裂隙燈顯微鏡檢查
基本所見：確認脂質沉積的進行緣、陡峭的中心側緣和緩和的周邊側緣、完整的上皮，以及從角膜緣延伸至變薄區域的表層新生血管。
進展期所見：系統觀察與Mooren潰瘍和類風濕性周邊潰瘍的鑑別點，如假性翼狀胬肉（約20%）、貝殼樣扇形邊緣、前房深度保持等。
螢光素染色：通常不染色。若染色，提示嚴重變薄或即將穿孔。
Terrien角膜邊緣變性
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是Terrien角膜邊緣變性？
Section titled “1. 什麼是Terrien角膜邊緣變性？”Terrien角膜邊緣變性（TMD）是一種罕見的變性疾病，特徵為周邊角膜基質變薄，伴有脂質沉積和表層新生血管。病程緩慢進展，典型病例為非發炎性，呈雙眼性且不對稱。早期，周邊角膜出現弓形細顆粒狀基質混濁，混濁區與角膜緣之間留有透明帶。隨著進展，變薄區域的邊緣呈扇貝樣，伴有脂質沉積和假性翼狀贅肉。當變薄顯著時，角膜基質變弱並向前突出，導致高度逆規性散光或不規則散光，引起視力下降。
該病於1900年由法國眼科醫生Louis-Auguste Terrien首次描述，一個多世紀以來，一直被視為以基質變薄為特徵的周邊角膜變性的代表。確切盛行率未知，但在全球範圍內罕見，即使是角膜專科醫生一生中遇到的病例數也不多。進展通常緩慢，症狀可能在數年至數十年後才顯現。然而，在進展期，逆規性散光會影響閱讀和駕駛，罕見情況下可發生穿孔。因此，長期追蹤和適時介入非常重要。
發病年齡多在40歲以後，男性略多。男女比例約為3:1，主要集中在20至40歲，呈中老年典型病例和年輕發病病例的雙峰分佈 4)。Chan等人的25例多中心病例系列中，28%（7例）為單眼性，修正了傳統上認為該病「原則上為雙眼性」的觀點 3)。最年輕的報告病例為一名6歲女童 5)，Mandal等人詳細報告了一名10歲男孩的單側TMD病例 2)。
已知有兩種臨床類型。
| 臨床類型 | 特徵 |
|---|---|
| 中老年典型型 | 無症狀、緩慢進展、非發炎性、雙眼性且不對稱 |
| 青年發病型 | 多見於20~30歲男性，伴有復發性上鞏膜炎和前眼部發炎13) |
變薄通常從上方開始，表現為輕度點狀上皮下混濁和前基質混濁。混濁區與角膜緣之間殘留透明區域。混濁之後，周邊表層出現微細血管翳，並在數年至數十年內呈環周狀擴展。進展邊緣出現因脂質沉積形成的黃白色線，血管穿過溝槽並延伸到其前方。變薄多見於上方，但也可發生於任何方向。很少累及下方角膜緣。病程中角膜上皮保持完整是其特點。
約20%的病例合併假性翼狀胬肉。自然穿孔少見，但需注意輕微外傷易導致穿孔。Chan等人的系列中，25例中有5眼發生角膜穿孔，其中4眼為自發性穿孔3)。
Q
TMD是否發生於兒童？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Vejdani AH, et al. Partial and Total Descemet’s Detachments in a Patient with Severe Terrien’s Marginal Degeneration and Juvenile Idiopathic Arthritis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2014;2014:279491. Figure 1. PMCID: PMC4131067. License: CC BY.
- 視力模糊：最常見的症狀，隨著逆規性散光的進展逐漸加重。典型病程為無痛性。
- 無症狀病程：輕度病例除散光外可能沒有自覺症狀。常在健康檢查或診治其他疾病時偶然發現。
- 異物感和疼痛：在早發型中，可能出現反覆發作的疼痛和結膜充血的炎症發作 13)。
- 急性視力下降：輕微外傷後穿孔可導致突然的視力下降和疼痛 3)15)。
臨床所見（醫師檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的發現）”- 周邊角膜變薄：通常從上方開始，形成新月形或弓形溝。中央側壁陡峭，周邊側平緩傾斜。邊緣呈貝殼樣扇形。
- 透明帶存在：早期在混濁區和角膜緣之間殘留1-2毫米的透明區域。
- 脂質沉積：在溝的中央側緣（血管翳尖端）可見黃白色線狀脂質沉積。血管穿過溝延伸至沉積物前方。
- 表層新生血管（血管翳）：從角膜緣向變薄區域伸展的細小血管。典型表現為無角膜緣炎症的靜默進展。
- 假性翼狀贅肉：約20%的病例合併出現。
- 上皮完整性：角膜上皮完整無缺損，螢光素染色不著色。這是與Mooren潰瘍和周邊潰瘍性角膜炎的關鍵區別。
- 高度逆規性散光：垂直子午線進行性平坦化導致高度逆規性或不規則散光。Mandal等報告的10歲男孩病例中，逆規性散光為6.3 D，眼鏡矯正（-6 DC at 90°）使視力從20/200改善至20/60 2)。
- 非典型所見：在伴有結膜充血和上鞏膜炎的早發型中，變薄隨著反覆發作的前段炎症發作而進展 13)。
- AS-OCT所見：在變薄區域周圍可觀察到上皮下高反射帶，即使臨床表現為非炎症性，OCT也可能顯示潛在的炎症期 2)6)。在Mandal等的病例中，最薄處角膜厚度顳側為305 μm，鼻側為355 μm 2)。連續角膜厚度測量是評估進展的重要指標，有報告顯示一年內減少15 μm的病例 2)。
對視功能的影響
Section titled “對視功能的影響”視力下降的最大原因是高度不規則散光。在眼鏡矯正可及的範圍內，對日常生活的妨礙較輕，但當不規則散光變得突出時，高階像差增加，即使戴眼鏡也會自覺影像扭曲和鬼影。夜間視力下降、畏光、對比敏感度下降也是進展期的典型主訴。在雙眼性、非對稱進展病例中，左右屈光差擴大，可能產生不等像視。兒童發病病例中，如果在視覺發育關鍵期出現高度不規則散光，會導致不可逆的弱視，因此早期屈光矯正和弱視訓練對預後至關重要2)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”病因仍不清楚。目前存在兩種假說：變性起源說和炎症起源說4)。組織學上可見病變部Bowman膜缺損、Descemet膜破裂、實質內囊腫形成。光學顯微鏡下可見上皮下纖維性膠原變性，電子顯微鏡下可見膠原前體、實質基質以及具有高溶酶體活性的組織細胞對脂質的吞噬作用4)。組織細胞的溶酶體活性被認為與膠原纖維的破壞有關。在青年發病型中，有報告血管侵入周圍有炎症細胞浸潤，提示免疫媒介機制的參與13)。尚未確立明確的遺傳性，家族發病的報告也極為散發。與特定全身疾病的強關聯也不為人知，但與後述的圓錐角膜、PPCD的合併報告提示存在以角膜結構脆弱性為背景的共同基礎。
相關疾病與合併症
Section titled “相關疾病與合併症”- 與圓錐角膜合併：Pouliquen等人報告了TMD與圓錐角膜在同一眼或同一患者雙眼發病的病例7)。
- 後部多形性角膜營養不良（PPCD）：Wagoner等人報告了TMD與PPCD合併的病例8)。
- 對側眼的潛在角膜形狀異常：Nahata等人報告了一名20多歲女性單眼TMD，其對側眼臨床正常（視力20/20），但角膜地形圖顯示下方陡峭化和後表面隆起，呈現圓錐角膜樣地形圖變化1)。提示TMD與角膜擴張症譜系相關。
- 也有散發報告與前基底膜營養不良、持續性隆起性紅斑等合併的病例。
- 血管炎相關：Keenan等人報告了與血管炎相關的Fuchs淺層周邊角膜炎和TMD不對稱發病的病例16)。
外傷導致的穿孔風險
Section titled “外傷導致的穿孔風險”在進展期TMD，角膜實質顯著變薄，即使輕微外傷也可能導致角膜穿孔。Chan等人的病例系列中，25隻眼中5隻眼出現穿孔3)。Chung等人報告了兒童病例14)，Srinivasan等人報告了成人病例15)的自發性穿孔。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”TMD的診斷是臨床診斷，裂隙燈顯微鏡檢查最為有用。角膜地形圖分析和前段光學同調斷層掃描（AS-OCT）可提高診斷準確性，並有助於炎症期評估和鑑別診斷。2021年北歐Terrien變性研究提出了以脂質沉積伴周邊變薄、表層新生血管和上皮完整性為核心的診斷標準9)。
角膜地形圖分析與AS-OCT
需要與TMD鑑別的主要疾病如下所示2)4)。脂質沉積的有無、上皮缺損的有無、疼痛/發炎的有無、變薄的好發部位是鑑別的關鍵點。
| 疾病 | 與TMD的鑑別點 |
|---|---|
| Mooren潰瘍 | 疼痛/發炎嚴重，有上皮缺損，懸垂邊緣，無脂質沉積 |
| 透明邊緣變性（PMD） | 好發於下方4至8點鐘方向，無脂質沉積，無新生血管 |
| 周邊溝狀變性 | 老年人，雙眼性，無新生血管，非進行性 |
| Fuchs表層周邊角膜炎 | 雙眼性，灰色帶，無脂質沉積，伴有假性翼狀胬肉和角膜變薄10) |
| 風濕性周邊潰瘍性角膜炎（PUK） | 合併膠原病，疼痛/充血/上皮缺損，合併鞏膜炎 |
| 葡萄球菌性邊緣性角膜炎 | 繼發於慢性眼瞼炎，浸潤與角膜緣之間有透明間隔 |
| 感染性周邊部角膜炎 | 快速進展、膿性浸潤、與隱形眼鏡相關 |
| Dellen（角膜凹窩） | 淚膜破裂處的局部脫水，發生於翼狀贅肉或濾過泡鄰近區域 |
青少年發病的TMD伴有鞏膜炎和前眼部炎症，因此在不典型病例中，與Mooren潰瘍和膠原病相關PUK的鑑別尤為重要13)。可能需要進行血液檢查以篩查膠原病和血管炎（抗核抗體、類風濕因子、ANCA、HLA-B27、梅毒血清學等）。在Mandal等人的病例中，在檢測了HLA-B27、c-ANCA、p-ANCA、抗核抗體、類風濕因子、抗CCP抗體、HBs抗原、HCV、HIV等所有項目並確認陰性後，才確診TMD2)。
鑑別診斷的臨床要點總結如下。第一，疼痛和上皮缺損的有無：如果兩者均無，則TMD或老年性溝狀變性的可能性大。第二，脂質沉積的有無：在進展邊緣出現黃白色線狀沉積強烈提示TMD。第三，變薄的好發部位：上方優勢提示TMD，下方優勢提示PMD，全周性則考慮PUK。第四，新生血管的特徵：從角膜緣向變薄區域緩慢延伸的細微淺層血管翳是TMD的特徵，與Mooren潰瘍的活動性炎症伴隨的血管反應不同。
Q
是否也應評估TMD的對側眼？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”TMD緩慢進展，典型病例無症狀，因此治療的基礎是觀察和屈光矯正。當出現炎症發作或即將穿孔時，需要積極干預。
- 觀察：無症狀的典型病例無需治療，每半年至一年進行裂隙燈檢查和角膜地形圖監測進展。進展速度個體差異很大，有的病例數十年幾乎靜止，有的則在數年內發展為高度逆規性散光。
- 眼鏡矯正：散光的首選方法。輕度至中度逆規性散光可通過眼鏡矯正。定期屈光檢查以更新處方。
- 透氧性硬式隱形眼鏡（RGP-CL）與鞏膜鏡：對於眼鏡難以矯正的高度不規則散光，嘗試使用RGP-CL或鞏膜鏡進行矯正4)。鞏膜鏡跨越整個角膜，透過淚液層調整屈光，可減少因周邊不規則形態變化引起的像差，也更容易應用於進展期TMD。然而，老年人對隱形眼鏡的耐受性往往較低，兒童也可能難以配戴2)。
- 潤滑眼藥水：針對表面不規則，使用羧甲基纖維素鈉0.5%等人工淚液。Mandal等人的兒童病例報告顯示，僅使用潤滑眼藥水即可緩解症狀2)。
- 低濃度類固醇眼藥水：對於伴有結膜充血或上鞏膜炎的炎症發作病例，使用氟米龍0.1%每日三次等低濃度類固醇眼藥水。早發型可能需要長期使用，因此應注意眼壓、後囊下白內障等副作用，盡量使用最低有效濃度和最短療程。
當進行性變薄導致穿孔迫在眉睫，或散光導致視力顯著下降時，可考慮手術。AAO首選實踐模式推薦，對於包括TMD在內的伴有明顯周邊基質缺失和散光增加的病例，進行周邊新月形或環形補片移植11)。
- 新月形補片移植：在變薄部位進行板層或全層角鞏膜補片移植。可加強部分基質缺失，並長期抑制散光進展。有長期報告顯示，可抑制重度逆規散光進展長達20年4)。Fernandes等人報告了一例雙眼TMD輕微外傷後穿孔的病例，行補片移植後獲得了良好的視功能12)。
- 環形板層角膜移植術：適用於伴有360度周邊變性的重症病例4)。將甜甜圈形狀的移植物縫合於整個角膜緣。
- 自動板層治療性角膜移植術（ALTK）：對於進行性周邊變薄病例，選擇用於結構加固11)。
- 治療性軟式隱形眼鏡：對於小穿孔，可聯合組織黏合劑（氰基丙烯酸酯）暫時封閉，並計劃二期手術。
- 全層穿透性角膜移植術（PK）：對於累及中央角膜的病變或廣泛不規則散光的病例，可選擇偏心性PK或旋轉自體角膜移植術11)。偏心性PK是將正圓形植片從中心向周邊偏移縫合的技術，可在避開瞳孔區的同時切除病變，但術後散光管理困難，病例選擇至關重要。
- 術後管理：無論何種術式，均需長期局部類固醇點眼、監測縫線相關感染、評估殘留角膜形態。術後早期逐步拆線以優化散光，必要時重新引入RGP-CL。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”組織病理學所見
Section titled “組織病理學所見”TMD病變區域的上皮可表現為正常、增厚或變薄。Bowman層通常缺失或變性，Descemet膜可能出現變薄或斷裂。病變基質內形成基質內囊腫，光學顯微鏡下可見上皮下纖維性膠原變性。電鏡下可見膠原前體、基質基質以及具有高溶酶體活性的組織細胞對脂質的吞噬作用，提示組織細胞的溶酶體活性參與膠原纖維的緩慢破壞4)。
變性與發炎的雙重性
Section titled “變性與發炎的雙重性”TMD長期以來被認為是一種非發炎性變性疾病，但Austin等人於1981年報告了青少年發病的發炎性TMD，提出了變性與發炎並立的觀點13)。Chan等人的多中心病例系列詳細分析了伴有發炎發作的病例比例及預後特徵，表明發炎型比非發炎型進展更快，更常需要手術介入3)。
AS-OCT評估發炎期
Section titled “AS-OCT評估發炎期”Rodriguez等人表明，高解析度AS-OCT可區分周邊角膜變薄的發炎型與非發炎型。靜止期僅見局部基質變薄，而發炎期在變薄區域相鄰處出現上皮下高反射帶6)。Mandal等人的兒童病例中，儘管臨床缺乏發炎症狀，但AS-OCT顯示上皮下高反射帶，提示可能存在潛在發炎期2)。該發現用於指導治療決策（類固醇點眼液的適應症判斷）和預後預測。
對角膜形狀的影響
Section titled “對角膜形狀的影響”在TMD中，變薄區域的角膜變平坦，其90度方向出現相對陡峭，導致強烈的逆規性散光。這種變化在角膜地形圖上表現為反向蟹爪圖案1)2)。PMD的蟹爪圖案位於下方，而TMD的病變常位於上方，因此稱為「反向」2)。進展期變薄區域的前凸變得顯著，不規則散光難以矯正。
TMD自發性穿孔以往被認為罕見，但在進展期基質明顯變薄的病例中，輕微外傷（揉眼、鈍挫傷、隱形眼鏡摘戴等）即可輕易導致穿孔。Chan等人的系列研究中，25隻眼中有5隻眼觀察到穿孔，其中4隻為無明顯外傷誘因的自發性穿孔3)。Chung等人報導了兒童TMD自發性穿孔的病例14)，Srinivasan等人報導了成人以自發性穿孔為首發症狀的病例15)。當變薄區域厚度降至約100 μm時，穿孔風險急劇增加，因此通過AS-OCT進行定量監測和早期手術干預至關重要。
Q
如何鑑別TMD和Mooren潰瘍？
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”2021年北歐Terrien變性研究提出了此前未統一的TMD診斷標準，並制定了以脂質沉積、表層新生血管和上皮完整性為核心的臨床標準9)。診斷標準的標準化有望促進多中心病例登記和前瞻性觀察研究。高解析度AS-OCT區分炎症期/靜止期正越來越多地應用於治療決策，並逐漸成為檢測傳統裂隙燈檢查無法捕捉的潛在炎症的手段6)。
鞏膜鏡片因跨越中央角膜並吸收周邊薄區的屈光影響，作為重度不規則散光的非侵入性選擇而受到關注4)。大直徑RGP鏡片和混合鏡片也是選擇，近年來作為避免手術的手段被積極考慮。周邊角膜交聯（CXL）在TMD中的應用可能性正在討論中，但許多病例在薄區低於所需角膜厚度（≥400 μm），因此適應症有限。生物工程角膜移植物用於結構加固、脫細胞捐贈組織的臨床應用、以及利用3D列印製作新月形支架等可能成為未來的研究對象，但目前尚無針對TMD的大規模隨機對照試驗，現有證據依賴於病例系列和回顧性研究。早期診斷和患者教育、進展監測以及適時的手術干預仍然是臨床管理的支柱。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Nahata H, Nagaraja H, Shetty R. Topographic changes in contralateral eye of a case of Terrien’s marginal degeneration. BMJ Case Rep. 2022;15:e249493. doi:10.1136/bcr-2022-249493
- Mandal S, Sachdeva G, Nagpal R, Maharana PK. Early onset unilateral Terrien’s marginal degeneration. BMJ Case Rep. 2022;15:e248889. doi:10.1136/bcr-2022-248889
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