Keratopati akibat penyalahgunaan anestesi topikal (topical anesthetic abuse keratopathy) adalah gangguan kornea yang disebabkan oleh penggunaan berulang obat tetes anestesi seperti tetrakain, proparakain, oksibuprokain, dan lidokain1. Ini adalah salah satu bentuk cedera mata yang paling destruktif dan dapat menyebabkan perforasi kornea serta kehilangan penglihatan2,6.
Pada tahun 1884, Carl Koller mengembangkan anestesi topikal mata menggunakan larutan kokain. Berdasarkan ide dari makalah Sigmund Freud “Ueber Coca”, ia pertama kali mengujinya pada kornea hewan, kemudian pada dirinya sendiri dan temannya.
Pasien dengan perilaku adiktif, tenaga medis yang mudah mengakses obat, dan pasien dengan gangguan jiwa merupakan faktor risiko3. Penyalahgunaan obat tetes anestesi yang diresepkan untuk manajemen nyeri pasca operasi refraktif juga telah dilaporkan6. Di daerah di mana obat ini tersedia bebas, risiko lebih tinggi, dengan banyak kasus terjadi pada pekerja las dan pekerja setelah cedera benda asing logam1,2.
Setelah operasi refraktif (seperti LASIK), saraf kornea terpotong sehingga menyebabkan nyeri sementara. Tetes mata anestesi topikal kadang diresepkan untuk manajemen nyeri pascaoperasi, dan efek analgesik yang cepat dapat menyebabkan ketergantungan. Frekuensi penggunaan meningkat untuk mengurangi nyeri, dan kerusakan epitel kornea memicu nyeri lebih lanjut, menciptakan lingkaran setan. Peresepan yang sembarangan oleh dokter perawatan primer atau dokter gawat darurat juga merupakan faktor iatrogenik.
Anestesi topikal oftalmik diklasifikasikan menjadi tipe amida atau ester. Keduanya memblokir saluran natrium di dalam sel saraf, mencegah timbulnya potensial aksi, dan menghentikan konduksi saraf 6.
Mekanisme toksisitas pada permukaan kornea melibatkan kerusakan vinculin dan filamen aktin melalui jalur yang dimediasi kalmodulin, sehingga menghambat migrasi dan pembelahan sel epitel kornea 6.
Pada mikroskop elektron, terlihat hilangnya mikrovili, deposisi anestesi pada membran sel, dan peningkatan deskuamasi. Jumlah desmosom berkurang, dan kecenderungan sel untuk pecah meningkat. Dilaporkan perubahan morfologis serupa juga terjadi pada stroma dan endotel kornea.
Bahan pengawet seperti benzalkonium klorida yang terkandung dalam anestesi topikal juga dapat berkontribusi terhadap toksisitas permukaan mata.
Diagnosis Klinis
Anamnesis: Tanyakan secara cermat riwayat penggunaan anestesi topikal tetes mata. Pasien sering menyembunyikan penggunaannya, sehingga penting untuk memiliki kecurigaan yang tinggi.
Pemeriksaan Slit Lamp: Periksa adanya defek epitel, infiltrat sirkumskripta stroma, edema stroma, lipatan membran Descemet, dan hifema.
Kuretase dan Kultur Kornea: Karena adanya infiltrat dan peradangan intraokular, dilakukan kuretase dan kultur kornea untuk menyingkirkan keratitis infeksius.
Poin Diagnosis Banding
Kemiripan dengan Keratitis Akantamoeba: Kedua penyakit menyebabkan nyeri hebat yang tidak sebanding dengan temuan, infiltrat sirkumskripta, dan tidak responsif terhadap antibiotik. Keratopati akibat penyalahgunaan anestesi topikal sering salah didiagnosis sebagai keratitis akantamoeba 3,5. Diagnosis banding infiltrat sirkumskripta meliputi penyebab infeksius (bakteri, jamur, virus), imunologis, toksisitas obat, dan penggunaan lensa kontak 5.
Eksklusi keratitis infeksius: Membedakan keratitis bakteri, jamur, dan herpes. Kultur negatif dan tidak responsif terhadap antibiotik menjadi petunjuk diagnosis.
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Keratitis Akantamoeba | Dibedakan dengan kultur/PCR, anamnesis riwayat penggunaan |
| Keratitis Bakteri | Kultur positif, responsif terhadap antibiotik |
| Keratitis Herpes | Ulkus dendritik, sering unilateral |
Kedua penyakit sulit dibedakan karena gambaran klinis yang mirip. Keduanya menunjukkan nyeri hebat yang tidak proporsional dengan temuan, infiltrat sirkumferensial, dan tidak responsif terhadap antibiotik. Anamnesis riwayat penggunaan anestesi topikal secara detail adalah yang terpenting untuk membedakan. Jika kerokan kornea dan kultur tidak mendeteksi akantamoeba, maka penyalahgunaan anestesi sangat dicurigai. Faktor risiko seperti tenaga medis, riwayat bedah refraktif, dan penyakit mental juga dikonfirmasi. Perbaikan setelah penghentian anestesi topikal menjadi terapi diagnostik.
Penghentian segera anestesi topikal adalah yang terpenting1,3. Tetes mata lain juga dihentikan sebisa mungkin untuk menghilangkan toksisitas pada permukaan mata.
Untuk nyeri setelah penghentian tetes anestesi topikal, gunakan analgesik oral. Jika nyeri hebat, pertimbangkan anestesi lokal peribulbar, retrobulbar, atau injeksi sub-Tenon.
Untuk memastikan penghentian penggunaan obat, pertimbangkan rawat inap1. Jika ada perilaku adiktif atau gangguan mental yang mendasari, atur konsultasi psikiatri. Katsimpris dkk. melaporkan bahwa semua 5 kasus penyalahgunaan memiliki komorbiditas gangguan mental atau penyalahgunaan zat, sehingga evaluasi psikiatri sangat penting3. Studi Yalcin Tok dkk. pada 10 kasus juga menemukan depresi atau gangguan kepribadian pada semua kasus4.
Eksklusikan keratitis infeksius yang menyertai. Untuk defek epitel, lakukan perlindungan epitel dengan air mata buatan atau salep mata. Tetes steroid biasanya dihindari karena dapat memperburuk penipisan kornea.
Untuk defek epitel persisten atau ulkus sirkumferensial, transplantasi membran amniotik (AMT) dilaporkan bermanfaat untuk mengurangi nyeri dini dan penyembuhan epitel. Yalcin Tok dkk. melaporkan bahwa AMT pada 15 mata secara signifikan memperbaiki skor nyeri dan rata-rata ketajaman visual terkoreksi dari 0,069 menjadi 0,334. Di sisi lain, banyak kasus masih mengalami kekeruhan kornea atau penurunan penglihatan; dalam studi Sharifi dkk. pada 31 mata, penurunan penglihatan terjadi pada 51,6%, kekeruhan kornea pada 45,2%, dan satu mata mengalami perforasi kornea serta phthisis bulbi2. Jika kerusakan kornea parah dan ireversibel, transplantasi kornea diindikasikan, namun prognosis penglihatan mungkin buruk.
Tetes anestesi topikal merusak vinculin dan filamen aktin melalui mekanisme yang dimediasi kalmodulin. Hal ini menghambat kemampuan migrasi dan pembelahan sel epitel kornea, sehingga mengganggu mekanisme perbaikan epitel6. Pergantian epitel kornea normal tidak dapat dipertahankan, menyebabkan defek epitel persisten.
Jumlah desmosom berkurang, melemahkan adhesi antarsel. Hilangnya mikrovili mengganggu interaksi dengan lapisan air mata, mengganggu homeostasis permukaan mata.
Perubahan morfologis juga terjadi pada parenkim kornea, menyebabkan edema parenkim dan infiltrasi sirkumferensial. Kerusakan endotel diamati secara klinis sebagai lipatan membran Descemet.
Kerusakan kornea akibat toksisitas obat dimulai dengan keratopati epitelial punktata superfisial, kemudian berkembang secara bertahap menjadi keratopati spiral (keratopati badai), garis retak epitel, dan defek epitel kornea yang persisten. Jika mencapai insufisiensi limbal, prognosis menjadi buruk karena kelelahan sel punca epitel kornea.
Obat tetes mata anestesi secara langsung menghambat migrasi dan pembelahan sel epitel kornea, sehingga penggunaan berulang akan merusak mekanisme perbaikan epitel kornea. Karena efek analgesiknya yang cepat, mudah terjadi ketergantungan, menyebabkan lingkaran setan nyeri → penggunaan → kerusakan epitel → nyeri lebih lanjut. Pada kasus berat, dapat terjadi infiltrasi sirkumferensial, edema parenkim, dan hipopion, yang mungkin memerlukan transplantasi kornea. Karena justru memperburuk kerusakan epitel kornea, manajemen nyeri harus menggunakan analgesik oral.
