Bệnh giác mạc hình bão (hurricane keratopathy) là tình trạng xuất hiện các hình xoắn ốc trên biểu mô giác mạc. Lần đầu tiên được báo cáo sau ghép giác mạc xuyên thấu (PKP). Đặc trưng bởi các thay đổi biểu mô hình xoắn ốc được tăng cường bởi nhuộm fluorescein, phản ánh sự tăng luân chuyển của biểu mô giác mạc.
Thuật ngữ “bệnh giác mạc hình xoáy” (vortex keratopathy) cũng là tên gọi khác của giác mạc hình xoắn (cornea verticillata). Để tránh nhầm lẫn, một số người phân biệt giữa trường hợp nhuộm fluorescein dương tính (bệnh giác mạc hình bão) và âm tính (giác mạc hình xoắn). Nếu hình thái không đều hơn (ngẫu nhiên) nhưng cùng nguyên nhân, được gọi là bệnh giác mạc bão tuyết (blizzard keratopathy).
Các rối loạn biểu mô giác mạc do thuốc cũng có thể tạo ra các hình xoắn ốc tương tự, và điều quan trọng là phải nhận ra chúng ở giai đoạn bệnh giác mạc hình xoáy và ngừng thuốc gây bệnh. Nếu không được điều trị, có thể tiến triển qua các đường nứt biểu mô thành khuyết hổng biểu mô kéo dài.
Trong các trường hợp điển hình, triệu chứng nhẹ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về cảm giác dị vật nhẹ hoặc kích ứng mắt. Có thể tăng chảy nước mắt. Có thể kèm theo sợ ánh sáng hoặc nhìn mờ nhẹ.
Mặt khác, trong các trường hợp nặng liên quan đến thuốc, triệu chứng có thể rõ rệt hơn. Trong một báo cáo trường hợp liên quan đến apremilast (thuốc ức chế PDE4), xuất hiện đau dữ dội hai bên, sợ ánh sáng và xung huyết sau 5 tháng uống thuốc, và thị lực chỉnh kính giảm xuống 20/70 ở mắt phải và 20/60 ở mắt trái1).
Đặc điểm nổi bật nhất là hình xoắn ốc trên giác mạc. Xuất hiện dưới dạng các đường màu trắng hoặc xám nâu, và trong phần lớn các trường hợp có hướng theo chiều kim đồng hồ. Được hiện rõ bằng nhuộm fluorescein như các đám trợt biểu mô chấm.
Giới hạn ở lớp biểu mô, không có thâm nhiễm nhu mô hoặc bóng thâm nhiễm1). Thường không có viêm tiền phòng (tế bào hoặc flare)1).
Giác mạc có điện thế dương so với cực sau của mắt, và mắt hoạt động như một lưỡng cực. Trường điện từ do dòng điện này tạo ra được phân bố đồng tâm và theo chiều kim đồng hồ trên giác mạc, ảnh hưởng đến hướng di chuyển của các tế bào biểu mô.
Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP)
Nguyên nhân đầu tiên được báo cáo: Xảy ra sau ghép giác mạc xuyên thấu.
Vai trò của steroid hậu phẫu: Thuốc nhỏ mắt steroid dùng sau phẫu thuật ảnh hưởng đến quá trình lành biểu mô.
Tỷ lệ mắc: Gặp ở 15-30% sau ghép giác mạc xuyên thấu.
Kính áp tròng cứng
Kích thích cơ học: Tiếp xúc đỉnh kính gây trầy xước vi mô.
Tăng luân chuyển biểu mô: Xuất hiện như phản ứng sửa chữa đối với kích thích cơ học.
Thời gian kéo dài hơn: Sau kính áp tròng, trung bình 42,8 tuần, dài hơn so với sau ghép giác mạc xuyên thấu (29,9 tuần).
Thuốc nhỏ mắt steroid mãn tính
Xảy ra đơn lẻ: Có thể xảy ra mà không có tiền sử phẫu thuật khi sử dụng steroid kéo dài.
Cải thiện khi ngừng: Hình thái biến mất khi ngừng thuốc nhỏ mắt steroid.
Một dạng độc tính thuốc: Liên quan đến ức chế phân chia tế bào đáy biểu mô.
Các nguyên nhân khác bao gồm báo cáo sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (sử dụng steroid + khô mắt sau phẫu thuật). Liên quan đến thuốc, apremilast (thuốc ức chế PDE4 điều trị vảy nến) đã được báo cáo gây bệnh giác mạc dạng bão 1). Thuốc ung thư đường uống TS-1 (phối hợp tegafur) có thể gây bệnh giác mạc dạng bão toàn bộ giác mạc, đặc trưng bởi dễ tổn thương tế bào gốc vùng rìa.
Các yếu tố nguy cơ sau ghép giác mạc toàn bộ bao gồm: bệnh mi mắt trước phẫu thuật, giảm cảm giác giác mạc, kéo dài thời gian bảo quản mô hiến, và sử dụng acid hyaluronic (Healon).
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh giác mạc dạng bão cải thiện hoặc biến mất trong vòng 3 tuần đến 6 tháng sau khi ngừng thuốc nhỏ mắt steroid. Hình xoắn ốc bắt đầu biến mất từ vùng ngoại vi về phía trung tâm.
Chẩn đoán dựa trên khám đèn khe với nhuộm fluorescein. Nếu thấy hình ảnh nhuộm chấm xoắn ốc trên biểu mô giác mạc, nghi ngờ bệnh giác mạc dạng bão.
Thời gian xuất hiện bệnh giác mạc dạng bão sau ghép giác mạc toàn bộ dao động từ 1 tuần đến 18 tháng. Phổ biến nhất là 6-12 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ mắc dao động 15-30% tùy theo báo cáo.
| Chẩn đoán phân biệt | Đặc điểm |
|---|---|
| Giác mạc hình xoắn (cornea verticillata) | Nhuộm fluorescein âm tính. Xảy ra do lắng đọng thuốc hoặc bệnh Fabry. |
| Suy tế bào gốc vùng rìa (LSCD) nhẹ | Có thể biểu hiện mỏng biểu mô dạng xoắn 2). Kèm theo xâm nhập mạch máu hoặc xâm nhập biểu mô kết mạc. |
| Viêm giác mạc chấm nông (SPK) | Không có hình xoắn ốc. Nhuộm chấm lan tỏa |
Trong các trường hợp LSCD nhẹ, nhuộm fluorescein có thể cho thấy hình xoắn ốc hoặc bệnh biểu mô dạng xoáy 2), và được phân biệt dựa trên sự hiện diện của tân mạch nông hoặc màng máu giác mạc.
Nguyên tắc điều trị bệnh giác mạc hình bão là loại bỏ nguyên nhân. Sau khi loại bỏ tác nhân kích thích làm tăng quá trình thay mới biểu mô, bệnh sẽ tự biến mất. Hình xoắn ốc bắt đầu biến mất từ vùng ngoại vi về phía trung tâm.
Trong các trường hợp liên quan đến steroid, ngừng thuốc nhỏ mắt steroid. Cải thiện xảy ra trong vòng 3 tuần đến 6 tháng sau khi ngừng. Trong các trường hợp liên quan đến kính áp tròng, ngừng đeo kính.
Trong các trường hợp liên quan đến thuốc, cần ngừng thuốc gây bệnh. Trong một trường hợp liên quan đến apremilast, ngoài việc ngừng thuốc, đã sử dụng prednisolone nhỏ mắt một lần mỗi ngày và nước mắt nhân tạo không chất bảo quản, và hồi phục hoàn toàn sau 10 tuần 1). Dùng lại liều thấp gây tái phát (tái thử nghiệm dương tính), cho thấy mối quan hệ nhân quả mạnh mẽ 1).
Nước mắt nhân tạo không chất bảo quản hữu ích để giảm cảm giác dị vật và kích ứng mắt, đồng thời góp phần thúc đẩy quá trình lành biểu mô.
Trong các trường hợp điển hình sau ghép giác mạc toàn bộ hoặc liên quan đến kính áp tròng, ảnh hưởng đến thị lực là nhẹ và hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân. Tuy nhiên, trong các trường hợp nặng liên quan đến thuốc, đã có báo cáo giảm thị lực điều chỉnh xuống khoảng 20/70, do đó can thiệp sớm là quan trọng.
Các tế bào gốc nằm ở vùng rìa giác mạc chịu trách nhiệm tái tạo và duy trì biểu mô. Trong quá trình thay mới biểu mô bình thường, các tế bào biểu mô di chuyển từ rìa về phía trung tâm giác mạc theo hướng tâm.
Ban đầu, người ta cho rằng chỉ khâu giác mạc sau ghép toàn bộ đã cản trở sự di chuyển của tế bào và tạo thành hình xoắn ốc. Tuy nhiên, Dua đã quan sát thấy hình dạng tương tự trên giác mạc không có tiền sử phẫu thuật, và đề xuất lý thuyết rằng trong giai đoạn tái tạo biểu mô tăng tốc, sự kết dính giữa các tế bào giảm và tính thấm fluorescein tăng lên.
Về hướng của mô hình xoắn ốc, có giả thuyết trường điện từ. Mắt hoạt động như một lưỡng cực, với giác mạc có điện thế dương so với cực sau. Trường điện từ tạo ra bởi dòng điện này hình thành một mô hình tròn theo chiều kim đồng hồ trên giác mạc. Các tế bào biểu mô giác mạc nuôi cấy đã được chứng minh là thay đổi hướng di chuyển để đáp ứng với từ trường, cho thấy trường điện từ có thể góp phần vào sự hình thành mô hình xoắn ốc.
Trong bệnh lý giác mạc dạng bão liên quan đến thuốc, sự ức chế phân chia tế bào đáy biểu mô có liên quan. Tình trạng tăng sinh tế bào đáy không theo kịp tốc độ bong tróc tế bào bề mặt được giải thích là bản chất của bệnh lý giác mạc xoắn ốc. Đối với apremilast, sự gia tăng cAMP do ức chế PDE4 có thể ảnh hưởng đến sự kết dính và di chuyển của tế bào biểu mô 1). Trên mô hình chuột, có gợi ý rằng độc tính di truyền của apremilast (bất thường nhiễm sắc thể, hình thành vi nhân) có thể tác động lên tế bào tiền thân vùng rìa 1).
Bệnh lý giác mạc xoắn ốc (giác mạc verticillata) là các lắng đọng trong biểu mô giác mạc do thuốc (như amiodarone) hoặc bệnh Fabry, với nhuộm fluorescein âm tính. Bệnh lý giác mạc dạng bão là tập hợp các vết trợt biểu mô dạng chấm dương tính với fluorescein, với bản chất là tăng luân chuyển biểu mô.
Năm 2023, Wolfel và cộng sự đã công bố báo cáo ca bệnh đầu tiên về bệnh lý giác mạc dạng bão do apremilast (thuốc ức chế PDE4) 1).
Một phụ nữ 49 tuổi bị trợt biểu mô giác mạc dạng chấm nặng hai bên sau 5 tháng bắt đầu dùng apremilast đường uống cho bệnh vẩy nến. Ngừng thuốc và nhỏ mắt prednisolone tại chỗ đã phục hồi hoàn toàn sau 10 tuần, và tái phát được xác nhận khi dùng lại liều thấp (tái thử nghiệm dương tính). 1)
Báo cáo này thúc đẩy sự cảnh giác đối với toàn bộ nhóm thuốc ức chế PDE4 1). Mặc dù cơ chế ảnh hưởng của thuốc lên biểu mô giác mạc chưa được biết, nhưng có báo cáo rằng gel nhũ tương nano apremilast đã thúc đẩy quá trình lành vết thương trên mô hình chuột 1), cho thấy sự tham gia vào sự tăng sinh và tái tạo biểu mô giác mạc.
Trong tương lai, cần tích lũy các báo cáo về bệnh lý giác mạc dạng bão do thuốc mới và làm sáng tỏ các tác động dược lý lên sự di chuyển và kết dính của tế bào biểu mô.
