زرع القرنية النافذ (PKP)
السبب الأول المبلغ عنه: يحدث بعد زرع القرنية النافذ.
دور الستيرويدات بعد الجراحة: تؤثر قطرات الستيرويد المستخدمة بعد الجراحة على التئام الظهارة.
الانتشار: يُلاحظ في 15-30% من الحالات بعد زرع القرنية النافذ.
اعتلال القرنية الإعصاري واعتلال القرنية العاصفي
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هو اعتلال القرنية الإعصاري واعتلال القرنية العاصفي؟
Section titled “1. ما هو اعتلال القرنية الإعصاري واعتلال القرنية العاصفي؟”اعتلال القرنية الإعصاري (hurricane keratopathy) هو حالة تظهر فيها أنماط حلزونية على ظهارة القرنية. تم الإبلاغ عنها لأول مرة بعد زراعة القرنية كاملة السمك (PKP). يتميز بتغيرات ظهارية حلزونية تبرز بصبغة الفلوريسئين، مما يعكس زيادة دوران ظهارة القرنية.
مصطلح “اعتلال القرنية الحلزوني” (vortex keratopathy) هو أيضًا اسم آخر لاعتلال القرنية الحلزوني (cornea verticillata). لتجنب الارتباك، هناك من يميز بين الحالات الإيجابية لصبغة الفلوريسئين (اعتلال القرنية الإعصاري) والحالات السلبية (اعتلال القرنية الحلزوني). إذا كان النمط أكثر عدم انتظام (عشوائي) ولكن بنفس المسببات، فإنه يُسمى اعتلال القرنية العاصفي (blizzard keratopathy).
يمكن أن تحدث أنماط حلزونية مماثلة أيضًا في اضطرابات ظهارة القرنية الناتجة عن الأدوية، ومن المهم ملاحظتها في مرحلة اعتلال القرنية الحلزوني وإيقاف الدواء المسبب. إذا تُركت دون علاج، فقد تتطور عبر خطوط الشق الظهاري إلى عيب ظهاري مستمر.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”في الحالات النمطية، تكون الأعراض خفيفة. قد يشكو المريض من إحساس خفيف بجسم غريب أو تهيج في العين. قد يلاحظ زيادة في الدموع. قد يصاحب ذلك رهاب الضوء أو زغللة خفيفة.
من ناحية أخرى، في الحالات الشديدة المرتبطة بالأدوية، قد تكون الأعراض أكثر وضوحًا. في تقرير عن حالة مرتبطة بأبريميلاست (مثبط PDE4)، ظهر ألم شديد في كلتا العينين، ورهاب الضوء، واحمرار بعد 5 أشهر من تناوله عن طريق الفم، وانخفضت حدة البصر المصححة إلى 20/70 في العين اليمنى و20/60 في العين اليسرى1).
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”أكبر ما يميزها هو النمط الحلزوني على القرنية. يظهر كخطوط بيضاء أو رمادية بنية، وفي معظم الحالات يكون اتجاهه مع عقارب الساعة. يظهر بوضوح بصبغة الفلوريسئين كمجموعات من التآكلات الظهارية النقطية.
يقتصر على الطبقة الظهارية، ولا يصاحبه ارتشاح أو ظلال في السدى1). عادة لا يوجد التهاب في الغرفة الأمامية (خلايا أو وهج)1).
Q
لماذا يكون نمط دوامة اعتلال القرنية الإعصاري في اتجاه عقارب الساعة؟
A
القرنية لها جهد موجب بالنسبة للقطب الخلفي للعين، وتعمل العين كثنائي قطب. يُعتقد أن المجال الكهرومغناطيسي الناتج عن هذا التيار يتوزع بشكل دائري وفي اتجاه عقارب الساعة على القرنية، مما يؤثر على اتجاه حركة الخلايا الظهارية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”العدسات اللاصقة الصلبة
التحفيز الميكانيكي: يؤدي تلامس قمة العدسة إلى حدوث سحجات دقيقة.
زيادة دوران الظهارة: يظهر كرد فعل إصلاحي للتحفيز الميكانيكي.
مدة أطول: بعد العدسات اللاصقة، يستمر بمتوسط 42.8 أسبوعًا، وهو أطول من بعد زرع القرنية النافذ (29.9 أسبوعًا).
قطرات الستيرويد المزمنة
يحدث بمفرده: يمكن أن يحدث دون تاريخ جراحي مع الاستخدام المطول للستيرويد.
يتحسن بالتوقف: يختفي النمط عند إيقاف قطرات الستيرويد.
نوع من السمية الدوائية: تثبيط انقسام الخلايا القاعدية الظهارية متورط.
من الأسباب الأخرى، تم الإبلاغ عن حالات بعد جراحة إعتام عدسة العين (استخدام الستيرويدات + جفاف ما بعد الجراحة). من بين الأدوية، تم الإبلاغ عن اعتلال القرنية الإعصاري الناتج عن أبريميلاست (مثبط PDE4 لعلاج الصدفية) 1). يمكن أن يسبب عقار السرطان الفموي TS-1 (مزيج تيغافور) اعتلال القرنية الإعصاري في كامل القرنية، ويتميز بسهولة إصابة الخلايا الجذعية للحوف.
تشمل عوامل الخطر بعد زرع القرنية كامل السمك: أمراض الجفن قبل الجراحة، انخفاض حساسية القرنية، زيادة وقت حفظ الأنسجة المانحة، واستخدام حمض الهيالورونيك (Healon).
Q
هل يشفى اعتلال القرنية الإعصاري إذا توقفت عن قطرات الستيرويد؟
A
في معظم الحالات، يتحسن أو يختفي اعتلال القرنية الإعصاري في غضون 3 أسابيع إلى 6 أشهر بعد إيقاف قطرات الستيرويد. يبدأ النمط الحلزوني في الاختفاء من المحيط نحو المركز.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد التشخيص على فحص المصباح الشقي باستخدام صبغة الفلوريسئين. إذا لوحظ نمط تلطيخ نقطي حلزوني في ظهارة القرنية، يُشتبه في اعتلال القرنية الإعصاري.
يتراوح وقت ظهور اعتلال القرنية الإعصاري بعد زرع القرنية كامل السمك من أسبوع واحد إلى 18 شهرًا. الأكثر شيوعًا هو 6-12 شهرًا بعد الجراحة. يتراوح معدل الانتشار بين 15-30% حسب التقارير.
| التشخيص التفريقي | الخصائص |
|---|---|
| القرنية الحلزونية (cornea verticillata) | صبغة الفلوريسئين سلبية. تحدث بسبب ترسب الأدوية أو مرض فابري. |
| مرض الخلايا الجذعية للحوف الخفيف (LSCD) | قد يظهر ترقق ظهاري حلزوني 2). يصاحبه غزو وعائي أو غزو ظهارة ملتحمة. |
| التهاب القرنية النقطي السطحي (SPK) | يفتقر إلى النمط الحلزوني. تلطيخ نقطي منتشر |
في حالات LSCD الخفيفة، قد يُظهر تلطيخ الفلوريسئين نمطًا حلزونيًا أو ظهارة شبيهة بالدوامة 2)، ويتم التفريق بناءً على وجود الأوعية الدموية السطحية أو الظفرة القرنية.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”مبدأ علاج اعتلال القرنية الإعصاري هو إزالة السبب. بمجرد إزالة المحفز الذي أدى إلى زيادة turnover الظهارية، يختفي المرض تلقائيًا. يبدأ النمط الحلزوني في الاختفاء من المحيط نحو المركز.
في الحالات المرتبطة بالستيرويدات، يتم إيقاف قطرات الستيرويد. يحدث التحسن بعد 3 أسابيع إلى 6 أشهر من الإيقاف. في الحالات المرتبطة بالعدسات اللاصقة، يتم إيقاف ارتداء العدسات.
في الحالات المرتبطة بالأدوية، يجب إيقاف الدواء المسبب. في حالة مرتبطة بالأبريميلاست، بالإضافة إلى إيقاف الدواء، تم استخدام بريدنيزولون موضعي مرة يوميًا وقطرات دموع صناعية خالية من المواد الحافظة، وحدث الشفاء التام بعد 10 أسابيع 1). وقد لوحظت إعادة ظهور المرض عند إعادة الجرعة المنخفضة (إعادة التحدي الإيجابي)، مما يشير بقوة إلى وجود علاقة سببية 1).
القطرات الدمعية الصناعية الخالية من المواد الحافظة مفيدة لتخفيف الإحساس بوجود جسم غريب وتهيج العين، كما تساهم في تعزيز شفاء الظهارة.
Q
هل يؤثر اعتلال القرنية الإعصاري على الرؤية؟
A
في الحالات النموذجية بعد زرع القرنية كامل السمك أو المرتبطة بالعدسات اللاصقة، يكون التأثير على الرؤية طفيفًا ويتعافى بإزالة السبب. ومع ذلك، في الحالات الشديدة المرتبطة بالأدوية، تم الإبلاغ عن انخفاض حدة الرؤية المصححة إلى حوالي 20/70، مما يجعل التدخل المبكر مهمًا.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الخلايا الجذعية الموجودة في حوف القرنية مسؤولة عن تجديد وصيانة الظهارة. في turnover الظهاري الطبيعي، تتحرك الخلايا الظهارية من الحوف نحو مركز القرنية بطريقة مركزية.
في البداية، كان يُعتقد أن خيوط الجراحة بعد زرع القرنية كامل السمك تعيق حركة الخلايا وتشكل النمط الحلزوني. ومع ذلك، لاحظ دوا نفس النمط في قرنيات بدون تاريخ جراحي، واقترح نظرية مفادها أنه خلال فترات تسارع تجديد الظهارة، يقل الالتصاق بين الخلايا وتزداد نفاذية الفلوريسئين.
بالنسبة لاتجاه النمط الحلزوني، هناك فرضية المجال الكهرومغناطيسي. تعمل العين كثنائي قطب، وتكون القرنية ذات جهد موجب بالنسبة للقطب الخلفي. يشكل المجال الكهرومغناطيسي الناتج عن هذا التيار نمطًا دائريًا متجهًا مع عقارب الساعة على القرنية. وقد ثبت أن خلايا ظهارة القرنية المزروعة تغير اتجاه حركتها استجابة للمجال المغناطيسي، مما يشير إلى أن المجال الكهرومغناطيسي قد يساهم في تكوين النمط الحلزوني.
في اعتلال القرنية الإعصاري المرتبط بالأدوية، يلعب تثبيط انقسام الخلايا القاعدية الظهارية دورًا. يُفسر الحالة التي لا يستطيع فيها تكاثر الخلايا القاعدية مواكبة معدل تساقط الخلايا السطحية على أنها جوهر اعتلال القرنية الحلزوني. بالنسبة للأبريميلاست، فقد أُشير إلى أن زيادة cAMP بسبب تثبيط PDE4 قد تؤثر على التصاق الخلايا الظهارية وحركتها 1). في النماذج الفأرية، يُقترح أن السمية الجينية للأبريميلاست (تشوهات الكروموسومات وتكوين النوى الصغيرة) قد تؤثر على الخلايا السلفية للحوف 1).
Q
ما الفرق بين اعتلال القرنية الحلزوني (قرنية حلزونية) واعتلال القرنية الحلزوني (قرنية دوامية)؟
A
اعتلال القرنية الحلزوني (قرنية دوامية) هو ترسبات داخل ظهارة القرنية بسبب الأدوية (مثل الأميودارون) أو مرض فابري، ويكون تلطيخ الفلوريسئين سلبيًا. أما اعتلال القرنية الإعصاري فهو تجمع لتآكلات ظهارية نقطية إيجابية لصبغة الفلوريسئين، ويكون جوهره زيادة دوران الخلايا الظهارية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”في عام 2023، نشر Wolfel وآخرون أول تقرير حالة عن اعتلال القرنية الإعصاري الناجم عن الأبريميلاست (مثبط PDE4) 1).
امرأة تبلغ من العمر 49 عامًا أصيبت بتآكلات ظهارية قرنية نقطية شديدة ثنائية الجانب بعد 5 أشهر من بدء تناول الأبريميلاست عن طريق الفم لعلاج الصدفية. أدى إيقاف الدواء واستخدام قطرات بريدنيزولون الموضعية إلى الشفاء التام بعد 10 أسابيع، وتم تأكيد الانتكاس عند إعادة تناوله بجرعة منخفضة (إعادة التحدي الإيجابية). 1)
يدفع هذا التقرير إلى توخي الحذر تجاه فئة مثبطات PDE4 بأكملها 1). على الرغم من أن آلية تأثير الدواء على ظهارة القرنية غير معروفة، إلا أن هناك تقارير تفيد بأن هلام النانو مستحلب للأبريميلاست عزز التئام الجروح في النماذج الفأرية 1)، مما يشير إلى مشاركته في تكاثر ظهارة القرنية وإعادة تشكيلها.
في المستقبل، هناك حاجة إلى تراكم تقارير اعتلال القرنية الإعصاري الناجم عن الأدوية الجديدة وتوضيح التأثيرات الدوائية على حركة الخلايا الظهارية والتصاقها.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Wolfel L, Franco J, Gillette TB, Chodosh J, Davis A. Bilateral punctate keratitis and hurricane keratopathy following apremilast therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101905.
- Deng SX, Borderie V, Chan CC, et al. Global consensus on definition, classification, diagnosis, and staging of limbal stem cell deficiency. Cornea. 2019;38(3):364-375.