穿透性角膜移植术（PKP）
飓风角膜病变和暴风雪角膜病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是飓风角膜病变和暴风雪角膜病变？
Section titled “1. 什么是飓风角膜病变和暴风雪角膜病变？”飓风角膜病变（hurricane keratopathy）是一种角膜上皮出现漩涡状图案的病变。最初在全层角膜移植术（PKP）后报道。其特征是荧光素染色增强的漩涡状上皮变化，反映了角膜上皮更新加快。
“漩涡状角膜病变（vortex keratopathy）”一词也是涡状角膜（cornea verticillata）的别名。为避免混淆，有观点将荧光素染色阳性的称为飓风角膜病变，染色阴性的称为涡状角膜。当模式更不规则（随机）但病因相同时，称为暴风雪角膜病变（blizzard keratopathy）。
药物引起的角膜上皮障碍也可产生类似的漩涡状图案，重要的是在漩涡状角膜病变阶段发现并停用致病药物。如果放任不管，可能通过上皮裂纹线进展为持续性上皮缺损。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”典型病例症状轻微。主诉轻度异物感、眼刺激感。有时流泪增多。可能伴有畏光和轻度视物模糊。
另一方面，药物相关的重症病例症状可能显著。阿普斯特（PDE4抑制剂）相关的报告病例中，口服5个月后出现双眼重度疼痛、畏光、充血，矫正视力降至右眼20/70、左眼20/60 1)。
最大特征是角膜上的漩涡状图案。表现为白色或灰褐色线条，大多数病例呈顺时针方向。荧光素染色可清晰显示为点状上皮糜烂的聚集。
局限于上皮层，不伴有实质浸润或浸润影 1)。前房炎症（细胞/闪辉）通常也不出现 1)。
Q
为什么飓风角膜病变的螺旋图案是顺时针方向的？
A
角膜相对于眼后极具有正电位，眼球作为偶极子发挥作用。由此电流产生的电磁场在角膜上呈同心圆状、顺时针分布，被认为影响上皮细胞的迁移方向。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”硬性隐形眼镜
慢性类固醇滴眼液
可单独发生：即使无手术史，长期使用类固醇也可发病。
停药后改善：停用类固醇滴眼液后图案消失。
药物毒性的一种类型：涉及上皮基底细胞分裂抑制。
其他原因包括白内障手术后（使用类固醇+术后干燥）的报道。药物相关方面，有报道称阿普斯特（治疗银屑病的PDE4抑制剂）可引起飓风角膜病变1)。口服抗癌药TS-1（替加氟复方制剂）可导致全角膜的飓风角膜病变，其特点是容易伴有角膜缘干细胞损伤。
全层角膜移植术后的危险因素包括术前眼睑疾病、角膜感觉减退、供体组织保存时间延长以及使用透明质酸制剂（Healon）。
Q
停止使用类固醇眼药水后，飓风角膜病变会痊愈吗？
A
在许多病例中，停用类固醇眼药水后3周至6个月内改善或消失。漩涡图案从周边开始消失，向中央消退。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于荧光素染色的裂隙灯显微镜检查。如果在角膜上皮观察到漩涡状点状染色图案，则怀疑为飓风角膜病变。
全层角膜移植术后的出现时间从术后1周到18个月不等，最常见的是术后6至12个月。患病率因报告而异，在15%至30%之间。
| 鉴别诊断 | 特征 |
|---|---|
| 涡状角膜（cornea verticillata） | 荧光素染色阴性。由药物沉积或法布里病引起。 |
| 轻度角膜缘干细胞缺乏症（LSCD） | 可表现为漩涡状上皮变薄2)。伴有血管侵入或结膜上皮侵入。 |
| 点状表层角膜炎（SPK） | 缺乏漩涡状图案。弥漫性点状染色。 |
在轻度LSCD病例中，荧光素染色可能显示漩涡状图案或旋涡样上皮病变2)，通过是否存在浅层新生血管或角膜血管翳进行鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”飓风角膜病变的治疗原则是去除病因。一旦消除了导致上皮更新加速的刺激，病变会自然消失。漩涡状图案从周边开始消失，并向中央消退。
类固醇相关病例：停用类固醇滴眼液。停药后3周至6个月内可见改善。隐形眼镜相关病例：停止佩戴隐形眼镜。
药物相关病例需要停用致病药物。在一例阿普斯特相关病例中，除停药外，使用泼尼松龙滴眼液每日一次和不含防腐剂的人工泪液，10周后完全恢复1)。低剂量再次给药后复发（阳性再激发），强烈提示因果关系1)。
不含防腐剂的人工泪液有助于缓解异物感和眼部刺激症状，并促进上皮愈合。
Q
飓风角膜病变会影响视力吗？
A
在全层角膜移植术后或隐形眼镜相关的典型飓风角膜病变中，对视力影响轻微，去除病因后可恢复。但在严重的药物相关病例中，有报告矫正视力降至约20/70，因此早期干预很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”角膜缘的干细胞负责上皮的再生和维持。在正常上皮更新中，上皮细胞从角膜缘向角膜中央向心性迁移。
最初认为全层角膜移植后的角膜缝线阻碍了细胞迁移，形成了漩涡状图案。但Dua在无手术史的角膜中也观察到相同图案，并提出在上皮再生加速期间，细胞间粘附减少，荧光素通透性增加。
关于漩涡状图案的方向性，存在电磁场假说。眼球作为偶极子发挥作用，角膜相对于后极具有正电位。由此电流产生的电磁场在角膜上形成同心圆状的顺时针图案。已证明培养的角膜上皮细胞会响应磁场而改变移动方向，电磁场可能促进漩涡图案的形成。
在药物相关的飓风角膜病变中，涉及上皮基底细胞的分裂抑制。表层细胞脱落速度超过基底细胞增殖速度的状态被解释为漩涡角膜病变的本质。对于阿普斯特，有指出PDE4抑制导致的cAMP增加可能影响上皮细胞的粘附和迁移1)。在小鼠模型中，提示阿普斯特的遗传毒性（染色体异常、微核形成）可能作用于角膜缘祖细胞1)。
Q
与漩涡状角膜（角膜涡状营养不良）的区别是什么？
A
漩涡状角膜是由药物（如胺碘酮）或法布里病引起的角膜上皮内沉积物，荧光素染色阴性。飓风角膜病变是荧光素染色阳性的点状上皮糜烂的聚集，本质是上皮更新亢进。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”2023年，Wolfel等人报告了首例由阿普斯特（PDE4抑制剂）引起的飓风角膜病变病例1)。
一名49岁女性在开始口服阿普斯特治疗银屑病5个月后出现双侧重度点状角膜上皮糜烂。停药并使用泼尼松龙滴眼液后10周完全恢复，以较低剂量再次给药时确认复发（阳性再激发）1)。
该报告提醒注意整个PDE4抑制剂类药物1)。尽管该药物对角膜上皮的影响机制尚不清楚，但也有报告称阿普斯特纳米乳剂凝胶在大鼠模型中促进伤口愈合1)，提示其参与角膜上皮的增殖和重塑。
未来需要积累新药引起的飓风角膜病变的报告，并阐明对上皮细胞迁移和粘附的药理学影响。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Wolfel L, Franco J, Gillette TB, Chodosh J, Davis A. Bilateral punctate keratitis and hurricane keratopathy following apremilast therapy. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101905. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101905. PMID:38161516; PMCID:PMC10757167.
- Deng SX, Borderie V, Chan CC, Dana R, Figueiredo FC, Gomes JAP, Pellegrini G, Shimmura S, Kruse FE, and The International Limbal Stem Cell Deficiency Working Group. Global Consensus on Definition, Classification, Diagnosis, and Staging of Limbal Stem Cell Deficiency. Cornea. 2019;38(3):364-375. doi:10.1097/ico.0000000000001820. PMID:30614902; PMCID:PMC6363877.