La queratopatía huracanada (hurricane keratopathy) es una condición en la que aparece un patrón en espiral en el epitelio corneal. Se informó por primera vez después de la queratoplastia penetrante (PKP). Se caracteriza por cambios epiteliales en espiral resaltados por la tinción con fluoresceína, que reflejan un aumento en la renovación del epitelio corneal.
El término “queratopatía en vórtice” (vortex keratopathy) también es un alias de la córnea verticillata. Para evitar confusiones, algunos distinguen entre los casos con tinción de fluoresceína positiva como queratopatía huracanada y los negativos como córnea verticillata. Cuando el patrón es más irregular (aleatorio) pero tiene la misma etiología, se denomina queratopatía por ventisca (blizzard keratopathy).
Los trastornos del epitelio corneal inducidos por fármacos también pueden producir patrones similares en espiral, y es importante detectarlos en la etapa de queratopatía en vórtice y suspender el fármaco causante. Si no se trata, puede progresar a través de líneas de fisura epitelial hasta defectos epiteliales persistentes.
En casos típicos, los síntomas son leves. Los pacientes se quejan de leve sensación de cuerpo extraño e irritación ocular. Puede observarse aumento del lagrimeo. También puede haber fotofobia y visión borrosa leve.
Por otro lado, en casos graves relacionados con fármacos, los síntomas pueden ser pronunciados. En un caso reportado relacionado con apremilast (inhibidor de PDE4), después de 5 meses de administración oral, aparecieron dolor intenso, fotofobia y enrojecimiento en ambos ojos, y la agudeza visual corregida disminuyó a 20/70 en el ojo derecho y 20/60 en el izquierdo 1).
La característica más distintiva es un patrón en espiral en la córnea. Aparece como líneas blancas o grisáceas, y en la mayoría de los casos muestra una dirección en el sentido de las agujas del reloj. Se delinea claramente con la tinción de fluoresceína como un cúmulo de erosiones epiteliales punteadas.
Se limita a la capa epitelial y no se acompaña de infiltración estromal o infiltrados 1). La inflamación de la cámara anterior (células/flare) también suele estar ausente 1).
La córnea tiene un potencial positivo con respecto al polo posterior del ojo, y el globo ocular funciona como un dipolo. Se cree que el campo electromagnético generado por esta corriente se distribuye de forma concéntrica y en sentido horario sobre la córnea, influyendo en la dirección de migración de las células epiteliales.
Queratoplastia penetrante (PKP)
Primera causa reportada: Ocurre en asociación con la queratoplastia penetrante.
Papel de los esteroides postoperatorios: Las gotas oftálmicas de esteroides utilizadas después de la cirugía afectan la cicatrización epitelial.
Prevalencia: Se observa en el 15–30% de los casos después de la queratoplastia penetrante.
Lentes de contacto rígidos
Irritación mecánica: El contacto del ápice del lente causa microabrasiones.
Aumento de la renovación epitelial: Aparece como una respuesta de reparación a la irritación mecánica.
Mayor duración: Después del uso de lentes de contacto, la duración promedio es de 42.8 semanas, tendiendo a ser más larga que después de la queratoplastia penetrante (29.9 semanas).
Gotas oftálmicas de esteroides crónicas
Puede ocurrir solo: Se desarrolla con el uso prolongado de esteroides incluso sin antecedentes de cirugía.
Mejora con la suspensión: El patrón desaparece cuando se suspenden las gotas oftálmicas de esteroides.
Un tipo de toxicidad farmacológica: Implica la inhibición de la división de las células basales del epitelio.
Otras causas reportadas incluyen después de cirugía de cataratas (uso de esteroides + sequedad postoperatoria). En cuanto a fármacos, se ha reportado queratopatía huracanada causada por apremilast (inhibidor de PDE4 para psoriasis) 1). El fármaco anticanceroso oral TS-1 (combinación de tegafur) puede causar queratopatía huracanada en toda la córnea, y se caracteriza por la frecuente afectación del daño a las células madre del limbo.
Los factores de riesgo después del trasplante de córnea de espesor total incluyen enfermedad palpebral preoperatoria, disminución de la sensibilidad corneal, tiempo prolongado de conservación del tejido donante y uso de preparado de ácido hialurónico (Healon).
En muchos casos, la mejoría o resolución ocurre dentro de las 3 semanas a 6 meses después de suspender las gotas de esteroides. El patrón en remolino comienza a desaparecer desde la periferia y retrocede hacia el centro.
El diagnóstico se basa en el examen con lámpara de hendidura con tinción con fluoresceína. Si se observa un patrón de tinción punteada en remolino en el epitelio corneal, se sospecha queratopatía huracanada.
El tiempo de aparición después del trasplante de córnea de espesor total varía de 1 semana a 18 meses postoperatorios, siendo el período más común de 6 a 12 meses. La prevalencia varía del 15% al 30% según el informe.
| Diagnóstico Diferencial | Características |
|---|---|
| Córnea verticillata | Tinción con fluoresceína negativa. Causada por depósitos de fármacos o enfermedad de Fabry. |
| Deficiencia leve de células madre del limbo (LSCD) | Puede presentar adelgazamiento epitelial en remolino 2). Acompañado de invasión vascular o invasión del epitelio conjuntival. |
| Queratitis punteada superficial (SPK) | Carece de patrón en remolino. Tinción punteada difusa. |
En casos leves de LSCD, la tinción con fluoresceína puede mostrar un patrón en vórtice o epiteliopatía en remolino 2), y se diferencia por la presencia o ausencia de neovascularización superficial o pannus corneal.
El principio del tratamiento de la queratopatía huracanada es eliminar la causa. Si se elimina el estímulo que provoca el aumento de la renovación epitelial, desaparece espontáneamente. El patrón en remolino comienza a desaparecer desde la periferia y retrocede hacia el centro.
Casos relacionados con esteroides: suspender las gotas oftálmicas de esteroides. La mejoría se observa entre 3 semanas y 6 meses después de la suspensión. Casos relacionados con lentes de contacto: suspender el uso de lentes.
Casos relacionados con fármacos: se requiere la suspensión del fármaco causante. En un caso relacionado con apremilast, además de suspender el fármaco, se usaron gotas de prednisolona una vez al día y lágrimas artificiales sin conservantes, logrando una recuperación completa en 10 semanas 1). La recurrencia ocurrió con la readministración a dosis baja (reto positivo), lo que sugiere fuertemente una relación causal 1).
Las lágrimas artificiales sin conservantes son útiles para aliviar la sensación de cuerpo extraño y la irritación ocular, y también contribuyen a promover la curación epitelial.
En casos típicos después de un trasplante de córnea de espesor total o relacionados con lentes de contacto, el impacto en la visión es leve y se resuelve con la eliminación de la causa. Sin embargo, en casos graves relacionados con fármacos, se ha informado una disminución de la agudeza visual corregida a alrededor de 20/70, por lo que la intervención temprana es importante.
Las células madre ubicadas en el limbo corneal son responsables de la regeneración y el mantenimiento del epitelio. En la renovación epitelial normal, las células epiteliales migran centrípetamente desde el limbo hacia el centro de la córnea.
Inicialmente, se pensó que las suturas corneales después del trasplante de espesor total impedían la migración celular, formando un patrón en remolino. Sin embargo, Dua observó el mismo patrón en córneas sin antecedentes quirúrgicos y propuso que durante los períodos de regeneración epitelial acelerada, la adhesión intercelular disminuye, aumentando la permeabilidad a la fluoresceína.
La direccionalidad del patrón en espiral tiene una hipótesis de campo electromagnético. El ojo funciona como un dipolo, con la córnea teniendo un potencial positivo en relación con el polo posterior. El campo electromagnético generado por esta corriente forma un patrón concéntrico en sentido horario en la córnea. Se ha demostrado que las células epiteliales corneales cultivadas cambian su dirección de migración en respuesta a campos magnéticos, lo que sugiere que el campo electromagnético puede favorecer la formación del patrón en espiral.
En la queratopatía huracanada relacionada con fármacos, está implicada la inhibición de la división de las células basales del epitelio. El estado en el que la proliferación de las células basales no puede seguir el ritmo de desprendimiento de las células superficiales se interpreta como la esencia de la queratopatía en espiral. En cuanto a apremilast, se ha señalado que el aumento de cAMP debido a la inhibición de PDE4 puede afectar la adhesión y migración de las células epiteliales1). En modelos de ratón, se ha sugerido que la genotoxicidad de apremilast (anomalías cromosómicas, formación de micronúcleos) puede actuar sobre las células progenitoras del limbo1).
La queratopatía en espiral es causada por depósitos en el epitelio corneal debidos a fármacos (como amiodarona) o a la enfermedad de Fabry, y la tinción con fluoresceína es negativa. La queratopatía huracanada es un cúmulo de erosiones epiteliales punteadas positivas a la tinción con fluoresceína, y su esencia es un recambio epitelial aumentado.
En 2023, Wolfel y cols. publicaron el primer caso de queratopatía huracanada causada por apremilast (inhibidor de PDE4)1).
Una mujer de 49 años desarrolló erosiones epiteliales corneales punteadas graves bilaterales 5 meses después de iniciar apremilast oral para la psoriasis. Se recuperó completamente a las 10 semanas tras la suspensión del fármaco y la aplicación de gotas de prednisolona, y se confirmó la recurrencia al readministrar una dosis más baja (reto positivo).1)
Este informe alerta sobre toda la clase de inhibidores de PDE41). Aunque se desconoce el mecanismo de acción de este fármaco sobre el epitelio corneal, también existe un informe de que un gel de nanoemulsión de apremilast promovió la cicatrización de heridas en un modelo de rata1), lo que sugiere su participación en la proliferación y remodelación del epitelio corneal.
En el futuro, se requiere la acumulación de informes de queratopatía huracanada debida a nuevos fármacos y la elucidación de los efectos farmacológicos sobre la migración y adhesión de las células epiteliales.
