A ceratopatia por abuso de anestésico tópico (topical anesthetic abuse keratopathy) é um distúrbio da córnea causado pelo uso repetido de colírios anestésicos como tetracaína, proparacaína, oxibuprocaína e lidocaína1. É uma das formas mais destrutivas de lesão ocular autoinfligida, podendo levar à perfuração corneana e perda de visão2,6.
Em 1884, Carl Koller desenvolveu a anestesia tópica ocular usando solução aquosa de cocaína. Inspirado pelo artigo de Sigmund Freud “Ueber Coca”, ele testou primeiro em córneas de animais e depois em si mesmo e em um amigo.
Pacientes com comportamento de dependência, profissionais de saúde com fácil acesso ao medicamento e pacientes com comorbidades psiquiátricas são fatores de risco3. O abuso de colírios anestésicos prescritos para controle da dor após cirurgia refrativa também foi relatado6. Em regiões onde esses medicamentos são vendidos sem prescrição, o risco é ainda maior, com muitos casos ocorrendo em soldadores e trabalhadores após trauma por corpo estranho metálico1,2.
QPor que o abuso de colírios anestésicos tópicos ocorre após cirurgia refrativa?
A
Após cirurgia refrativa (como LASIK), os nervos da córnea são seccionados, causando dor temporária. Colírios anestésicos tópicos podem ser prescritos para controle da dor pós-operatória, e seu efeito analgésico rápido pode levar à dependência. A frequência de uso aumenta para aliviar a dor, e o dano epitelial da córnea provoca mais dor, criando um ciclo vicioso. A prescrição descuidada por médicos de atenção primária ou emergencistas também é um fator iatrogênico.
Dor: Dor intensa desproporcional aos achados clínicos. A dor causada pelo dano epitelial da córnea estimula o uso adicional de anestésico, formando um ciclo vicioso.
Baixa acuidade visual: Ocorre com a progressão da opacidade corneana ou defeito epitelial.
Sensação de corpo estranho e hiperemia: Pode haver hiperemia conjuntival.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)
Defeito epitelial: O primeiro sinal clínico é um defeito epitelial sobre o estroma sem inflamação. Com o abuso contínuo, progride para defeito epitelial corneano persistente 1,3.
Infiltrado estromal em anel: Há um infiltrado em anel característico no estroma corneano3,5. No estudo de Yagci com 26 olhos, defeito epitelial oval foi encontrado em 100%, infiltrado estromal em 46,2%, infiltrado em anel em 57,7% e hipópio em 42,3% 1.
Edema estromal: Acompanhado de edema do estroma corneano4.
Pregas na membrana de Descemet: Pregas na membrana de Descemet, sugerindo dano endotelial.
Hipópio: Pode haver hipópio devido à progressão da inflamação intraocular 1.
Anestésicos tópicos oftálmicos são classificados como tipo amida ou éster. Ambos bloqueiam os canais de sódio nas células nervosas, impedindo a geração de potencial de ação e interrompendo a condução nervosa 6.
O mecanismo de toxicidade na superfície da córnea envolve danos à vinculina e aos filamentos de actina por meio de uma via mediada pela calmodulina, inibindo a migração e divisão das células epiteliais da córnea6.
À microscopia eletrônica, observa-se perda de microvilosidades, deposição do anestésico na membrana celular e aumento da descamação. O número de desmossomos diminui e a tendência à ruptura celular aumenta. Relata-se que alterações morfológicas semelhantes também ocorrem no estroma e no endotélio da córnea.
Anamnese: Investigue cuidadosamente o histórico de uso de anestésicos tópicos oftálmicos. Os pacientes frequentemente ocultam o uso, portanto é importante ter um alto índice de suspeita.
Exame com Lâmpada de Fenda: Verifique a presença de defeitos epiteliais, infiltrado estromal em anel, edema estromal, dobras na membrana de Descemet e hipópio.
Raspado e Cultura da Córnea: Devido à presença de infiltrado e inflamação intraocular, realiza-se raspado e cultura da córnea para excluir ceratite infecciosa.
Pontos de Diagnóstico Diferencial
Semelhança com Ceratite por Acanthamoeba: Ambas as doenças causam dor intensa desproporcional aos achados, infiltrado em anel e falta de resposta a antibióticos. A ceratopatia por abuso de anestésico tópico é frequentemente diagnosticada erroneamente como ceratite por Acanthamoeba3,5. O diagnóstico diferencial do infiltrado em anel inclui causas infecciosas (bacterianas, fúngicas, virais), imunológicas, toxicidade medicamentosa e uso de lentes de contato 5.
Exclusão de ceratite infecciosa: Diferenciar ceratite bacteriana, fúngica e herpética. Cultura negativa e falta de resposta a antibióticos são pistas diagnósticas.
QComo diferenciar ceratopatia por abuso de anestésico tópico de ceratite por Acanthamoeba?
A
Ambas as doenças são difíceis de diferenciar devido à semelhança clínica. Ambas apresentam dor intensa desproporcional aos achados, infiltrado em anel e falta de resposta a antibióticos. A anamnese detalhada do uso de anestésico tópico é o mais importante para a diferenciação. Se a raspagem da córnea e a cultura não detectarem Acanthamoeba, suspeita-se fortemente de abuso de anestésico. Fatores de risco como ser profissional de saúde, histórico de cirurgia refrativa e comorbidades psiquiátricas também são confirmados. A melhora após a interrupção do anestésico tópico constitui terapia diagnóstica.
A interrupção imediata do anestésico tópico é o mais importante1,3. Outros colírios também são interrompidos sempre que possível para remover a toxicidade da superfície ocular.
Para dor após a interrupção dos colírios anestésicos tópicos, use analgésicos orais. Se a dor for intensa, considere anestesia local peribulbar, retrobulbar ou injeção sub-Tenon.
Para garantir a interrupção do uso do medicamento, considere a internação hospitalar1. Se houver comportamentos de dependência ou doenças psiquiátricas de base, providencie consulta psiquiátrica. Katsimpris et al. relataram que todos os 5 casos de abuso apresentavam comorbidade de doença psiquiátrica ou abuso de substâncias, sendo a avaliação psiquiátrica essencial3. O estudo de Yalcin Tok et al. com 10 casos também encontrou depressão ou transtorno de personalidade em todos os casos4.
Exclusão de Infecção e Manejo da Superfície Ocular
Exclua ceratite infecciosa concomitante. Para defeitos epiteliais, realize proteção epitelial com lágrimas artificiais ou pomadas oftálmicas. Colírios de esteroides geralmente são evitados, pois podem agravar o afinamento corneano.
Para defeitos epiteliais persistentes ou úlcera em anel, o transplante de membrana amniótica (AMT) é relatado como útil para alívio precoce da dor e cicatrização epitelial. Yalcin Tok et al. relataram que o AMT em 15 olhos melhorou significativamente o escore de dor e a acuidade visual corrigida média de 0,069 para 0,334. Por outro lado, muitos casos ainda apresentam opacidade corneana ou baixa visão; no estudo de Sharifi et al. com 31 olhos, 51,6% tiveram baixa visão, 45,2% opacidade corneana e um olho apresentou perfuração corneana e phthisis bulbi2. Se o dano corneano for grave e irreversível, o transplante de córnea está indicado, mas o prognóstico visual pode ser ruim.
Os colírios anestésicos tópicos danificam a vinculina e os filamentos de actina por meio de um mecanismo mediado pela calmodulina. Isso inibe a capacidade de migração e divisão das células epiteliais da córnea, interrompendo o mecanismo de reparo epitelial6. A renovação normal do epitélio corneano não pode ser mantida, resultando em defeitos epiteliais persistentes.
O número de desmossomos diminui, enfraquecendo a adesão intercelular. O desaparecimento das microvilosidades prejudica a interação com o filme lacrimal, perturbando a homeostase da superfície ocular.
Alterações morfológicas também ocorrem no parênquima corneano, causando edema do parênquima e infiltrado em anel. O dano ao endotélio é observado clinicamente como dobras na membrana de Descemet.
O dano corneano por toxicidade medicamentosa começa com ceratopatia epitelial puntiforme superficial, progredindo gradualmente para ceratopatia em espiral (ceratopatia de furacão), linhas de fissura epitelial e defeito epitelial corneano persistente. Quando ocorre insuficiência límbica, o prognóstico é ruim devido à exaustão das células-tronco epiteliais da córnea.
QPor que os colírios anestésicos não devem ser dados ao paciente?
A
Os colírios anestésicos inibem diretamente a migração e divisão das células epiteliais da córnea, portanto, o uso repetido leva à ruptura do mecanismo de reparo epitelial. Devido ao efeito analgésico imediato, é fácil ocorrer dependência, levando a um ciclo vicioso de dor → uso → dano epitelial → mais dor. Em casos graves, podem ocorrer infiltrado em anel, edema do parênquima e hipópio, podendo ser necessário transplante de córnea. Como pioram o dano epitelial, o manejo da dor deve ser feito com analgésicos orais.
Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H. Topical anesthetic abuse keratopathy: a commonly overlooked health care problem. Cornea. 2011;30(5):571-575. PMID: 21598429.
Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
Yalcin Tok O, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-944. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
Przybek-Skrzypecka J, Skrzypecki J, Suh L, Szaflik JP. Corneal ring infiltrate—far more than Acanthamoeba keratitis: review of pathophysiology, morphology, differential diagnosis and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:55. PMID: 38112842; PMCID: PMC10730498.
McGee HT, Fraunfelder FW. Toxicities of topical ophthalmic anesthetics. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(6):637-640. PMID: 17967152.
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