Topikal anestezik kötüye kullanımı keratopatisi (topical anesthetic abuse keratopathy), tetrakain, proparakain, oksibuprokain ve lidokain gibi topikal anestezik damlaların tekrarlayan kendi kendine kullanımı sonucu oluşan bir kornea bozukluğudur1. Kendi kendine oluşturulan göz yaralanmalarının en yıkıcı formlarından biridir ve kornea perforasyonu ile görme kaybına yol açabilir2,6.
1884’te Carl Koller, kokainin sulu çözeltisini kullanarak topikal oküler anesteziyi geliştirdi. Sigmund Freud’un ‘Ueber Coca’ başlıklı makalesinden ilham alarak önce hayvan korneasında, ardından kendisi ve arkadaşları üzerinde test etti.
Bağımlılık davranışı olan hastalar, ilaca kolay erişimi olan sağlık çalışanları ve eşlik eden psikiyatrik hastalıklar risk faktörleridir3. Refraktif cerrahi sonrası ağrı kontrolü için reçete edilen topikal anesteziklerin kötüye kullanımı da bildirilmiştir6. İlacın reçetesiz temin edilebildiği bölgelerde, kaynakçılar ve metal yabancı cisim travması sonrası işçiler gibi mesleki maruziyet sonrası kötüye kullanım vakaları daha sıktır ve riski artırır1,2.
Refraktif cerrahi (LASIK vb.) sonrası kornea sinirleri kesildiği için geçici ağrı oluşur. Ameliyat sonrası ağrı yönetimi amacıyla anestezik damlalar reçete edilebilir ve hızlı analjezik etkileri nedeniyle bağımlılık gelişebilir. Ağrıyı azaltmak için kullanım sıklığı artar ve kornea epitel hasarı daha fazla ağrıya yol açarak bir kısır döngü oluşur. Birinci basamak hekimleri veya acil hekimleri tarafından kolayca reçete edilmesi de iyatrojenik bir faktördür.
Topikal anestezikler amid tipi veya ester tipi olarak sınıflandırılır. Her ikisi de nöronlardaki sodyum kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyeli oluşumunu engeller ve sinir iletimini durdurur6.
Kornea yüzeyine toksik mekanizma, kalmodulin aracılı yolla vinkulin ve aktin filamentlerinin hasar görmesi ve kornea epitel hücrelerinin göç ve bölünme yeteneğinin inhibe edilmesidir6.
Elektron mikroskopisinde mikrovillus kaybı, hücre zarında anestezik birikimi ve deskuamasyon artışı gözlenir. Desmozom sayısı azalır ve hücre rüptürü eğilimi artar. Kornea stroma ve endotelinde de benzer morfolojik değişikliklerin meydana geldiği bildirilmiştir.
Topikal anesteziklerde bulunan benzalkonyum klorür gibi koruyucular da oküler yüzey toksisitesine katkıda bulunabilir.
Klinik Tanı
Öykü alma: Topikal anestezik kullanım öyküsünü dikkatle sorgulayın. Hastalar sıklıkla kullanımı gizlediğinden, yüksek şüphe duymak önemlidir.
Yarık lamba muayenesi: Epitel defekti, halkasal stromal infiltrasyon, stromal ödem, Descemet kıvrımları ve hipopiyon varlığını kontrol edin.
Kornea kazıntısı ve kültür: İnfiltrasyon ve intraoküler inflamasyon nedeniyle enfeksiyöz keratiti ekarte etmek için kornea kazıntısı ve kültür yapılır.
Ayırıcı Tanı Noktaları
Acanthamoeba keratiti ile benzerlik: Her iki hastalık da bulgularla orantısız şiddetli ağrı, halkasal infiltrasyon ve antibiyotiklere yanıtsızlık ile karakterizedir. Topikal anestezik kötüye kullanımı keratopatisi sıklıkla Acanthamoeba keratiti ile karıştırılır3,5. Halkasal infiltrasyonun ayırıcı tanısı enfeksiyöz (bakteriyel, fungal, viral), immünolojik mekanizmalar, ilaç toksisitesi ve kontakt lens kullanımını içerir5.
Enfeksiyöz keratitin dışlanması: Bakteriyel, fungal ve herpetik keratit ayırt edilir. Kültür negatifliği ve antibiyotiklere yanıtsızlık tanı ipucudur.
| Ayırıcı tanı hastalığı | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Acanthamoeba keratiti | Kültür ve PCR ile ayırt etme, kullanım öyküsü alma |
| Bakteriyel keratit | Kültür pozitifliği, antibiyotiklere yanıt |
| Herpetik keratit | Dendritik ülser, sıklıkla tek taraflı |
Her iki hastalık klinik olarak benzer olduğundan ayırt edilmesi zordur. Her ikisi de bulgularla orantısız şiddetli ağrı, halkasal infiltrasyon ve antibiyotiklere yanıtsızlık gösterir. Ayırıcı tanıda en önemli nokta, topikal anestezik kullanım öyküsünün ayrıntılı sorgulanmasıdır. Korneal kazıntı ve kültürde Acanthamoeba saptanmazsa anestezik kötüye kullanımı kuvvetle düşünülür. Sağlık çalışanı olma, refraktif cerrahi öyküsü ve psikiyatrik hastalık varlığı da risk faktörü olarak sorgulanır. Topikal anesteziklerin kesilmesiyle düzelme sağlanması tanısal tedavidir.
Topikal anesteziklerin hemen kesilmesi en önemli adımdır1,3. Diğer damlalar da mümkün olduğunca kesilerek oküler yüzey toksisitesi ortadan kaldırılır.
Topikal anestezik damlaların kesilmesinden sonraki ağrı için oral analjezikler kullanılır. Ağrı şiddetliyse peribulber, retrobulber veya Tenon kapsülü altı enjeksiyon ile lokal anestezi düşünülür.
İlaç kullanımının kesilmesini sağlamak için hastaneye yatış düşünülür1. Bağımlılık davranışı veya psikiyatrik hastalık öyküsü varsa psikiyatri konsültasyonu ayarlanır. Katsimpris ve ark. kötüye kullanımı olan 5 vakanın tamamında eşlik eden psikiyatrik hastalık veya madde kötüye kullanımı olduğunu bildirmiş ve psikiyatrik değerlendirmenin zorunlu olduğunu belirtmiştir3. Yalcin Tok ve ark.nın 10 vakalık çalışmasında da tüm vakalarda depresyon veya kişilik bozukluğu saptanmıştır4.
Eşlik eden enfeksiyöz keratit dışlanmalıdır. Epitel defekti için suni gözyaşı veya göz merhemi ile epitel koruması yapılır. Steroid damlalar kornea incelmesini artırabileceğinden genellikle kaçınılır.
Kalıcı epitel defekti veya halka ülseri için amniyotik membran transplantasyonunun (AMT) erken ağrı azaltma ve epitel iyileşmesinde faydalı olduğu bildirilmiştir. Yalcin Tok ve ark. 15 göze uygulanan AMT ile ağrı skorunda anlamlı iyileşme ve ortalama düzeltilmiş görme keskinliğinde 0.069’dan 0.33’e artış bildirmiştir4. Öte yandan, birçok vakada kornea bulanıklığı ve görme azalması kalıcı olabilir. Sharifi ve ark.nın 31 gözlük çalışmasında %51.6’sında görme azalması, %45.2’sinde kornea bulanıklığı ve bir gözde kornea perforasyonu ve fitizis bulbi gelişmiştir2. Kornea hasarı ileri ve geri dönüşümsüzse kornea nakli endikedir, ancak görme prognozu kötü olabilir.
Topikal anestezikler, kalmodulin aracılı bir mekanizma ile vinkulin ve aktin filamentlerine zarar verir. Bu, kornea epitel hücrelerinin göç ve bölünme yeteneğini inhibe ederek epitel onarım mekanizmasını bozar6. Normal kornea epitel döngüsü sürdürülemez ve kalıcı epitel defekti oluşur.
Desmozom sayısı azalır ve hücreler arası yapışma zayıflar. Mikrovillusların kaybolması gözyaşı tabakası ile etkileşimi bozar ve oküler yüzey homeostazı bozulur.
Kornea stromasında da morfolojik değişiklikler meydana gelir ve stroma ödemi ile halkasal infiltrasyona neden olur. Endotel hasarı klinik olarak Descemet membran kıvrımları şeklinde gözlenir.
İlaç toksisitesine bağlı kornea hasarı, punktat yüzeyel keratopati ile başlar ve aşamalı olarak sarmal keratopati (kasırga keratopatisi), epitelyal crack line ve kalıcı epitelyal defekte ilerler. Limbus yetmezliği geliştiğinde, kornea epitel kök hücrelerinin tükenmesi nedeniyle prognoz kötüdür.
Topikal anestezik damlalar, kornea epitel hücrelerinin göç ve bölünmesini doğrudan inhibe eder, bu nedenle tekrarlayan kullanım kornea epitel onarım mekanizmasını bozar. Hızlı analjezik etkisi nedeniyle bağımlılık kolayca gelişir ve hasta ağrı → kullanım → epitel hasarı → daha fazla ağrı kısır döngüsüne girer. Şiddetli vakalarda halkasal infiltrasyon, stroma ödemi ve hipopiyon görülür ve kornea nakli gerekebilir. Kornea epitel hasarını daha da kötüleştirdiği için ağrı yönetiminde oral analjezikler kullanılmalıdır.
