临床诊断
病史采集：仔细询问局部麻醉滴眼液的使用史。由于患者常隐瞒使用情况，保持高度怀疑很重要。
裂隙灯显微镜检查：检查上皮缺损、环形基质浸润、基质水肿、后弹力层皱褶和前房积脓。
角膜刮片和培养：由于存在浸润和眼内炎症，进行角膜刮片和培养以排除感染性角膜炎。
滴眼麻醉药滥用角膜病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 滴眼麻醉药滥用角膜病变
Section titled “1. 滴眼麻醉药滥用角膜病变”滴眼麻醉药滥用角膜病变（topical anesthetic abuse keratopathy）是由于反复自行使用丁卡因、丙美卡因、奥布卡因、利多卡因等滴眼麻醉药引起的角膜病变1。它是自残性眼损伤中最具破坏性的形式之一，可导致角膜穿孔和视力丧失2,6。
1884年，Carl Koller开发了使用可卡因水溶液的滴眼麻醉。受Sigmund Freud的论文《Ueber Coca》启发，他首先在动物角膜上测试，然后在自己和朋友身上测试，这成为开端。
有依赖行为的患者、容易获得药物的医护人员、以及合并精神疾病是风险因素3。屈光手术后为镇痛目的处方的滴眼麻醉药滥用也有报道6。在作为非处方药可获得的地区，以职业暴露（如电焊工或金属异物外伤后的工人）为诱因导致滥用的病例很多，风险进一步增加1,2。
Q
为什么屈光手术后会发生滴眼麻醉药滥用？
A
屈光手术（如LASIK）后，角膜神经被切断，导致暂时性疼痛。术后可能开具滴眼麻醉药用于疼痛管理，其快速镇痛效果可能导致依赖。为了减轻疼痛，使用频率增加，形成角膜上皮损伤导致进一步疼痛的恶性循环。初级保健医生或急诊医生的随意处方也是医源性因素。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”- 上皮缺损：最初的临床体征是无炎症的基质上的上皮缺损。持续滥用会发展为持续性角膜上皮缺损1,3。
- 环形基质浸润：角膜基质内出现特征性环形浸润3,5。Yagci等人对26只眼的病例总结显示，卵圆形上皮缺损占100%，基质浸润占46.2%，环形浸润占57.7%，前房积脓占42.3%1。
- 基质水肿：伴有角膜基质水肿4。
- 后弹力层皱襞：后弹力层出现皱襞，提示内皮损伤。
- 前房积脓：由于眼内炎症进展，可能伴有前房积脓1。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”局部麻醉滴眼液分为酰胺型和酯型。两者均通过阻断神经细胞内的钠通道，阻止动作电位的产生，从而停止神经传导6。
对角膜表面的毒性机制是通过钙调蛋白介导的途径损伤纽蛋白和肌动蛋白丝，抑制角膜上皮细胞的迁移和分裂能力6。
电子显微镜下观察到微绒毛消失、麻醉药沉积在细胞膜上以及脱屑增加。桥粒数量减少，细胞破裂倾向增加。有报道称角膜基质和内皮也会发生类似的形态学变化。
防腐剂的作用
Section titled “防腐剂的作用”局部麻醉滴眼液中所含的苯扎氯铵等防腐剂也可能对眼表毒性有贡献。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”鉴别诊断要点
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 棘阿米巴角膜炎 | 通过培养/PCR鉴别，询问使用史 |
| 细菌性角膜炎 | 培养阳性，对抗生素有反应 |
| 疱疹性角膜炎 | 树枝状溃疡，多为单眼 |
Q
如何鉴别滴眼麻醉药滥用角膜病变与棘阿米巴角膜炎？
A
两种疾病临床表现相似，鉴别困难。两者均表现为与体征不符的剧烈疼痛、环形浸润、对抗生素无反应。详细询问滴眼麻醉药使用史对鉴别最为重要。若角膜刮片/培养未检出棘阿米巴，则高度怀疑麻醉药滥用。医疗工作者身份、屈光手术史、精神疾病合并症也是需确认的风险因素。停用滴眼麻醉药后症状改善可作为诊断性治疗。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”立即停用滴眼麻醉药最为重要1,3。其他滴眼液也应尽可能停用，以消除对眼表的毒性。
停用表面麻醉药后的疼痛，可使用口服镇痛药。若疼痛剧烈，可考虑球周麻醉、球后麻醉或Tenon囊下注射局部麻醉。
为确保停药，应考虑住院管理1。若存在依赖行为或精神疾病背景，应安排精神科就诊。Katsimpris等人报告所有5例滥用病例均合并精神疾病或物质滥用，精神科评估必不可少3。Yalcin Tok等人的10例研究中也发现所有患者均有抑郁症或人格障碍4。
感染排除与眼表管理
Section titled “感染排除与眼表管理”排除并发的感染性角膜炎。对于上皮缺损，使用人工泪液或眼膏进行上皮保护。通常避免使用类固醇滴眼液，因其可能促进角膜变薄。
对于持续性上皮缺损或环形溃疡，有报告称羊膜移植术（AMT）有助于早期缓解疼痛和促进上皮愈合。Yalcin Tok等人报告对15只眼进行AMT后，疼痛评分显著改善，平均矫正视力从0.069提高到0.334。然而，许多病例仍残留角膜混浊和视力下降；Sharifi等人对31只眼的研究中，51.6%出现视力下降，45.2%出现角膜混浊，1只眼发生角膜穿孔和眼球痨2。若角膜损伤严重且不可逆，可考虑角膜移植术，但视力预后可能不佳。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”对上皮细胞的直接毒性
Section titled “对上皮细胞的直接毒性”表面麻醉药通过钙调蛋白介导的机制损伤纽蛋白和肌动蛋白丝。这抑制了角膜上皮细胞的迁移和分裂能力，破坏上皮修复机制6。正常的角膜上皮更新无法维持，导致持续性上皮缺损。
细胞间连接障碍
Section titled “细胞间连接障碍”桥粒数量减少，细胞间黏附减弱。微绒毛消失，损害了与泪膜的相互作用，破坏眼表稳态。
对实质和内皮的影响
Section titled “对实质和内皮的影响”角膜实质也会发生形态学变化，导致实质水肿和环形浸润。内皮损伤在临床上表现为后弹力层皱褶。
与药物毒性角膜病变的关系
Section titled “与药物毒性角膜病变的关系”药物毒性引起的角膜损伤从点状表层角膜病变开始，逐步发展为漩涡状角膜病变（飓风状角膜病变）、上皮裂纹线和持续性角膜上皮缺损。当发生角膜缘功能不全时，由于角膜上皮干细胞耗竭，预后不良。
Q
为什么不能将滴眼麻醉药交给患者？
A
滴眼麻醉药直接抑制角膜上皮细胞的迁移和分裂，因此反复使用会破坏角膜上皮的修复机制。由于具有快速镇痛效果，容易产生依赖，陷入疼痛→使用→上皮损伤→进一步疼痛的恶性循环。严重时可出现环形浸润、实质水肿和前房积脓，有时需要角膜移植。由于会加重角膜上皮损伤，疼痛管理应使用口服镇痛药。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H. Topical anesthetic abuse keratopathy: a commonly overlooked health care problem. Cornea. 2011;30(5):571-575. PMID: 21598429.
- Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
- Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
- Yalcin Tok O, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-944. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
- Przybek-Skrzypecka J, Skrzypecki J, Suh L, Szaflik JP. Corneal ring infiltrate—far more than Acanthamoeba keratitis: review of pathophysiology, morphology, differential diagnosis and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:55. PMID: 38112842; PMCID: PMC10730498.
- McGee HT, Fraunfelder FW. Toxicities of topical ophthalmic anesthetics. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(6):637-640. PMID: 17967152.