A ceratopatia furacão (hurricane keratopathy) é uma condição na qual um padrão espiralado aparece no epitélio corneano. Foi relatada pela primeira vez após ceratoplastia penetrante (PKP). Caracteriza-se por alterações epiteliais espiraladas realçadas pela coloração com fluoresceína, refletindo um aumento da renovação do epitélio corneano.
O termo “ceratopatia em vórtice” (vortex keratopathy) também é um sinônimo para córnea verticillata. Para evitar confusão, alguns distinguem entre os casos com fluoresceína positiva (ceratopatia furacão) e os negativos (córnea verticillata). Se o padrão for mais irregular (aleatório), mas com a mesma etiologia, é chamado de ceratopatia de nevasca (blizzard keratopathy).
Distúrbios epiteliais da córnea induzidos por medicamentos também podem produzir padrões espiralados semelhantes, e é importante notá-los no estágio de ceratopatia em vórtice e interromper o medicamento causador. Se não tratado, pode progredir através de linhas de fissura epitelial para um defeito epitelial persistente.
Em casos típicos, os sintomas são leves. O paciente pode queixar-se de leve sensação de corpo estranho ou irritação ocular. Pode haver aumento do lacrimejamento. Pode ser acompanhado de fotofobia ou visão turva leve.
Por outro lado, em casos graves relacionados a medicamentos, os sintomas podem ser mais pronunciados. Em um relato de caso relacionado ao apremilaste (inibidor de PDE4), surgiu dor intensa bilateral, fotofobia e hiperemia após 5 meses de uso oral, e a acuidade visual corrigida diminuiu para 20/70 no olho direito e 20/60 no olho esquerdo1).
A característica mais marcante é o padrão espiralado na córnea. Aparece como linhas brancas ou acinzentadas-acastanhadas, e na maioria dos casos mostra direção horária. É claramente delineado pela coloração com fluoresceína como aglomerados de erosões epiteliais puntiformes.
Limitado à camada epitelial, sem infiltração estromal ou sombras de infiltrado1). Geralmente não há inflamação na câmara anterior (células ou flare)1).
A córnea tem um potencial positivo em relação ao polo posterior do olho, e o olho funciona como um dipolo. Acredita-se que o campo eletromagnético gerado por essa corrente se distribui concentricamente e no sentido horário na córnea, influenciando a direção do movimento das células epiteliais.
Transplante de Córnea Penetrante (PKP)
Primeira causa relatada: Ocorre após transplante de córnea penetrante.
Envolvimento de esteroides pós-operatórios: Colírios de esteroides usados após a cirurgia afetam a cicatrização epitelial.
Prevalência: Observada em 15-30% após transplante de córnea penetrante.
Lentes de Contato Rígidas
Estímulo mecânico: O contato do ápice da lente causa microabrasões.
Aumento da renovação epitelial: Surge como resposta reparadora ao estímulo mecânico.
Duração mais longa: Após lentes de contato, média de 42,8 semanas, mais longo que após transplante de córnea penetrante (29,9 semanas).
Colírios de Esteroides Crônicos
Ocorre isoladamente: Pode ocorrer sem histórico cirúrgico com uso prolongado de esteroides.
Melhora com a suspensão: O padrão desaparece quando os colírios de esteroides são interrompidos.
Tipo de toxicidade medicamentosa: O envolvimento da inibição da divisão das células basais epiteliais.
Outras causas incluem relatos após cirurgia de catarata (uso de esteroides + ressecamento pós-operatório). Relacionado a medicamentos, apremilaste (inibidor de PDE4 para psoríase) foi relatado causando ceratopatia furacão 1). O medicamento oral contra o câncer TS-1 (combinação de tegafur) pode causar ceratopatia furacão em toda a córnea, caracterizando-se por fácil dano às células-tronco limbais.
Fatores de risco após transplante de córnea de espessura total incluem: doença palpebral pré-operatória, diminuição da sensibilidade corneana, prolongamento do tempo de preservação do tecido doador e uso de ácido hialurônico (Healon).
Na maioria dos casos, a ceratopatia furacão melhora ou desaparece dentro de 3 semanas a 6 meses após a interrupção do colírio de esteroide. O padrão espiral começa a desaparecer da periferia em direção ao centro.
O diagnóstico baseia-se no exame com lâmpada de fenda usando fluoresceína. Se um padrão de coloração pontilhada espiral for observado no epitélio corneano, suspeite de ceratopatia furacão.
O tempo de aparecimento da ceratopatia furacão após transplante de córnea de espessura total varia de 1 semana a 18 meses. O mais comum é 6-12 meses após a cirurgia. A prevalência varia entre 15-30% conforme os relatos.
| Diagnóstico Diferencial | Características |
|---|---|
| Córnea verticillata | Fluoresceína negativa. Ocorre devido a depósitos de medicamentos ou doença de Fabry. |
| Deficiência de células-tronco limbares (LSCD) leve | Pode apresentar afinamento epitelial espiral 2). Acompanhado de invasão vascular ou invasão do epitélio conjuntival. |
| Ceratite puntiforme superficial (SPK) | Ausência de padrão em espiral. Coloração puntiforme difusa |
Em casos leves de LSCD, a coloração com fluoresceína pode mostrar um padrão em espiral ou epiteliopatia em redemoinho 2), e é diferenciada pela presença de neovascularização superficial ou pannus corneano.
O princípio do tratamento da ceratopatia do furacão é a remoção da causa. Uma vez removido o estímulo que levou ao aumento do turnover epitelial, a condição desaparece espontaneamente. O padrão em espiral começa a desaparecer da periferia em direção ao centro.
Nos casos relacionados a esteroides, os colírios de esteroides são interrompidos. A melhora ocorre entre 3 semanas e 6 meses após a interrupção. Nos casos relacionados a lentes de contato, o uso das lentes é interrompido.
Nos casos relacionados a medicamentos, a interrupção do medicamento causador é necessária. Em um caso relacionado ao apremilaste, além da interrupção do medicamento, foi usado prednisolona colírio uma vez ao dia e lágrimas artificiais sem conservantes, com recuperação completa em 10 semanas 1). A readministração em dose baixa causou recorrência (rechallenge positivo), sugerindo fortemente uma relação causal 1).
Lágrimas artificiais sem conservantes são úteis para aliviar a sensação de corpo estranho e irritação ocular, além de contribuir para a aceleração da cicatrização epitelial.
Em casos típicos após transplante de córnea de espessura total ou relacionados a lentes de contato, o impacto na visão é mínimo e a recuperação ocorre com a remoção da causa. No entanto, em casos graves relacionados a medicamentos, foi relatada diminuição da acuidade visual corrigida para cerca de 20/70, tornando a intervenção precoce importante.
As células-tronco localizadas no limbo corneano são responsáveis pela regeneração e manutenção do epitélio. No turnover epitelial normal, as células epiteliais migram do limbo em direção ao centro da córnea de forma centrípeta.
Inicialmente, acreditava-se que as suturas corneanas após transplante de espessura total impediam a migração celular e formavam o padrão em espiral. No entanto, Dua observou o mesmo padrão em córneas sem histórico cirúrgico e propôs a teoria de que, durante períodos de regeneração epitelial acelerada, a adesão intercelular diminui e a permeabilidade à fluoresceína aumenta.
Quanto à direção do padrão espiral, existe a hipótese do campo eletromagnético. O olho funciona como um dipolo, com a córnea tendo potencial positivo em relação ao polo posterior. O campo eletromagnético gerado por essa corrente forma um padrão circular horário na córnea. Células epiteliais da córnea cultivadas demonstraram alterar a direção do movimento em resposta ao campo magnético, sugerindo que o campo eletromagnético pode contribuir para a formação do padrão espiral.
Na ceratopatia do furacão relacionada a medicamentos, a inibição da divisão das células basais epiteliais está envolvida. O estado em que a proliferação das células basais não consegue acompanhar a taxa de descamação das células superficiais é interpretado como a essência da ceratopatia espiral. Quanto ao apremilaste, foi apontado que o aumento de cAMP devido à inibição da PDE4 pode afetar a adesão e migração das células epiteliais 1). Em modelos murinos, sugere-se que a genotoxicidade do apremilaste (anormalidades cromossômicas, formação de micronúcleos) pode atuar nas células progenitoras do limbo 1).
A ceratopatia espiral (córnea verticillata) são depósitos intraepiteliais da córnea devido a medicamentos (como amiodarona) ou doença de Fabry, com coloração de fluoresceína negativa. A ceratopatia do furacão é um aglomerado de erosões epiteliais puntiformes positivas para fluoresceína, cuja essência é o aumento do turnover epitelial.
Em 2023, Wolfel et al. publicaram o primeiro relato de caso de ceratopatia do furacão induzida por apremilaste (inibidor de PDE4) 1).
Uma mulher de 49 anos desenvolveu erosões epiteliais puntiformes graves bilaterais 5 meses após iniciar apremilaste oral para psoríase. A descontinuação do medicamento e colírio de prednisolona tópico resultaram em recuperação completa após 10 semanas, e a recidiva foi confirmada com reintrodução em dose baixa (rechallenge positivo). 1)
Este relato alerta para toda a classe de inibidores de PDE4 1). Embora o mecanismo de ação do fármaco no epitélio corneano seja desconhecido, há relatos de que o gel nanoemulsão de apremilaste acelerou a cicatrização de feridas em modelos de ratos 1), sugerindo envolvimento na proliferação e remodelação do epitélio corneano.
Futuramente, é necessário o acúmulo de relatos de ceratopatia do furacão por novos medicamentos e a elucidação dos efeitos farmacológicos na migração e adesão das células epiteliais.
