดขึ้นได้เอง: สามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีประวัติผ่าตัดเมื่อใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน

ดีขึ้นเมื่อหยุดยา: รูปแบบหายไปเมื่อหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์

ชนิดของพิษจากยา: การยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ฐานเยื่อบุผิวมีส่วนเกี่ยวข้อง

สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ รายงานหลังการผ่าตัดต้อกระจก (การใช้สเตียรอยด์ + ภาวะตาแห้งหลังผ่าตัด) ที่เกี่ยวข้องกับยา apremilast (ยายับยั้ง PDE4 สำหรับรักษาโรคสะเก็ดเงิน) มีรายงานทำให้เกิดโรคกระจกตาแบบเฮอริเคน ¹⁾ ยารักษามะเร็งชนิดรับประทาน TS-1 (ยาเตกาฟูร์ผสม) อาจทำให้เกิดโรคกระจกตาแบบเฮอริเคนทั่วทั้งกระจกตา และมีลักษณะเด่นคือมักเกิดความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส

ปัจจัยเสี่ยงหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น ได้แก่ โรคเปลือกตาก่อนผ่าตัด การรับความรู้สึกของกระจกตาลดลง การเก็บรักษาเนื้อเยื่อผู้บริจาคเป็นเวลานาน และการใช้กรดไฮยาลูโรนิก (Healon)

Q โรคกระจกตาแบบเฮอริเคนจะหายไปหรือไม่หากหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์?

ในหลายกรณี โรคกระจกตาแบบเฮอริเคนจะดีขึ้นหรือหายไปภายใน 3 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังจากหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ รูปแบบเกลียวจะเริ่มหายไปจากบริเวณรอบนอกเข้าสู่ศูนย์กลาง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) โดยใช้ ฟลูออเรสซีน หากพบรูปแบบการย้อมสีจุดแบบเกลียวบนเยื่อบุกระจกตา ให้สงสัยโรคกระจกตาแบบเฮอริเคน

ระยะเวลาที่เกิดโรคกระจกตาแบบเฮอริเคนหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นมีตั้งแต่ 1 สัปดาห์ถึง 18 เดือน ที่พบบ่อยที่สุดคือ 6-12 เดือนหลังผ่าตัด ความชุกอยู่ระหว่าง 15-30% ตามรายงานต่างๆ

การวินิจฉัยแยกโรค	ลักษณะเฉพาะ
กระจกตาแบบเกลียว (cornea verticillata)	การย้อมฟลูออเรสซีน เป็นลบ เกิดจากการสะสมของยาหรือโรค Fabry
ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (LSCD) ระดับเล็กน้อย	อาจแสดงการบางของเยื่อบุผิวแบบเกลียว ²⁾ ร่วมกับการบุกรุกของหลอดเลือดหรือการบุกรุกของเยื่อบุตาขาว
เยื่อบุตาอักเสบแบบจุดตื้น (SPK)	ไม่มีรูปแบบเกลียว. การย้อมแบบจุดกระจาย

ในกรณี LSCD เล็กน้อย การย้อมฟลูออเรสซีนอาจแสดงรูปแบบเกลียวหรือเยื่อบุผิวแบบวน ²⁾ และแยกความแตกต่างโดยการมีหลอดเลือดใหม่ที่ผิวหรือพานนัสกระจกตา

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการรักษาภาวะกระจกตาอักเสบแบบพายุคือ การกำจัดสาเหตุ เมื่อกำจัดสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดการหมุนเวียนของเยื่อบุผิวเพิ่มขึ้น ภาวะนี้จะหายไปเอง รูปแบบเกลียวจะเริ่มหายจากบริเวณรอบนอกไปยังศูนย์กลาง

ในกรณี ที่เกี่ยวข้องกับสเตียรอยด์ ให้หยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ การปรับปรุงจะเกิดขึ้นภายใน 3 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังหยุด ในกรณี ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ ให้หยุดใส่เลนส์

ในกรณี ที่เกี่ยวข้องกับยา จำเป็นต้องหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับอะพรีมิลาสต์ นอกจากการหยุดยาแล้ว ยังใช้เพรดนิโซโลนหยอดตาวันละครั้งและน้ำตาเทียมไร้สารกันเสีย และฟื้นตัวสมบูรณ์ภายใน 10 สัปดาห์ ¹⁾ การให้ยาซ้ำในขนาดต่ำทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ (positive rechallenge) ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์เชิงสาเหตุอย่างชัดเจน ¹⁾

น้ำตาเทียมไร้สารกันเสีย มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและการระคายเคืองตา และยังช่วยส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว

Q ภาวะกระจกตาอักเสบแบบพายุส่งผลต่อการมองเห็นหรือไม่?

ในกรณีทั่วไปหลังการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นหรือที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ ผลกระทบต่อการมองเห็นมีเล็กน้อยและฟื้นตัวได้เมื่อกำจัดสาเหตุ อย่างไรก็ตาม ในกรณีรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับยา มีรายงานการลดลงของการมองเห็นที่แก้ไขแล้วเหลือประมาณ 20/70 ดังนั้นการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

เซลล์ต้นกำเนิดที่อยู่ในลิมบัสของกระจกตามีหน้าที่ในการสร้างใหม่และบำรุงรักษาเยื่อบุผิว ในการหมุนเวียนของเยื่อบุผิวปกติ เซลล์เยื่อบุผิวจะเคลื่อนที่จากลิมบัสไปยังศูนย์กลางของกระจกตาแบบสู่ศูนย์กลาง

ในตอนแรก เชื่อกันว่าไหมเย็บกระจกตาหลังการปลูกถ่ายทั้งชั้นขัดขวางการเคลื่อนที่ของเซลล์และสร้างรูปแบบเกลียว อย่างไรก็ตาม Dua สังเกตเห็นรูปแบบเดียวกันในกระจกตาที่ไม่มีประวัติการผ่าตัด และเสนอทฤษฎีว่าในช่วงที่มีการสร้างเยื่อบุผิวใหม่เร็วขึ้น การยึดเกาะระหว่างเซลล์จะลดลงและการซึมผ่านของฟลูออเรสซีนเพิ่มขึ้น

เกี่ยวกับทิศทางของรูปแบบเกลียว มี สมมติฐานสนามแม่เหล็กไฟฟ้า ดวงตาทำหน้าที่เป็นไดโพล โดยกระจกตามีศักย์ไฟฟ้าบวกเมื่อเทียบกับขั้วหลัง สนามแม่เหล็กไฟฟ้าที่เกิดจากกระแสนี้ก่อให้เกิดรูปแบบวงกลมตามเข็มนาฬิกาบนกระจกตา เซลล์เยื่อบุกระจกตาที่เพาะเลี้ยงได้แสดงให้เห็นว่าเปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนที่เพื่อตอบสนองต่อสนามแม่เหล็ก ซึ่งบ่งชี้ว่าสนามแม่เหล็กไฟฟ้าอาจมีส่วนช่วยในการสร้างรูปแบบเกลียว

ในโรคกระจกตาพายุที่เกี่ยวข้องกับยา การยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ฐานเยื่อบุผิวมีส่วนเกี่ยวข้อง สภาวะที่การเพิ่มจำนวนของเซลล์ฐานไม่สามารถตามทันอัตราการหลุดลอกของเซลล์ผิวถูกตีความว่าเป็นแก่นของโรคกระจกตาเกลียว สำหรับอะพรีมิลาสต์ การเพิ่มขึ้นของ cAMP เนื่องจากการยับยั้ง PDE4 อาจส่งผลต่อการยึดเกาะและการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิว ¹⁾ ในแบบจำลองหนู มีข้อเสนอแนะว่าความเป็นพิษต่อพันธุกรรมของอะพรีมิลาสต์ (ความผิดปกติของโครโมโซม การเกิดไมโครนิวเคลียส) อาจออกฤทธิ์ต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส ¹⁾

Q ความแตกต่างระหว่างโรคกระจกตาเกลียว (cornea verticillata) กับโรคกระจกตาพายุคืออะไร?

โรคกระจกตาเกลียว (cornea verticillata) คือการสะสมภายในเยื่อบุกระจกตาจากยา (เช่น อะมิโอดาโรน) หรือโรค Fabry โดยการย้อมฟลูออเรสซีนเป็นลบ โรคกระจกตาพายุคือกลุ่มของการกร่อนเยื่อบุผิวแบบจุดที่ให้ผลบวกต่อฟลูออเรสซีน โดยมีแก่นคือการหมุนเวียนของเยื่อบุผิวที่เพิ่มขึ้น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ในปี 2023 Wolfel และคณะได้รายงานผู้ป่วยรายแรกของโรคกระจกตาพายุที่เกิดจากอะพรีมิลาสต์ (ยายับยั้ง PDE4) ¹⁾

หญิงอายุ 49 ปีเกิดการกร่อนเยื่อบุกระจกตาแบบจุดรุนแรงทั้งสองข้างหลังจากเริ่มรับประทานอะพรีมิลาสต์สำหรับโรคสะเก็ดเงินเป็นเวลา 5 เดือน การหยุดยาและใช้ยาหยอดตาเพรดนิโซโลนเฉพาะที่ทำให้ฟื้นตัวสมบูรณ์หลังจาก 10 สัปดาห์ และการกลับเป็นซ้ำได้รับการยืนยันเมื่อให้ยาซ้ำในขนาดต่ำ (positive rechallenge) ¹⁾

รายงานนี้กระตุ้นให้เกิดความระมัดระวังต่อยาทั้งกลุ่มยับยั้ง PDE4 ¹⁾ แม้ว่ากลไกผลของยาต่อเยื่อบุกระจกตาจะไม่ทราบ แต่มีรายงานว่าเจลนาโนอิมัลชันของอะพรีมิลาสต์ส่งเสริมการสมานแผลในแบบจำลองหนู ¹⁾ ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมในการเพิ่มจำนวนและการสร้างใหม่ของเยื่อบุกระจกตา

ในอนาคต จำเป็นต้องมีการสะสมรายงานโรคกระจกตาพายุจากยาใหม่และการอธิบายผลทางเภสัชวิทยาต่อการเคลื่อนที่และการยึดเกาะของเซลล์เยื่อบุผิว

8. เอกสารอ้างอิง

Wolfel L, Franco J, Gillette TB, Chodosh J, Davis A. Bilateral punctate keratitis and hurricane keratopathy following apremilast therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101905.
Deng SX, Borderie V, Chan CC, et al. Global consensus on definition, classification, diagnosis, and staging of limbal stem cell deficiency. Cornea. 2019;38(3):364-375.