點眼麻醉藥濫用角膜病變

一目瞭然的要點

1. 點眼麻醉藥濫用角膜病變

點眼麻醉藥濫用角膜病變（topical anesthetic abuse keratopathy）是由於反覆自行使用丁卡因、丙美卡因、奧布卡因、利多卡因等點眼麻醉藥引起的角膜病變¹。它是自殘性眼損傷中最具破壞性的形式之一，可導致角膜穿孔和視力喪失^2,6。

歷史背景

1884年，Carl Koller開發了使用古柯鹼水溶液的點眼麻醉。受Sigmund Freud的論文《Ueber Coca》啟發，他首先在動物角膜上測試，然後在自己和朋友身上測試，這成為開端。

風險因素

有依賴行為的患者、容易獲得藥物的醫護人員、以及合併精神疾病是風險因素³。屈光手術後為鎮痛目的處方的點眼麻醉藥濫用也有報導⁶。在作為非處方藥可獲得的地區，以職業暴露（如電焊工或金屬異物外傷後的工人）為誘因導致濫用的病例很多，風險進一步增加^1,2。

Q 為什麼屈光手術後會發生點眼麻醉藥濫用？

屈光手術（如LASIK）後，角膜神經被切斷，導致暫時性疼痛。術後可能開立點眼麻醉藥用於疼痛管理，其快速鎮痛效果可能導致依賴。為了減輕疼痛，使用頻率增加，形成角膜上皮損傷導致進一步疼痛的惡性循環。初級保健醫師或急診醫師的隨意處方也是醫源性因素。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

疼痛：與臨床所見不相稱的劇烈疼痛。角膜上皮損傷引起的疼痛促使進一步使用麻醉藥，形成惡性循環。
視力下降：隨著角膜混濁和上皮缺損的進展而發生。
異物感和充血：可能伴有結膜充血。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

上皮缺損：最初的臨床徵象是無炎症的基質上的上皮缺損。持續濫用會發展為持續性角膜上皮缺損^1,3。
環形基質浸潤：角膜基質內出現特徵性環形浸潤^3,5。Yagci等人對26隻眼的病例總結顯示，卵圓形上皮缺損佔100%，基質浸潤佔46.2%，環形浸潤佔57.7%，前房蓄膿佔42.3%¹。
基質水腫：伴有角膜基質水腫⁴。
後彈力層皺襞：後彈力層出現皺襞，提示內皮損傷。
前房蓄膿：由於眼內炎症進展，可能伴有前房蓄膿¹。

3. 原因與風險因素

作用機制

局部麻醉眼藥水分為醯胺型或酯型。兩者均透過阻斷神經細胞內的鈉離子通道，阻止動作電位的產生，從而停止神經傳導⁶。

對角膜表面的毒性機轉是透過鈣調蛋白介導的路徑損傷紐蛋白和肌動蛋白絲，抑制角膜上皮細胞的遷移和分裂能力⁶。

形態學變化

電子顯微鏡下觀察到微絨毛消失、麻醉藥沉積在細胞膜上以及脫屑增加。橋粒數量減少，細胞破裂傾向增加。有報告指出角膜基質和內皮也會發生類似的形態學變化。

防腐劑的參與

局部麻醉眼藥水中所含的苯扎氯銨等防腐劑也可能對眼表毒性有貢獻。

4. 診斷與檢查方法

臨床診斷

病史詢問：仔細詢問局部麻醉眼藥水的使用史。由於患者常隱瞞使用情況，保持高度懷疑很重要。

裂隙燈顯微鏡檢查：檢查上皮缺損、環形基質浸潤、基質水腫、後彈力層皺褶和前房蓄膿。

角膜刮除和培養：由於存在浸潤和眼內炎症，進行角膜刮除和培養以排除感染性角膜炎。

鑑別診斷要點

與棘阿米巴角膜炎的相似性：兩種疾病均表現為與體徵不成比例的劇烈疼痛、環形浸潤，且對抗生素無反應。局部麻醉眼藥水濫用角膜病變常被誤診為棘阿米巴角膜炎^3,5。環形浸潤的鑑別診斷範圍廣泛，包括感染性（細菌、真菌、病毒）、免疫機制、藥物毒性和隱形眼鏡佩戴等⁵。

排除感染性角膜炎：鑑別細菌性、真菌性、疱疹性角膜炎。培養陰性且對抗生素無反應是診斷線索。

鑑別診斷

鑑別疾病	鑑別要點
棘阿米巴角膜炎	透過培養/PCR鑑別，詢問使用史
細菌性角膜炎	培養陽性，對抗生素有反應
疱疹性角膜炎	樹枝狀潰瘍，多為單眼

Q 如何鑑別點眼麻醉藥濫用角膜病變與棘阿米巴角膜炎？

兩種疾病臨床表現相似，鑑別困難。兩者均表現出與所見不符的劇烈疼痛、環狀浸潤、對抗生素無反應。詳細詢問點眼麻醉藥使用史對鑑別最為重要。若角膜刮除/培養未檢出棘阿米巴，則高度懷疑麻醉藥濫用。醫療工作者身份、屈光矯正手術史、精神疾病合併症也是需確認的風險因素。停用點眼麻醉藥後改善可作為診斷性治療。

5. 標準治療方法

治療原則

立即停用點眼麻醉藥最為重要^1,3。其他眼藥水也應盡可能停用，以消除對眼表的毒性。

疼痛管理

停用點眼麻醉藥後的疼痛，可使用口服鎮痛藥。若疼痛劇烈，可考慮球周麻醉、球後麻醉或Tenon囊下注射局部麻醉。

住院管理

為確保停藥，應考慮住院管理¹。若存在依賴行為或精神疾病背景，應安排精神科就診。Katsimpris等人報告所有5例濫用病例均合併精神疾病或物質濫用，精神科評估必不可少³。Yalcin Tok等人的10例研究中也發現所有患者均有憂鬱症或人格障礙⁴。

感染排除與眼表管理

排除併發的感染性角膜炎。對於上皮缺損，使用人工淚液或眼膏進行上皮保護。通常避免使用類固醇眼藥水，因其可能促進角膜變薄。

手術治療

對於持續性上皮缺損或環狀潰瘍，有報告稱羊膜移植術（AMT）有助於早期緩解疼痛和促進上皮癒合。Yalcin Tok等人報告對15隻眼進行AMT後，疼痛評分顯著改善，平均矯正視力從0.069提高到0.33⁴。然而，許多病例仍殘留角膜混濁和視力下降；Sharifi等人對31隻眼的研究中，51.6%出現視力下降，45.2%出現角膜混濁，1隻眼發生角膜穿孔和眼球癆²。若角膜損傷嚴重且不可逆，可考慮角膜移植術，但視力預後可能不佳。

6. 病理生理學與詳細發病機制

對上皮細胞的直接毒性

點眼麻醉藥透過鈣調蛋白介導的機制損傷紐蛋白和肌動蛋白絲。這抑制了角膜上皮細胞的遷移和分裂能力，破壞上皮修復機制⁶。正常的角膜上皮更新無法維持，導致持續性上皮缺損。

細胞間連接障礙

橋粒數量減少，細胞間黏附減弱。微絨毛消失，損害了與淚膜的相互作用，破壞眼表穩態。

對實質和內皮的影響

角膜實質也會發生形態學變化，導致實質水腫和環狀浸潤。內皮損傷在臨床上表現為後彈力層皺褶。

與藥物毒性角膜病變的關聯

藥物毒性引起的角膜損傷從點狀表層角膜病變開始，逐步發展為漩渦狀角膜病變（颶風狀角膜病變）、上皮裂紋線和持續性角膜上皮缺損。當發生角膜緣功能不全時，由於角膜上皮幹細胞耗竭，預後不良。

Q 為什麼不能將點眼麻醉藥交給患者？

點眼麻醉藥直接抑制角膜上皮細胞的遷移和分裂，因此反覆使用會破壞角膜上皮的修復機制。由於具有快速鎮痛效果，容易產生依賴，陷入疼痛→使用→上皮損傷→進一步疼痛的惡性循環。嚴重時可出現環狀浸潤、實質水腫和前房蓄膿，有時需要角膜移植。由於會加重角膜上皮損傷，疼痛管理應使用口服鎮痛藥。

8. 參考文獻

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Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
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