کراتوپاتی ناشی از سوءمصرف قطره بیحسی موضعی (topical anesthetic abuse keratopathy) یک اختلال قرنیه است که در اثر استفاده مکرر خودسرانه از قطرههای بیحسی موضعی مانند تتراکائین، پروپاراکائین، اکسیبوپروکائین و لیدوکائین ایجاد میشود1. این یکی از مخربترین اشکال آسیب خودالقایی چشم است و میتواند منجر به سوراخ شدن قرنیه و از دست دادن بینایی شود2,6.
در سال 1884، کارل کولر بیحسی موضعی چشمی را با استفاده از محلول آبی کوکائین توسعه داد. این کار بر اساس مقاله زیگموند فروید با عنوان «Ueber Coca» بود که ابتدا روی قرنیه حیوانات و سپس روی خود و دوستانش آزمایش شد.
بیماران با رفتارهای وابستگی، کارکنان مراقبت سلامت با دسترسی آسان به دارو، و بیماریهای روانی همزمان از عوامل خطر هستند3. سوءمصرف قطرههای بیحسی موضعی تجویز شده برای کنترل درد پس از جراحی انکساری نیز گزارش شده است6. در مناطقی که این داروها بدون نسخه در دسترس هستند، موارد زیادی در میان جوشکاران و کارگران پس از آسیب جسم خارجی فلزی دیده میشود که خطر را بیشتر میکند1,2.
پس از جراحی انکساری (مانند لازیک)، اعصاب قرنیه بریده میشوند که باعث درد موقت میشود. گاهی برای کنترل درد پس از عمل، قطرههای بیحسکننده تجویز میشود و به دلیل اثر سریع تسکین درد، ممکن است وابستگی ایجاد شود. برای کاهش درد، دفعات استفاده افزایش مییابد و آسیب اپیتلیوم قرنیه باعث درد بیشتر میشود و یک چرخه معیوب ایجاد میکند. تجویز آسان توسط پزشکان مراقبتهای اولیه یا پزشکان اورژانس نیز یک عامل یاتروژنیک است.
بیحسکنندههای موضعی چشمی به دو نوع آمیدی و استری تقسیم میشوند. هر دو با مسدود کردن کانالهای سدیم در سلولهای عصبی و جلوگیری از ایجاد پتانسیل عمل، هدایت عصبی را متوقف میکنند6.
مکانیسم سمیت برای سطح قرنیه شامل آسیب به وینکولین و رشتههای اکتین از طریق مسیر وابسته به کالمودولین است که منجر به اختلال در مهاجرت و توانایی تقسیم سلولهای اپیتلیال قرنیه میشود6.
در میکروسکوپ الکترونی، ناپدید شدن میکروویلیها، رسوب داروی بیحسکننده بر روی غشای سلولی و افزایش پوستهریزی (desquamation) مشاهده میشود. تعداد دسموزومها کاهش یافته و تمایل به پارگی سلولی افزایش مییابد. گزارش شده است که تغییرات مورفولوژیک مشابهی در استروما و اندوتلیوم قرنیه نیز رخ میدهد.
مواد نگهدارنده مانند بنزالکونیوم کلراید موجود در بیحسکنندههای موضعی چشمی نیز ممکن است در سمیت سطح چشم نقش داشته باشند.
تشخیص بالینی
گرفتن شرح حال: سابقه استفاده از بیحسکنندههای موضعی چشمی را با دقت بررسی کنید. از آنجایی که بیماران اغلب استفاده از آن را پنهان میکنند، داشتن شک بالا مهم است.
معاینه با لامپ شکافی: وجود نقص اپیتلیال، نفوذ حلقوی استروما، ادم استروما، چینهای غشای دسمه و هیپوپیون را بررسی کنید.
خراش دادن و کشت قرنیه: به دلیل وجود نفوذ و التهاب داخل چشمی، برای رد کراتیت عفونی، خراش دادن و کشت قرنیه انجام میشود.
نکات تشخیص افتراقی
شباهت به کراتیت آکانتامبایی: هر دو بیماری با درد شدید نامتناسب با یافتهها، نفوذ حلقوی و عدم پاسخ به آنتیبیوتیکها همراه هستند. کراتوپاتی ناشی از سوءمصرف بیحسکنندههای موضعی اغلب با کراتیت آکانتامبایی اشتباه تشخیص داده میشود3,5. تشخیص افتراقی نفوذ حلقوی شامل علل عفونی (باکتریایی، قارچی، ویروسی)، مکانیسمهای ایمونولوژیک، سمیت دارویی و استفاده از لنزهای تماسی است5.
رد کراتیت عفونی: کراتیت باکتریایی، قارچی و هرپسی افتراق داده میشود. کشت منفی و عدم پاسخ به آنتیبیوتیکها سرنخ تشخیصی است.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| کراتیت آکانتامبایی | افتراق با کشت و PCR، گرفتن سابقه مصرف |
| کراتیت باکتریایی | کشت مثبت، پاسخ به آنتیبیوتیک |
| کراتیت هرپسی | زخم دندریتیک، اغلب یک طرفه |
این دو بیماری به دلیل شباهت بالینی، افتراق دشواری دارند. هر دو با درد شدید نامتناسب با یافتهها، ارتشاح حلقوی و عدم پاسخ به آنتیبیوتیکها تظاهر میکنند. برای افتراق، گرفتن شرح حال دقیق از مصرف بیحسکنندههای موضعی مهمترین اقدام است. اگر در خراش قرنیه و کشت، آکانتامبا یافت نشود، سوءمصرف بیحسکننده به شدت مطرح میشود. سابقه کار در حرفه پزشکی، جراحی انکساری و بیماری روانی نیز به عنوان عوامل خطر بررسی میشوند. بهبودی با قطع بیحسکنندههای موضعی، درمان تشخیصی محسوب میشود.
قطع فوری بیحسکنندههای موضعی مهمترین اقدام است1,3. سایر قطرههای چشمی نیز تا حد امکان قطع میشوند تا سمیت سطح چشم از بین برود.
برای درد پس از قطع قطرههای بیحسی موضعی، از مسکنهای خوراکی استفاده میشود. در صورت درد شدید، بیحسی موضعی از طریق تزریق اطراف کره چشم (پریبولبار)، پشت کره چشم (رتروبولبار) یا زیر کپسول تنون (زیر تنون) در نظر گرفته میشود.
برای اطمینان از قطع مصرف دارو، بستری شدن در بیمارستان در نظر گرفته میشود1. در صورت وجود رفتارهای وابستگی یا بیماریهای روانی، ارجاع به روانپزشک ترتیب داده میشود. Katsimpris و همکاران گزارش کردند که در هر ۵ مورد سوءمصرف، بیماری روانی یا سوءمصرف مواد همراه وجود داشت و ارزیابی روانپزشکی ضروری است3. در مطالعه Yalcin Tok و همکاران بر روی ۱۰ مورد نیز در همه موارد افسردگی یا اختلال شخصیت مشاهده شد4.
کراتیت عفونی همزمان باید رد شود. برای نقص اپیتلیال، محافظت از اپیتلیوم با اشک مصنوعی یا پماد چشمی انجام میشود. قطرههای استروئیدی معمولاً اجتناب میشوند زیرا ممکن است نازک شدن قرنیه را تشدید کنند.
برای نقص اپیتلیال پایدار یا زخم حلقوی، گزارش شده است که پیوند غشای آمنیوتیک (AMT) در کاهش زودهنگام درد و بهبود اپیتلیوم مفید است. Yalcin Tok و همکاران گزارش کردند که AMT در ۱۵ چشم به طور معنیداری نمره درد را بهبود بخشید و میانگین حدت بینایی اصلاحشده از ۰.۰۶۹ به ۰.۳۳ افزایش یافت4. از سوی دیگر، در بسیاری از موارد کدورت قرنیه و کاهش بینایی باقی میماند. در مطالعه Sharifi و همکاران بر روی ۳۱ چشم، ۵۱.۶٪ کاهش بینایی، ۴۵.۲٪ کدورت قرنیه، و در یک چشم سوراخ شدن قرنیه و فتیزیس بولبی رخ داد2. در صورت آسیب شدید و غیرقابل برگشت قرنیه، پیوند قرنیه اندیکاسیون دارد، اما پیشآگهی بینایی ممکن است ضعیف باشد.
قطرههای بیحسی موضعی از طریق مکانیسم وابسته به کالمودولین به وینکولین و رشتههای اکتین آسیب میرسانند. این امر توانایی مهاجرت و تقسیم سلولهای اپیتلیال قرنیه را مهار کرده و مکانیسم ترمیم اپیتلیوم را مختل میکند6. چرخش طبیعی اپیتلیوم قرنیه حفظ نمیشود و نقص اپیتلیال پایدار ایجاد میشود.
تعداد دسموزومها کاهش یافته و چسبندگی بین سلولی ضعیف میشود. ناپدید شدن میکروویلیها تعامل با لایه اشکی را مختل کرده و هموستاز سطح چشم را بر هم میزند.
تغییرات مورفولوژیکی در استرومای قرنیه نیز رخ میدهد که باعث ادم استروما و نفوذ حلقوی میشود. آسیب به اندوتلیوم از نظر بالینی به صورت چینهای غشای دسمه مشاهده میشود.
آسیب قرنیه ناشی از سمیت دارویی از کراتوپاتی نقطهای سطحی شروع میشود و به تدریج به کراتوپاتی مارپیچی (کراتوپاتی طوفانی)، خط شکاف اپیتلیال و نقص پایدار اپیتلیال قرنیه پیشرفت میکند. در صورت بروز نارسایی لیمبوس، به دلیل تحلیل سلولهای بنیادی اپیتلیال قرنیه، پیشآگهی ضعیف است.
قطرههای بیحسی موضعی مستقیماً مهاجرت و تقسیم سلولهای اپیتلیال قرنیه را مهار میکنند، بنابراین استفاده مکرر منجر به اختلال در مکانیسم ترمیم اپیتلیوم قرنیه میشود. به دلیل اثر ضد درد فوری، وابستگی به راحتی ایجاد میشود و بیمار در چرخه معیوب درد → استفاده → آسیب اپیتلیال → درد بیشتر گرفتار میشود. در موارد شدید، نفوذ حلقوی، ادم استروما و هیپوپیون رخ میدهد و ممکن است پیوند قرنیه ضروری شود. از آنجایی که آسیب اپیتلیال قرنیه را بدتر میکند، برای کنترل درد باید از مسکنهای خوراکی استفاده کرد.
