Kasırga keratopatisi (hurricane keratopathy), kornea epitelinde spiral bir desenin ortaya çıktığı bir durumdur. İlk olarak tam kat kornea nakli (PKP) sonrası rapor edilmiştir. Floresein boyama ile belirginleşen spiral epitel değişiklikleri karakteristiktir ve kornea epitel döngüsünün arttığını yansıtır.
“Vorteks keratopatisi” terimi aynı zamanda kornea verticillata’nın da diğer adıdır. Karışıklığı önlemek için, floresein boyama pozitif olanlara kasırga keratopatisi, negatif olanlara kornea verticillata denmesi yönünde bir görüş vardır. Desen daha düzensiz (rastgele) ancak aynı etyolojiye sahipse kar fırtınası keratopatisi (blizzard keratopathy) olarak adlandırılır.
İlaca bağlı kornea epitel bozukluklarında da benzer spiral desen oluşabilir ve vorteks keratopatisi aşamasında fark edilerek nedensel ilacın kesilmesi önemlidir. Tedavi edilmezse, epitel çatlak çizgileri yoluyla kalıcı epitel defektine ilerleyebilir.
Tipik vakalarda belirtiler hafiftir. Hafif yabancı cisim hissi ve göz tahrişi şikayeti olur. Gözyaşı artışı görülebilir. Bazen fotofobi ve hafif bulanık görme eşlik edebilir.
Öte yandan, ilaçla ilişkili ciddi vakalarda belirtiler belirgin olabilir. Apremilast (PDE4 inhibitörü) ile ilişkili bir raporda, 5 aylık oral kullanım sonrası bilateral şiddetli ağrı, fotofobi ve kızarıklık ortaya çıkmış ve düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 20/70, sol gözde 20/60’a düşmüştür1).
En önemli özellik korneadaki spiral desendir. Beyaz veya gri-kahverengi çizgiler olarak görülür ve çoğu vakada saat yönünde bir yön gösterir. Floresein boyama ile noktasal epitel erozyonlarının birikimi olarak net bir şekilde ortaya çıkar.
Epitel tabakasıyla sınırlıdır, stromal infiltrasyon veya infiltrasyon gölgesi eşlik etmez1). Ön kamara inflamasyonu (hücre ve flare) da genellikle görülmez1).
Kornea, gözün arka kutbuna göre pozitif bir potansiyele sahiptir ve göz bir dipol gibi işlev görür. Bu akımın oluşturduğu elektromanyetik alanın kornea üzerinde eşmerkezli ve saat yönünde dağıldığı ve epitel hücrelerinin hareket yönünü etkilediği düşünülmektedir.
Tam Kat Kornea Nakli (PKP)
Bildirilen ilk neden: Tam kat kornea nakli ile birlikte ortaya çıkar.
Ameliyat sonrası steroidlerin rolü: Ameliyat sonrası kullanılan steroid damlalar epitel iyileşmesini etkiler.
Prevalans: Tam kat kornea nakli sonrası %15-30 oranında görülür.
Sert Kontakt Lensler
Mekanik uyarı: Lens tepesinin teması mikroskobik sıyrıklara neden olur.
Epitel döngüsünde artış: Mekanik uyarıya karşı onarım reaksiyonu olarak ortaya çıkar.
Daha uzun süre: Kontakt lens sonrası ortalama 42.8 hafta sürer ve tam kat kornea nakli sonrasına (29.9 hafta) göre daha uzun olma eğilimindedir.
Kronik Steroid Damlaları
Tek başına da ortaya çıkabilir: Ameliyat öyküsü olmasa bile uzun süreli steroid kullanımı ile ortaya çıkar.
Kesilince düzelir: Steroid damlaların kesilmesiyle desen kaybolur.
Bir ilaç toksisitesi türü: Epitel bazal hücrelerinin bölünmesinin inhibisyonu rol oynar.
Diğer nedenler arasında katarakt cerrahisi sonrası (steroid kullanımı + postoperatif kuruluk) bildirimleri yer alır. İlaçla ilişkili olarak, apremilast (psoriazis tedavisinde PDE4 inhibitörü) kaynaklı kasırga keratopatisi rapor edilmiştir 1). Oral antikanser ilaç TS-1 (tegafur kombinasyonu) tüm kornea yüzeyinde kasırga keratopatisine neden olabilir ve sıklıkla limbal kök hücre hasarı ile birlikte görülür.
Tam kat kornea nakli sonrası risk faktörleri arasında preoperatif göz kapağı hastalığı, kornea duyusunda azalma, donör dokunun saklama süresinin uzaması ve hyaluronik asit preparatı (Healon) kullanımı yer alır.
Birçok vakada steroid damlanın kesilmesinden sonra 3 hafta ile 6 ay içinde düzelme veya kaybolma görülür. Sarmal patern önce periferden kaybolmaya başlar ve merkeze doğru geriler.
Tanı temel olarak floresein boyama ile yarık lamba mikroskobu incelemesine dayanır. Kornea epitelinde sarmal noktasal boyanma paterni görülmesi kasırga keratopatisini düşündürür.
Tam kat kornea nakli sonrası ortaya çıkma zamanı 1 hafta ile 18 ay arasında değişir. En sık görülen zaman postoperatif 6-12 aydır. Prevalans raporlara göre %15-30 arasında farklılık gösterir.
| Ayırıcı tanılar | Özellikler |
|---|---|
| Vertisillat kornea (cornea verticillata) | Floresein boyama negatif. İlaç birikimi veya Fabry hastalığına bağlı oluşur |
| Hafif limbal kök hücre yetmezliği (LSCD) | Sarmal epitel incelmesine neden olabilir 2). Damar invazyonu veya konjonktival epitel invazyonu eşlik eder |
| Yüzeysel punktat keratopati (SPK) | Spiral patern yok. Yaygın punktat boyanma |
Hafif LSCD olgularında floresein boyama ile vortex paterni veya whorl-benzeri epitelyopati görülebilir2) ve yüzeyel neovaskülarizasyon veya korneal pannus varlığı ile ayırt edilir.
Kasırga keratopatisinde tedavinin temel prensibi nedenin ortadan kaldırılmasıdır. Epitel döngüsünü hızlandıran uyaran ortadan kaldırıldığında kendiliğinden kaybolur. Spiral patern periferden kaybolmaya başlar ve merkeze doğru geriler.
Steroid ilişkili vakalarda steroid damla kesilir. Kesildikten sonra 3 hafta ile 6 ay arasında iyileşme görülür. Kontakt lens ilişkili vakalarda lens kullanımı durdurulur.
İlaç ilişkili vakalarda neden olan ilacın kesilmesi gerekir. Apremilast ilişkili bir vakada, ilacın kesilmesine ek olarak günde bir kez prednizolon damla ve koruyucusuz suni gözyaşı kullanımı ile 10 haftada tam iyileşme sağlanmıştır1). Düşük dozda yeniden uygulama ile nüks görülmüş (pozitif re-challenge) ve nedensel ilişki güçlü bir şekilde desteklenmiştir1).
Koruyucusuz suni gözyaşları yabancı cisim hissi ve göz irritasyon semptomlarını hafifletmede faydalıdır ve epitel iyileşmesini destekler.
Tipik tam kat kornea nakli sonrası veya kontakt lens ilişkili kasırga keratopatisinde görme üzerindeki etki hafiftir ve nedenin ortadan kaldırılmasıyla düzelir. Ancak ilaca bağlı ciddi vakalarda düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/70’e kadar düştüğü bildirilmiştir ve erken müdahale önemlidir.
Kornea limbüsünde bulunan kök hücreler, epitelin yenilenmesi ve korunmasından sorumludur. Normal epitel döngüsünde, epitel hücreleri limbüsten kornea merkezine doğru santripetal olarak göç eder.
Başlangıçta, tam kat kornea nakli sonrası kornea sütürlerinin hücre göçünü engelleyerek spiral patern oluşturduğu düşünülüyordu. Ancak Dua, aynı paterni cerrahi öyküsü olmayan kornealarda da gözlemlemiş ve epitel rejenerasyonunun hızlandığı dönemlerde hücreler arası yapışmanın azaldığı ve floresein geçirgenliğinin arttığı teorisini öne sürmüştür.
Sarmal desenin yönelimi için elektromanyetik alan hipotezi bulunmaktadır. Göz bir dipol gibi işlev görür ve kornea arka kutba göre pozitif potansiyele sahiptir. Bu akımın oluşturduğu elektromanyetik alan, kornea üzerinde eşmerkezli saat yönünde bir sarmal desen oluşturur. Kültüre edilmiş kornea epitel hücrelerinin manyetik alana yanıt olarak hareket yönlerini değiştirdiği gösterilmiştir ve elektromanyetik alanın sarmal desen oluşumunu teşvik etmesi olasıdır.
İlaçla ilişkili kasırga keratopatisinde, epitel bazal hücrelerinin bölünmesinin inhibisyonu rol oynar. Yüzey hücrelerinin dökülme hızına bazal hücre proliferasyonunun yetişememesi durumu, sarmal keratopatinin özü olarak yorumlanır. Apremilast için, PDE4 inhibisyonu ile artan cAMP’nin epitel hücre adezyonu ve migrasyonunu etkileyebileceği belirtilmiştir 1). Fare modelinde, apremilastın genotoksisitesinin (kromozom anormalliği/mikronükleus oluşumu) limbal progenitör hücreler üzerinde etkili olabileceği öne sürülmüştür 1).
Sarmal kornea, ilaçlar (amiodaron gibi) veya Fabry hastalığına bağlı kornea epitel içi birikintileridir ve floresein boyama negatiftir. Kasırga keratopatisi, floresein ile pozitif boyanan noktasal epitel erozyonlarının bir kümesidir ve epitel döngüsünün artması esastır.
2023 yılında Wolfel ve arkadaşları, apremilast (PDE4 inhibitörü) kaynaklı kasırga keratopatisinin ilk vaka raporunu yayınladılar 1).
49 yaşında kadın, sedef hastalığı için apremilast oral tedavisine başladıktan 5 ay sonra bilateral şiddetli noktasal kornea epitel erozyonu geliştirdi. İlacın kesilmesi ve prednizolon damla ile 10 hafta sonra tam iyileşme sağlandı ve düşük dozda yeniden uygulama ile nüks doğrulandı (pozitif re-challenge). 1)
Bu rapor, tüm PDE4 inhibitörü sınıfına karşı dikkat çekmektedir 1). Aynı ilacın kornea epiteli üzerindeki etki mekanizması bilinmemekle birlikte, sıçan modelinde apremilast nanoemülsiyon jelinin yara iyileşmesini hızlandırdığı bildirilmiştir 1), bu da kornea epitelinin proliferasyonu ve yeniden şekillenmesinde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Gelecekte, yeni ilaçlara bağlı kasırga keratopatisi raporlarının birikmesi ve epitel hücre migrasyonu ve adezyonu üzerindeki farmakolojik etkilerin aydınlatılması gerekmektedir.
