전층 각막 이식술(PKP)
허리케인 각막병증 및 블리자드 각막병증
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 허리케인 각막병증 및 블리자드 각막병증이란?
섹션 제목: “1. 허리케인 각막병증 및 블리자드 각막병증이란?”허리케인 각막병증(hurricane keratopathy)은 각막 상피에 소용돌이 모양의 패턴이 나타나는 병태입니다. 전층각막이식술(PKP) 후 처음 보고되었습니다. 플루오레세인 염색으로 강조되는 소용돌이 모양의 상피 변화가 특징이며, 각막 상피의 교체 항진을 반영합니다.
“소용돌이 각막병증(vortex keratopathy)“이라는 용어는 소용돌이각막(cornea verticillata)의 다른 이름이기도 합니다. 혼란을 피하기 위해, 플루오레세인 염색 양성인 것을 허리케인 각막병증, 염색 음성인 것을 소용돌이각막으로 구별하는 입장이 있습니다. 패턴이 더 불규칙(무작위)하지만 같은 병인을 가진 경우 **블리자드 각막병증(blizzard keratopathy)**이라고 합니다.
약물 유발성 각막 상피 장애에서도 유사한 소용돌이 모양 패턴이 발생할 수 있으며, 소용돌이 각막병증 단계에서 발견하여 원인 약물을 중단하는 것이 중요합니다. 방치하면 상피 균열선(epithelial crack line)을 거쳐 지속성 상피 결손으로 진행할 수 있습니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”전형적인 예에서는 증상이 경미합니다. 경미한 이물감, 눈 자극감을 호소합니다. 눈물 증가가 나타날 수 있습니다. 눈부심 및 경미한 시야 흐림을 동반하기도 합니다.
한편, 약물 관련 중증 예에서는 증상이 현저해질 수 있습니다. 아프레밀라스트(PDE4 억제제) 관련 보고 예에서는 5개월 경구 복용 후 양안의 심한 통증, 눈부심, 충혈이 나타났고, 교정 시력은 우안 20/70, 좌안 20/60까지 저하되었습니다 1).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”가장 큰 특징은 각막 위의 소용돌이 모양 패턴입니다. 흰색 또는 회갈색 선으로 인정되며, 대부분의 증례에서 시계 방향을 나타냅니다. 플루오레세인 염색으로 점상 상피 미란의 집락으로 명확하게 묘사됩니다.
상피층에 국한되며, 실질 침윤이나 침윤 음영을 동반하지 않습니다 1). 전방 내 염증(세포/플레어)도 일반적으로 보이지 않습니다 1).
Q
허리케인 각막병증의 나선형 패턴이 왜 시계 방향인가요?
A
각막은 안구 후극에 대해 양전위를 가지며, 안구는 쌍극자로 기능합니다. 이 전류에 의해 생성된 전자기장은 각막 위에 동심원형, 시계 방향으로 분포하며, 상피 세포의 이동 방향에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”하드 콘택트렌즈
만성 스테로이드 점안액
단독으로도 발생: 수술력이 없어도 장기 스테로이드 사용으로 발생합니다.
중단 시 호전: 스테로이드 점안액 중단으로 패턴이 사라집니다.
약물 독성의 한 유형: 상피 기저 세포의 분열 억제가 관여합니다.
기타 원인으로는 백내장 수술 후(스테로이드 사용 + 수술 후 건조) 보고가 있습니다. 약물 관련으로는 아프레밀라스트(건선 치료용 PDE4 억제제)에 의한 허리케인 각막병증이 보고되었습니다1). 경구용 항암제 TS-1(테가푸르 복합제)은 각막 전체의 허리케인 각막병증을 유발할 수 있으며, 윤부 줄기세포 손상을 동반하기 쉬운 특징이 있습니다.
전층 각막 이식 후 위험 요인으로는 수술 전 안검 질환, 각막 감각 저하, 공여 조직 보존 시간 연장, 히알루론산 제제(Healon) 사용이 있습니다.
Q
스테로이드 점안액을 중단하면 허리케인 각막병증이 치유됩니까?
A
많은 증례에서 스테로이드 점안액 중단 후 3주~6개월 이내에 호전되거나 소실됩니다. 소용돌이 패턴은 주변부부터 사라지기 시작하여 중심부로 소멸됩니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”진단은 플루오레세인 염색을 이용한 세극등 현미경 검사가 기본입니다. 각막 상피에 소용돌이 모양의 점상 염색 패턴이 보이면 허리케인 각막병증을 의심합니다.
전층 각막 이식 후 발생 시기는 수술 후 1주18개월로 다양합니다. 가장 흔한 시기는 수술 후 612개월입니다. 유병률은 보고에 따라 15~30%로 차이가 있습니다.
| 감별 진단 | 특징 |
|---|---|
| 소용돌이 각막(cornea verticillata) | 플루오레세인 염색 음성. 약물 침착 또는 파브리병으로 발생합니다. |
| 경증 윤부 줄기세포 결핍증(LSCD) | 소용돌이 모양의 상피 얇아짐을 나타낼 수 있음2). 혈관 침입 또는 결막 상피 침입을 동반합니다. |
| 점상표층각막염(SPK) | 소용돌이 패턴이 없음. 미만성 점상 염색. |
경증 LSCD의 경우, 플루오레세인 염색에서 소용돌이 패턴 또는 소용돌이모양 상피병증을 보일 수 있으며2), 표층 신생혈관이나 각막 판누스의 유무로 감별합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”허리케인 각막병증의 치료 원칙은 원인 제거입니다. 상피 교체 항진을 유발한 자극을 제거하면 자연 소실됩니다. 소용돌이 패턴은 주변부부터 사라지기 시작하여 중심부로 향해 소실됩니다.
스테로이드 관련의 경우 스테로이드 점안을 중단합니다. 중단 후 3주~6개월 내에 호전을 보입니다. 콘택트렌즈 관련의 경우 렌즈 착용을 중단합니다.
약물 관련의 경우 원인 약물 중단이 필요합니다. 아프레밀라스트 관련 증례에서는 약물 중단에 더하여 프레드니솔론 점안 하루 1회와 방부제 무함유 인공눈물을 사용하여 10주 만에 완전 회복되었습니다1). 저용량 재투여로 재발이 나타났으며(양성 재투여), 인과관계가 강력히 시사됩니다1).
방부제 무함유 인공눈물은 이물감이나 눈 자극 증상 완화에 유용하며, 상피 치유 촉진에도 기여합니다.
Q
허리케인 각막병증은 시력에 영향을 미칩니까?
A
전층 각막 이식 후나 콘택트렌즈 관련 전형적인 허리케인 각막병증에서는 시력에 미치는 영향이 경미하며, 원인 제거로 회복됩니다. 다만 약물 관련 중증 사례에서는 교정시력이 20/70 정도까지 저하된 보고도 있어 조기 대응이 중요합니다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”각막 윤부에 존재하는 줄기세포는 상피의 재생과 유지를 담당합니다. 정상적인 상피 교체에서는 상피세포가 윤부에서 각막 중심부로 구심성 이동합니다.
처음에는 전층 각막 이식 후 각막 봉합사가 세포 이동을 방해하여 소용돌이 패턴을 형성한다고 생각되었습니다. 그러나 Dua는 수술 경력이 없는 각막에서도 동일 패턴을 관찰하고, 상피 재생이 가속되는 시기에 세포 간 접착이 감소하여 플루오레세인 투과성이 항진된다는 설을 제창했습니다.
소용돌이 패턴의 방향성에는 전자기장 가설이 있습니다. 안구는 쌍극자로 기능하며, 각막은 후극에 대해 양전위를 가집니다. 이 전류에 의해 생성된 전자기장은 각막 위에 동심원 모양의 시계 방향 패턴을 형성합니다. 배양된 각막 상피 세포가 자기장에 반응하여 이동 방향을 바꾸는 것으로 나타났으며, 전자기장이 소용돌이 패턴 형성을 촉진할 가능성이 있습니다.
약물 관련 허리케인 각막병증에서는 상피 기저 세포의 분열 억제가 관여합니다. 표층 세포의 탈락 속도에 기저 세포의 증식이 따라잡지 못하는 상태가 소용돌이 각막병증의 본질로 해석됩니다. 아프레밀라스트의 경우 PDE4 억제로 인한 cAMP 증가가 상피 세포의 부착 및 이동에 영향을 미칠 가능성이 지적되었습니다1). 마우스 모델에서는 아프레밀라스트의 유전독성(염색체 이상, 소핵 형성)이 윤부 전구 세포에 작용할 수 있음이 시사되었습니다1).
Q
소용돌이 각막(각막 수직증)과의 차이점은 무엇입니까?
A
소용돌이 각막은 약물(아미오다론 등)이나 파브리병에 의한 각막 상피 내 침착물로, 플루오레세인 염색은 음성입니다. 허리케인 각막병증은 플루오레세인 염색 양성인 점상 상피 미란의 집합이며, 상피 교체 항진이 본질입니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”2023년, Wolfel 등은 아프레밀라스트(PDE4 억제제)에 의한 허리케인 각막병증의 첫 증례 보고를 발표했습니다1).
49세 여성이 건선에 대한 아프레밀라스트 경구 투여 시작 5개월 후 양안성 중증 점상 각막 상피 미란을 발병했습니다. 약물 중단과 프레드니솔론 점안으로 10주 후 완전 회복되었으며, 저용량 재투여로 재발을 확인했습니다(양성 재투여).1)
이 보고는 PDE4 억제제 계열 전체에 대한 주의를 환기시킵니다1). 동 약물의 각막 상피에 대한 영향 기전은 밝혀지지 않았지만, 랫트 모델에서 아프레밀라스트 나노에멀젼 겔이 창상 치유를 촉진했다는 보고도 있어1), 각막 상피의 증식 및 리모델링에 대한 관여가 시사됩니다.
향후에는 신규 약물에 의한 허리케인 각막병증의 보고 축적과 상피 세포 이동 및 부착에 대한 약리학적 영향의 해명이 요구됩니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Wolfel L, Franco J, Gillette TB, Chodosh J, Davis A. Bilateral punctate keratitis and hurricane keratopathy following apremilast therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101905.
- Deng SX, Borderie V, Chan CC, et al. Global consensus on definition, classification, diagnosis, and staging of limbal stem cell deficiency. Cornea. 2019;38(3):364-375.