La queratopatía por abuso de anestésicos tópicos (topical anesthetic abuse keratopathy) es un trastorno corneal causado por la autoadministración repetida de anestésicos tópicos como tetracaína, proparacaína, oxibuprocaína y lidocaína 1. Es una de las formas más destructivas de lesión ocular autoinfligida y puede provocar perforación corneal y pérdida de visión 2,6.
En 1884, Carl Koller desarrolló la anestesia tópica utilizando una solución acuosa de cocaína. Inspirado por el artículo de Sigmund Freud “Ueber Coca”, primero la probó en córneas de animales, luego en sí mismo y en un amigo, marcando el inicio.
Los pacientes con conductas adictivas, el personal sanitario con fácil acceso al fármaco y aquellos con trastornos psiquiátricos concomitantes son factores de riesgo 3. También se ha reportado abuso de anestésicos tópicos recetados para el manejo del dolor después de cirugía refractiva 6. En regiones donde estos fármacos están disponibles sin receta, son comunes los casos de abuso desencadenado por exposición ocupacional, como en soldadores o trabajadores después de lesiones por cuerpos extraños metálicos, lo que aumenta aún más el riesgo 1,2.
Q¿Por qué ocurre el abuso de anestésicos tópicos después de la cirugía refractiva?
A
Después de la cirugía refractiva (como LASIK), los nervios corneales se cortan, causando dolor temporal. Se pueden recetar anestésicos tópicos para el manejo del dolor postoperatorio, y su efecto analgésico rápido puede llevar a dependencia. La frecuencia de uso aumenta para reducir el dolor, creando un círculo vicioso donde el daño epitelial corneal causa más dolor. La prescripción inapropiada por médicos de atención primaria o de urgencias también es un factor iatrogénico.
Dolor: Dolor intenso desproporcionado a los hallazgos clínicos. El dolor por daño epitelial corneal promueve un mayor uso de anestésicos, formando un círculo vicioso.
Pérdida de visión: Ocurre con la progresión de la opacidad corneal y los defectos epiteliales.
Sensación de cuerpo extraño y enrojecimiento: Puede acompañarse de inyección conjuntival.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Defecto epitelial: El primer signo clínico es un defecto epitelial sobre el estroma sin inflamación. El abuso continuado conduce a un defecto epitelial corneal persistente 1,3.
Infiltrado estromal en anillo: Se observa un infiltrado en anillo característico en el estroma corneal3,5. En una serie de casos de 26 ojos de Yagci et al., se encontraron defectos epiteliales ovalados en el 100%, infiltrados estromales en el 46.2%, infiltrados en anillo en el 57.7% e hipopión en el 42.3% 1.
Edema estromal: Acompañado de edema del estroma corneal4.
Pliegues de la membrana de Descemet: Pliegues en la membrana de Descemet, que sugieren daño endotelial.
Hipopión: Puede acompañarse de hipopión debido a la progresión de la inflamación intraocular 1.
Los anestésicos tópicos se clasifican en tipo amida o tipo éster. Ambos bloquean los canales de sodio en las células nerviosas, impidiendo la generación de potenciales de acción y deteniendo así la conducción nerviosa 6.
El mecanismo tóxico en la superficie corneal implica daño a la vinculina y los filamentos de actina a través de una vía mediada por calmodulina, inhibiendo la migración y división de las células epiteliales corneales 6.
Bajo microscopía electrónica se observan pérdida de microvellosidades, depósito de anestésico en las membranas celulares y aumento de la descamación. El número de desmosomas disminuye y aumenta la tendencia a la rotura celular. Se ha informado que ocurren cambios morfológicos similares en el estroma y el endotelio corneal.
Los conservantes como el cloruro de benzalconio contenidos en los anestésicos tópicos también pueden contribuir a la toxicidad de la superficie ocular.
Anamnesis: Indague cuidadosamente sobre el uso de anestésicos tópicos. Dado que los pacientes a menudo ocultan su uso, es importante tener un alto índice de sospecha.
Examen con lámpara de hendidura: Verifique la presencia de defectos epiteliales, infiltrados estromales en anillo, edema estromal, pliegues de la membrana de Descemet e hipopión.
Raspado y cultivo corneal: Realice raspado y cultivo corneal para descartar queratitis infecciosa, ya que se presentan infiltrados e inflamación intraocular.
Puntos clave para el diagnóstico diferencial
Similitud con la queratitis por Acanthamoeba: Ambas enfermedades presentan dolor intenso desproporcionado a los hallazgos, infiltrados en anillo y falta de respuesta a antibióticos. La queratopatía por abuso de anestésicos tópicos a menudo se diagnostica erróneamente como queratitis por Acanthamoeba3,5. El diagnóstico diferencial de los infiltrados en anillo es amplio, incluyendo causas infecciosas (bacterianas, fúngicas, virales), mecanismos inmunológicos, toxicidad farmacológica y uso de lentes de contacto 5.
Exclusión de queratitis infecciosa: Diferenciar de queratitis bacteriana, fúngica y herpética. El cultivo negativo y la falta de respuesta a antibióticos son pistas diagnósticas.
Q¿Cómo diferenciar la queratopatía por abuso de anestésicos tópicos de la queratitis por Acanthamoeba?
A
Ambas enfermedades son difíciles de diferenciar debido a presentaciones clínicas similares. Ambas muestran dolor intenso desproporcionado a los hallazgos, infiltrados en anillo y falta de respuesta a antibióticos. La indagación detallada sobre el historial de uso de anestésicos tópicos es lo más importante para la diferenciación. Si no se detecta Acanthamoeba mediante raspado/cultivo corneal, se sospecha fuertemente abuso de anestésicos. Ser trabajador de la salud, antecedentes de cirugía refractiva y trastornos psiquiátricos comórbidos también son factores de riesgo a confirmar. La mejoría tras la suspensión de anestésicos tópicos constituye un tratamiento diagnóstico.
La suspensión inmediata de los anestésicos tópicos es lo más importante1,3. También se deben suspender otros colirios en la medida de lo posible para eliminar la toxicidad de la superficie ocular.
Para el dolor tras la suspensión de los anestésicos tópicos, se utilizan analgésicos orales. Si el dolor es intenso, considere anestesia local peribulbar, retrobulbar o sub-Tenon.
Considere el manejo hospitalario para asegurar la interrupción del uso del fármaco1. Si hay antecedentes de conducta adictiva o enfermedad psiquiátrica, organice una consulta psiquiátrica. Katsimpris et al. informaron que los 5 casos de abuso tenían comorbilidad con trastornos psiquiátricos o abuso de sustancias, por lo que la evaluación psiquiátrica es esencial3. En el estudio de 10 casos de Yalcin Tok et al., todos los pacientes presentaban depresión o trastornos de personalidad4.
Exclusión de infección y manejo de la superficie ocular
Descarte queratitis infecciosa concomitante. Para los defectos epiteliales, proporcione protección epitelial con lágrimas artificiales o ungüentos oculares. Por lo general, se evitan las gotas de esteroides ya que pueden favorecer el adelgazamiento corneal.
Para defectos epiteliales persistentes o úlceras en anillo, se ha informado que el trasplante de membrana amniótica (AMT) es útil para el alivio temprano del dolor y la cicatrización epitelial. Yalcin Tok et al. informaron que el AMT en 15 ojos mejoró significativamente las puntuaciones de dolor y la agudeza visual corregida media de 0.069 a 0.334. Sin embargo, muchos casos aún presentan opacidad corneal residual y pérdida visual; en un estudio de 31 ojos de Sharifi et al., el 51.6% tuvo pérdida visual, el 45.2% opacidad corneal y un ojo desarrolló perforación corneal y ptisis bulbar2. En casos de daño corneal grave e irreversible, puede estar indicado el trasplante de córnea, pero el pronóstico visual puede ser malo.
Los anestésicos tópicos dañan la vinculina y los filamentos de actina a través de un mecanismo mediado por calmodulina. Esto afecta la capacidad de migración y división de las células epiteliales corneales, alterando los mecanismos de reparación epitelial6. No se puede mantener el recambio epitelial corneal normal, lo que lleva a defectos epiteliales persistentes.
El número de desmosomas disminuye, debilitando la adhesión intercelular. La pérdida de microvellosidades afecta la interacción con la película lagrimal, alterando la homeostasis de la superficie ocular.
También se producen cambios morfológicos en el estroma corneal, que causan edema estromal e infiltrados en anillo. El daño endotelial se observa clínicamente como pliegues en la membrana de Descemet.
El daño corneal por toxicidad farmacológica comienza con queratopatía punteada superficial y progresa gradualmente a queratopatía en vórtice (queratopatía huracanada), líneas de fisura epitelial y defectos epiteliales corneales persistentes. Cuando se produce insuficiencia limbar, el pronóstico es malo debido al agotamiento de las células madre del epitelio corneal.
Q¿Por qué no se deben administrar anestésicos tópicos a los pacientes?
A
Los anestésicos tópicos inhiben directamente la migración y división de las células epiteliales corneales, por lo que su uso repetido altera el mecanismo de reparación epitelial corneal. Debido a su rápido efecto analgésico, es fácil que se desarrolle dependencia, cayendo en un círculo vicioso de dolor → uso → daño epitelial → más dolor. Los casos graves presentan infiltrados en anillo, edema estromal e hipopión, y en ocasiones requieren trasplante de córnea. Dado que empeoran el daño epitelial corneal, se deben usar analgésicos orales para el manejo del dolor.
Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H. Topical anesthetic abuse keratopathy: a commonly overlooked health care problem. Cornea. 2011;30(5):571-575. PMID: 21598429.
Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
Yalcin Tok O, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-944. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
Przybek-Skrzypecka J, Skrzypecki J, Suh L, Szaflik JP. Corneal ring infiltrate—far more than Acanthamoeba keratitis: review of pathophysiology, morphology, differential diagnosis and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:55. PMID: 38112842; PMCID: PMC10730498.
McGee HT, Fraunfelder FW. Toxicities of topical ophthalmic anesthetics. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(6):637-640. PMID: 17967152.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
