Die Terrien’sche Marginaldegeneration (TMD) ist eine seltene degenerative Erkrankung, die durch eine Ausdünnung des peripheren Hornhautstromas mit Lipidablagerungen und oberflächlicher Neovaskularisation gekennzeichnet ist. Sie verläuft langsam fortschreitend, typischerweise nicht-entzündlich, beidseitig und asymmetrisch. Anfangs tritt eine bogenförmige, körnige Stromatrübung in der Hornhautperipherie auf, die einen klaren Bereich zwischen Trübung und Limbus hinterlässt. Im Verlauf wird der Rand der ausgedünnten Zone muschelförmig ausgefranst, mit Fettablagerungen und Pseudopterygium. Bei ausgeprägter Ausdünnung wird das Hornhautstroma geschwächt und wölbt sich nach vorne, was zu einem starken Astigmatismus gegen die Regel oder irregulärem Astigmatismus führt und die Sehkraft mindert.
Diese Erkrankung wurde erstmals 1900 von dem französischen Augenarzt Louis-Auguste Terrien beschrieben und gilt seit über einem Jahrhundert als repräsentatives Beispiel für eine periphere Hornhautdegeneration mit Stromaverdünnung. Die genaue Prävalenz ist unbekannt, aber es handelt sich weltweit um eine seltene Erkrankung, und selbst Hornhautspezialisten sehen im Laufe ihres Lebens nur wenige Fälle. Der Verlauf ist in der Regel langsam, und die Symptome können erst nach Jahren oder Jahrzehnten auftreten. Im fortgeschrittenen Stadium kann der Astigmatismus gegen die Regel das Lesen und Autofahren beeinträchtigen, und selten kann es zu einer Perforation kommen, weshalb eine langfristige Nachsorge und ein rechtzeitiges Eingreifen wichtig sind.
Das Erkrankungsalter liegt meist nach dem 40. Lebensjahr, mit einer leichten Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Das Verhältnis Männer zu Frauen beträgt etwa 3:1, hauptsächlich zwischen 20 und 40 Jahren, mit einer bimodalen Verteilung zwischen typischen Fällen im mittleren Alter und juvenilen Fällen4). In einer multizentrischen Serie von 25 Fällen von Chan et al. waren 28 % (7 Fälle) einseitig, was die herkömmliche Annahme, dass die Erkrankung „grundsätzlich beidseitig“ sei, revidierte3). Der jüngste berichtete Fall ist ein 6-jähriges Mädchen5), und Mandal et al. beschrieben ausführlich einen einseitigen TMD bei einem 10-jährigen Jungen2).
Zwei klinische Typen sind bekannt.
Klinischer Typ
Merkmale
Typischer Typ mittleren bis höheren Alters
Asymptomatisch, langsam fortschreitend, nicht entzündlich, beidseitig und asymmetrisch
Jugendlicher Beginn
Häufiger bei Männern in den 20ern und 30ern, verbunden mit rezidivierender Episkleritis und Entzündung des vorderen Augenabschnitts 13)
Die Ausdünnung beginnt normalerweise oben, mit leichter punktförmiger subepithelialer Trübung und vorderer Stromatrübung. Zwischen der Trübung und dem Limbus verbleibt ein klarer Bereich. Nach der Trübung entwickelt sich ein feiner vaskulärer Pannus im oberflächlichen peripheren Bereich, der sich über Jahre bis Jahrzehnte zirkulär ausdehnt. Am Rand des Fortschreitens erscheint eine gelb-weiße Linie aufgrund von Lipidablagerungen, und die Gefäße überqueren die Rinne und erstrecken sich darüber hinaus. Die Ausdünnung tritt häufiger oben auf, kann aber in jede Richtung erfolgen. Ein Erreichen des unteren Limbus ist selten. Im Verlauf bleibt das Hornhautepithel gesund, was charakteristisch ist.
Etwa 20 % der Fälle weisen ein begleitendes Pseudo-Pterygium auf. Eine spontane Perforation ist selten, aber es ist zu beachten, dass ein leichtes Trauma leicht zu einer Perforation führen kann. In der Serie von Chan wurde bei 5 von 25 Augen eine Hornhautperforation beobachtet, davon 4 spontane Perforationen 3).
QTritt TMD auch bei Kindern auf?
A
TMD tritt normalerweise im Alter von 20 bis 40 Jahren auf, es wurden jedoch mehrere Fälle im Kindesalter berichtet. Der jüngste Fall war ein 6-jähriges Mädchen mit einer Hornhautausdünnung im unteren Bereich von 4 bis 8 Uhr 5). Mandal et al. berichteten über einen einseitigen TMD bei einem 10-jährigen Jungen mit einer bogenförmigen Stromaausdünnung von 9 bis 3 Uhr oben, begleitet von Lipidablagerungen und Neovaskularisation2). Bei Kindern besteht ein hohes Risiko für Amblyopie aufgrund von irregulärem Astigmatismus, daher sind eine frühzeitige refraktive Korrektur und regelmäßige Nachsorge wichtig 2). Auch bei Kindern kann eine spontane Perforation auftreten, daher sollte das Perforationsrisiko erklärt und sorgfältig überwacht werden 14).
Spaltlampenfotografie der Terrien'schen Marginaldegeneration
Vejdani AH, et al. Partial and Total Descemet’s Detachments in a Patient with Severe Terrien’s Marginal Degeneration and Juvenile Idiopathic Arthritis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2014;2014:279491. Figure 1. PMCID: PMC4131067. License: CC BY.
Spaltlampenfotografie des rechten Auges. Man erkennt eine ringförmige Ausdünnungsrinne, Trübung, Lipidablagerungen und Neovaskularisation in der peripheren Hornhaut. Das Bild zeigt eine Überlagerung von Lipidablagerungen und Neovaskularisation auf einer vorwiegend peripher fortschreitenden Ausdünnungsläsion.
Verschwommenes Sehen : das häufigste Symptom, das mit fortschreitendem Astigmatismus inversus allmählich zunimmt. Typischerweise schmerzloser Verlauf.
Asymptomatischer Verlauf : In leichten Fällen gibt es oft keine subjektiven Symptome außer dem Astigmatismus. Viele Fälle werden zufällig bei Vorsorgeuntersuchungen oder der Behandlung anderer Erkrankungen entdeckt.
Fremdkörpergefühl und Schmerzen : Bei der juvenilen Form können wiederkehrende Schmerzepisoden mit konjunktivaler Hyperämie und Entzündung auftreten 13).
Akute Sehverschlechterung : Eine Perforation nach einem leichten Trauma kann zu plötzlichem Sehverlust und Schmerzen führen 3)15).
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellt)
Periphere Hornhautverdünnung : Beginnt meist oben und bildet eine sichel- oder bogenförmige Rinne. Die zentrale Wand ist steil, die periphere Seite fällt sanft ab. Der Rand ist muschelförmig fächerartig gesäumt.
Vorhandensein einer klaren Zone : Im Frühstadium verbleibt eine 1–2 mm große klare Zone zwischen der Trübung und dem Hornhautlimbus.
Lipidablagerungen : Am zentralen Rand der Rinne (Spitze des Pannus) finden sich gelb-weiße lineare Lipidablagerungen. Gefäße kreuzen die Rinne bis zur Spitze der Ablagerung.
Oberflächliche Neovaskularisation (Pannus) : Feine Gefäße erstrecken sich vom Limbus zur verdünnten Zone. Typischerweise schreitet sie ohne Limbusentzündung leise fort.
Pseudopterygium : Tritt in etwa 20 % der Fälle auf.
Epithelintegrität : Das Hornhautepithel ist intakt ohne Defekt und färbt sich nicht mit Fluorescein. Dies ist ein entscheidender Unterschied zum Mooren-Ulkus und zur peripheren ulzerativen Keratitis.
Starker Astigmatismus inversus : Die fortschreitende Abflachung des vertikalen Meridians führt zu einem starken Astigmatismus inversus oder irregulärem Astigmatismus. Im Fall eines 10-jährigen Jungen von Mandal et al. wurde ein Astigmatismus inversus von 6,3 D festgestellt, und die Brillenkorrektur (-6 DC bei 90°) verbesserte die Sehschärfe von 20/200 auf 20/60 2).
Atypische Befunde : Bei der juvenilen Form mit konjunktivaler Hyperämie und Episkleritis schreitet die Verdünnung mit wiederkehrenden Entzündungsepisoden des vorderen Augenabschnitts fort 13).
AS-OCT-Befunde : Um die verdünnte Zone herum kann ein subepitheliales hyperreflektives Band beobachtet werden, das selbst bei klinisch nicht-entzündlichem Erscheinungsbild auf eine mögliche Entzündungsphase hinweist 2)6). Im Fall von Mandal et al. betrug die Hornhautdicke im verdünnten Bereich temporal 305 μm und nasal 355 μm 2). Die serielle Hornhautdickenmessung ist ein wichtiger Indikator für das Fortschreiten; ein Fall mit einer Abnahme von 15 μm innerhalb eines Jahres wurde berichtet 2).
Der Hauptfaktor für die Sehverschlechterung ist ein hoher inverser Astigmatismus. Wenn dieser mit einer Brille korrigiert werden kann, sind die Beeinträchtigungen im täglichen Leben gering. Wenn jedoch der irreguläre Astigmatismus in den Vordergrund tritt, nehmen die höheren Aberrationen zu, und selbst mit einer Brillenkorrektur nehmen die Patienten Bildverzerrungen und Geisterbilder (Ghosting) wahr. Eine verminderte Nachtsicht, Photophobie und eine verminderte Kontrastempfindlichkeit sind ebenfalls typische Beschwerden im fortgeschrittenen Stadium. Bei bilateralen, asymmetrischen Verläufen vergrößert sich der Refraktionsunterschied zwischen den Augen, was zu einer Aniseikonie führen kann. Bei Kindern, bei denen während der kritischen Phase der Sehentwicklung ein schwerer irregulärer Astigmatismus auftritt, kann dies zu einer irreversiblen Amblyopie führen. Daher sind eine frühzeitige Refraktionskorrektur und ein Amblyopietraining entscheidend für die Prognose 2).
Die Ätiologie ist weiterhin unbekannt. Derzeit bestehen zwei Hypothesen nebeneinander: die degenerative und die entzündliche 4). Histologisch zeigen sich ein Defekt der Bowman-Membran, ein Riss der Descemet-Membran und die Bildung intrastromaler Zysten. Lichtmikroskopisch wird eine subepitheliale fibrilläre Kollagendegeneration beobachtet, und elektronenmikroskopisch wurden Kollagenvorläufer, Stromamatrix und Phagozytose von Lipiden durch Histiozyten mit hoher lysosomaler Aktivität nachgewiesen 4). Die lysosomale Aktivität der Histiozyten wird für die Zerstörung der Kollagenfasern verantwortlich gemacht. Bei juvenilen Formen wurde ein entzündliches Zellinfiltrat um die Gefäßeinsprossung berichtet, was auf eine Beteiligung immunvermittelter Mechanismen hindeutet 13). Eine klare Vererbung ist nicht etabliert, und familiäre Fälle sind äußerst sporadisch. Es ist keine starke Assoziation mit einer bestimmten systemischen Erkrankung bekannt, aber die unten beschriebenen Berichte über das gleichzeitige Auftreten mit Keratokonus und PPCD deuten auf eine gemeinsame Grundlage einer Hornhautstrukturschwäche hin.
Assoziation mit Keratokonus: Pouliquen et al. berichteten über Fälle von TMD und Keratokonus, die im selben Auge oder in beiden Augen desselben Patienten auftraten 7).
Posteriore polymorphe Hornhautdystrophie (PPCD): Wagoner et al. berichteten über einen Fall von TMD in Kombination mit PPCD8).
Potenzielle Hornhautformanomalie des kontralateralen Auges: Nahata et al. berichteten über eine 20-jährige Frau mit einseitiger TMD, deren kontralaterales Auge klinisch normal war (Sehschärfe 20/20), aber die Hornhauttopographieanalyse zeigte eine untere Abflachung und eine hintere Vorwölbung, was auf keratokonusähnliche topographische Veränderungen hindeutet 1). Dies deutet auf eine Verbindung zwischen TMD und dem Hornhautektasie-Spektrum hin.
Fälle von Assoziation mit vorderer Basalmembrandystrophie und Erythema elevatum diutinum wurden ebenfalls sporadisch berichtet.
Vaskulitis-assoziiert: Keenan et al. berichteten über einen Fall von Fuchs oberflächlicher peripherer Keratitis in Verbindung mit Vaskulitis und asymmetrischer Entwicklung einer TMD 16).
Bei fortgeschrittener TMD ist das Parenchym stark verdünnt, sodass selbst ein geringfügiges Trauma zu einer Hornhautperforation führen kann. In der Fallserie von Chan et al. wurde bei 5 von 25 Augen eine Perforation beobachtet3). Chung et al. berichteten über spontane Perforationen bei Kindern14) und Srinivasan et al. bei Erwachsenen15).
Die Diagnose der TMD ist klinisch, und die Spaltlampenmikroskopie ist am nützlichsten. Die Hornhauttopographie und die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) erhöhen die diagnostische Genauigkeit und tragen zur Beurteilung der Entzündungsphase und zur Differentialdiagnose bei. Die Nordic Terrien Degenerationsstudie von 2021 schlug Diagnosekriterien vor, die auf peripherer Verdünnung mit Lipidablagerungen, oberflächlicher Neovaskularisation und epithelialer Integrität basieren9).
Spaltlampenmikroskopie
Grundbefunde: Bestätigen Sie das Vorhandensein einer fortschreitenden Kante der Lipidablagerung, einer steilen zentralen Kante und einer sanften peripheren Kante, eines intakten Epithels und einer oberflächlichen Neovaskularisation, die sich vom Limbus zum verdünnten Bereich erstreckt.
Befunde im fortgeschrittenen Stadium: Beobachten Sie systematisch die Unterscheidungsmerkmale zum Mooren-Ulkus und zum rheumatischen peripheren Ulkus, wie das Vorhandensein von Pseudopterygien (ca. 20%), einen muschelförmigen fächerartigen Rand und die Aufrechterhaltung der Vorderkammertiefe.
Fluorescein-Färbung: Normalerweise nicht anfärbbar. Eine Anfärbung deutet auf eine schwere Verdünnung oder eine drohende Perforation hin.
Hornhauttopographie und AS-OCT
Umgekehrtes Krabbenscherenmuster: Zeigt eine Abflachung der verdünnten peripheren Hornhaut und eine relative Steilheit der Hornhaut etwa 90 Grad von ihrem Mittelpunkt entfernt1)2). Während das Krabbenscherenmuster der pelluziden marginalen Degeneration (PMD) unten liegt, liegt es bei TMD oben, daher der Begriff „umgekehrt“2).
Quantitative Bewertung des Astigmatismus inversus: Im Fall von Mandal et al. wurde ein Astigmatismus inversus von 6,3 D festgestellt2). Nützlich für die Verlaufsbeobachtung.
Beurteilung der Entzündungsphase mittels AS-OCT: In der Ruhephase zeigt sich nur eine lokalisierte stromale Verdünnung, in der Entzündungsphase erscheint jedoch ein subepitheliales hyperreflektives Band neben dem verdünnten Bereich6). Selbst bei fehlenden klinischen Entzündungszeichen kann eine latente Entzündungsphase erkannt werden2).
Beurteilung des kontralateralen Auges: Nahata et al. berichteten, dass auch das klinisch normale kontralaterale Auge in der Hornhauttopographie-Analyse unregelmäßige Muster (keratokonusartige Veränderungen) aufwies, und betonten die Notwendigkeit einer systematischen Beurteilung des kontralateralen Auges selbst bei scheinbar einseitigen Fällen1).
Die wichtigsten Erkrankungen, die von der TMD abgegrenzt werden müssen, sind im Folgenden aufgeführt2)4). Das Vorhandensein oder Fehlen von Lipidablagerungen, Epitheldefekten, Schmerzen/Entzündungen und die bevorzugte Lokalisation der Ausdünnung sind die entscheidenden Punkte für die Differenzierung.
Lokale Dehydratation im Bereich des Tränenfilmrisses, tritt neben Pterygium oder Filterkissen auf
Die juvenile TMD geht mit Skleritis und Vorderabschnittsentzündung einher, daher ist die Abgrenzung zum Mooren-Ulkus und zur kollagenoseassoziierten PUK bei atypischen Fällen besonders wichtig 13). Blutuntersuchungen zum Screening auf Kollagenosen und Vaskulitiden (antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, ANCA, HLA-B27, Lues-Serologie usw.) können erforderlich sein. Im Fall von Mandal et al. wurden HLA-B27, c-ANCA, p-ANCA, antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, Anti-CCP-Antikörper, HBsAg, HCV, HIV alle getestet und negativ befunden, um die Diagnose TMD zu bestätigen 2).
Die klinischen Schwerpunkte der Differenzialdiagnose sind wie folgt zusammengefasst. Erstens das Vorhandensein von Schmerz und Epitheldefekt: Fehlen beide, spricht dies für TMD oder senile Furchen-Degeneration. Zweitens das Vorhandensein von Lipidablagerungen: Gelb-weiße lineare Ablagerungen am progressiven Rand deuten stark auf TMD hin. Drittens die bevorzugte Lokalisation der Ausdünnung: oben betont für TMD, unten betont für PMD, zirkumferenziell für begleitende PUK. Viertens das Verhalten der Neovaskularisation: Eine ruhige Ausdehnung feiner oberflächlicher Pannus vom Limbus zur verdünnten Zone ist charakteristisch für TMD und unterscheidet sich von der entzündlichen Gefäßreaktion des aktiven Mooren-Ulkus.
QSollte auch das kontralaterale Auge bei TMD beurteilt werden?
A
Ja, es sollte unbedingt beurteilt werden. Nahata et al. berichteten über eine 20-jährige Frau mit TMD am rechten Auge, bei der auch das klinisch normale kontralaterale Auge (Sehschärfe 20/20) in der Hornhauttopographie eine untere Steilstellung und posteriore Vorwölbung zeigte, was auf keratokonusähnliche topographische Veränderungen hindeutet 1). Selbst bei Fällen, die als einseitige TMD angesehen werden, können im kontralateralen Auge latente Hornhautformanomalien oder Veränderungen des Hornhautektasie-Spektrums vorliegen. Eine topographische Nachsorge bei der Erstvorstellung und mindestens einmal jährlich wird empfohlen 1).
Die TMD ist langsam fortschreitend und in typischen Fällen asymptomatisch, daher basiert die Behandlung auf Beobachtung und Refraktionskorrektur. Bei Entzündungsschüben oder drohender Perforation ist ein aktives Eingreifen erforderlich.
Beobachtung: Asymptomatische typische Fälle benötigen keine Behandlung; eine Verlaufskontrolle mittels Spaltlampenuntersuchung und Hornhauttopographie alle 6–12 Monate wird durchgeführt. Die Progressionsgeschwindigkeit variiert stark: Manche Fälle bleiben über Jahrzehnte nahezu stationär, andere erreichen innerhalb weniger Jahre einen hohen inversen Astigmatismus.
Brillenkorrektur: Erste Wahl bei Astigmatismus. Leichter bis mittelschwerer inverser Astigmatismus kann mit einer Brille korrigiert werden. Regelmäßige Refraktionsbestimmungen zur Aktualisierung der Verordnung sind erforderlich.
Sauerstoffdurchlässige harte Kontaktlinsen (RGP-CL) und Sklerallinsen: Bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus, der mit einer Brille nicht korrigierbar ist, wird ein Korrekturversuch mit RGP-CL oder Sklerallinsen unternommen 4). Sklerallinsen überbrücken die gesamte Hornhaut und passen die Brechung über den Tränenfilm an, wodurch Aberrationen durch periphere Unregelmäßigkeiten reduziert werden; sie sind daher auch in fortgeschrittenen Stadien der TMD gut anwendbar. Allerdings ist die Verträglichkeit von Kontaktlinsen bei älteren Menschen oft gering, und bei Kindern kann das Tragen schwierig sein 2).
Benetzende Augentropfen: Bei Oberflächenunregelmäßigkeiten werden künstliche Tränen wie Carboxymethylcellulose 0,5 % eingesetzt. Mandal et al. berichteten über eine Symptomlinderung bei Kindern allein durch benetzende Augentropfen 2).
Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen: Bei entzündlichen Schüben mit konjunktivaler Hyperämie oder Episkleritis werden niedrig dosierte Steroid-Augentropfen wie Fluorometholon 0,1 % dreimal täglich angewendet. Bei früh beginnenden Formen kann eine Langzeittherapie erforderlich sein; daher sind Nebenwirkungen wie Augeninnendruckerhöhung und hintere subkapsuläre Katarakt zu beachten, und es sollte die niedrigste wirksame Konzentration über den kürzestmöglichen Zeitraum angestrebt werden.
Eine Operation ist indiziert, wenn eine Perforation aufgrund fortschreitender Ausdünnung droht oder der Astigmatismus die Sehschärfe erheblich beeinträchtigt. Das Preferred Practice Pattern der AAO empfiehlt bei Fällen mit ausgeprägtem peripherem Stromaverlust und zunehmendem Astigmatismus, einschließlich TMD, eine periphere halbmondförmige oder ringförmige Patch-Transplantation 11).
Halbmondförmige Patch-Transplantation (crescentic patch graft): Ein lamelläres oder vollschichtiges korneosklerales Patch-Transplantat wird auf die ausgedünnte Stelle aufgebracht. Es verstärkt den partiellen Stromaverlust und kann das Fortschreiten des Astigmatismus langfristig hemmen. Es gibt Langzeitberichte über eine Hemmung der Progression eines schweren inversen Astigmatismus über bis zu 20 Jahre 4). Fernandes et al. berichteten über gute Sehfunktion nach einer Patch-Transplantation bei einem Fall von bilateraler TMD mit Perforation nach einem leichten Trauma 12).
Ringförmige lamelläre Keratoplastik (annular lamellar keratoplasty): Indiziert bei schweren Fällen mit 360-Grad-peripherer Degeneration 4). Ein donutförmiges Transplantat wird zirkulär am Limbus eingenäht.
Automatisierte lamelläre therapeutische Keratoplastik (ALTK): Wird bei fortschreitender peripherer Ausdünnung zur tektonischen Verstärkung ausgewählt 11).
Therapeutische weiche Kontaktlinsen: Bei kleinen Perforationen kann in Kombination mit Gewebekleber (Cyanacrylat) ein temporärer Verschluss erfolgen, und eine zweizeitige Operation geplant werden.
Durchgreifende Keratoplastik (PK) : Bei Läsionen, die bis zur zentralen Hornhaut reichen, oder bei ausgedehntem irregulärem Astigmatismus kann eine exzentrische PK oder eine Rotationsautotransplantation gewählt werden 11). Die exzentrische PK ist eine Technik, bei der ein kreisförmiges Transplantat von der Mitte zur Peripherie versetzt eingenäht wird, wodurch die Läsion unter Umgehung der Pupillenzone entfernt werden kann, aber die Kontrolle des postoperativen Astigmatismus ist schwierig und die Fallauswahl ist entscheidend.
Postoperative Behandlung : Unabhängig vom Verfahren sind langfristige topische Steroidtropfen, Überwachung auf nahtbedingte Infektionen und Beurteilung der verbleibenden Hornhautform erforderlich. Ein schrittweiser Fadenzug in der frühen postoperativen Phase optimiert den Astigmatismus, und bei Bedarf werden RGP-CL wieder eingeführt.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
In den Läsionen der TMD kann das Epithel normal, verdickt oder verdünnt sein. Die Bowman-Membran fehlt oder ist degeneriert, und die Descemet-Membran kann Verdünnungen oder Risse aufweisen. Im Stroma der Läsion können intrastromale Zysten gebildet werden, und lichtmikroskopisch zeigt sich eine subepitheliale fibrilläre Kollagendegeneration. Elektronenmikroskopisch werden Kollagenvorläufer, Stromamatrix und Phagozytose von Lipiden durch Histiozyten mit hoher lysosomaler Aktivität beobachtet, was darauf hindeutet, dass die lysosomale Aktivität der Histiozyten an der langsamen Zerstörung der Kollagenfasern beteiligt ist 4).
TMD wurde lange als nicht-entzündliche degenerative Erkrankung angesehen, aber Austin et al. berichteten 1981 über eine juvenile entzündliche TMD und stellten die Koexistenz von degenerativen und entzündlichen Theorien zur Diskussion 13). In einer multizentrischen Fallserie von Chan et al. wurden der Anteil der Fälle mit entzündlichen Episoden und die prognostischen Merkmale detailliert analysiert, wobei gezeigt wurde, dass der entzündliche Typ schneller fortschreitet und häufiger einen chirurgischen Eingriff erfordert als der nicht-entzündliche Typ 3).
Rodriguez et al. zeigten, dass mit hochauflösendem AS-OCT zwischen entzündlichen und nicht-entzündlichen Formen der peripheren Hornhautverdünnung unterschieden werden kann. In der Ruhephase zeigt sich nur eine lokalisierte Stromaverdünnung, während in der Entzündungsphase ein subepitheliales hyperreflektives Band neben der verdünnten Zone auftritt 6). In einem pädiatrischen Fall von Mandal et al. zeigte das AS-OCT trotz fehlender klinischer Entzündungszeichen ein subepitheliales hyperreflektives Band, was auf eine mögliche Entzündungsphase hindeutet 2). Dieser Befund wird für die Therapieentscheidung (Indikation für topische Steroide) und die Prognose genutzt.
Bei TMD wird die Hornhaut im verdünnten Bereich abgeflacht, und 90 Grad dazu tritt eine relative Steilstellung auf, was zu einem starken Astigmatismus inversus führt. Diese Veränderung wird in der Hornhauttopographie als umgekehrtes Krabbenklauenmuster (reverse crab claw pattern) dargestellt 1)2). Während das Krabbenklauenmuster der PMD unten liegt, befindet sich die Läsion bei TMD häufig oben, daher die Bezeichnung „umgekehrt“ 2). Im fortgeschrittenen Stadium wird die Vorwölbung des verdünnten Bereichs deutlich, und der irreguläre Astigmatismus wird schwer korrigierbar.
Eine Spontanperforation der TMD galt lange als selten, aber in fortgeschrittenen Fällen mit ausgeprägter Stromaverdünnung kann bereits ein geringes Trauma (Augenreiben, stumpfes Trauma, Kontaktlinsen einsetzen/entfernen usw.) leicht zu einer Perforation führen. In der Serie von Chan et al. wurde bei 5 von 25 Augen eine Perforation beobachtet, davon 4 Spontanperforationen ohne eindeutiges Trauma 3). Chung et al. berichteten über einen Fall einer Spontanperforation bei einem Kind mit TMD 14), und Srinivasan et al. berichteten über einen Fall bei einem Erwachsenen, bei dem das erste Symptom eine Spontanperforation war 15). Bei Fällen, in denen die Dicke des verdünnten Bereichs auf etwa 100 μm abnimmt, steigt das Perforationsrisiko rapide an, daher sind eine quantitative Überwachung mittels AS-OCT und eine frühzeitige Entscheidung zur chirurgischen Intervention unerlässlich.
QWie unterscheidet man TMD von einem Mooren-Ulkus?
A
TMD ist schmerzlos, das Epithel ist intakt, und es treten Lipidablagerungen und oberflächliche Neovaskularisation am progressiven Rand auf. Das Mooren-Ulkus hingegen ist schmerzhaft, mit Hyperämie, Epitheldefekt und einem überhängenden Rand (overhanging edge) am Ulkusrand. Bei TMD fehlt oft eine Entzündung des vorderen Augenabschnitts, und die Verdünnung schreitet über Jahre langsam voran. Es gibt jedoch auch juvenile Subtypen der TMD mit entzündlichen Episoden 13); bei atypischen Fällen sind Blutuntersuchungen auf Kollagenosen und Vaskulitiden sowie die Beurteilung der Entzündung mittels AS-OCT für die Differentialdiagnose hilfreich 2)6).
Die Nordic Terrien Degeneration Study von 2021 schlug diagnostische Kriterien für TMD vor, die zuvor nicht einheitlich waren, und formalisierte klinische Kriterien auf der Grundlage von Lipidablagerungen, oberflächlicher Neovaskularisation und Epithelintegrität 9). Die Standardisierung der diagnostischen Kriterien wird voraussichtlich die Planung multizentrischer Fallregistrierungen und prospektiver Verlaufsstudien erleichtern. Die Unterscheidung zwischen entzündlicher und ruhender Phase mittels hochauflösender AS-OCT wird zunehmend zur Therapieentscheidung eingesetzt und etabliert sich als Mittel zur Erkennung latenter Entzündungen, die mit der herkömmlichen Spaltlampenuntersuchung nicht erfasst werden 6).
Sklerallinsen überbrücken die zentrale Hornhaut und absorbieren den refraktiven Einfluss der peripheren dünnen Zone, weshalb sie als nicht-invasive Option für schweren irregulären Astigmatismus Beachtung finden 4). Großdurchmesserige RGP-Linsen und Hybridlinsen sind ebenfalls Optionen und werden in den letzten Jahren aktiv als Mittel zur Vermeidung einer Operation in Betracht gezogen. Das periphere Hornhaut-Crosslinking (CXL) wird hinsichtlich einer möglichen Anwendung bei TMD diskutiert, aber viele Fälle unterschreiten die erforderliche Hornhautdicke (≥400 μm) in der dünnen Zone, sodass die Indikationen begrenzt sind. Bioengineered Hornhauttransplantate zur tektonischen Verstärkung, die klinische Anwendung von dezellularisiertem Spendergewebe und 3D-gedruckte halbmondförmige Gerüste könnten zukünftige Forschungsthemen sein, aber derzeit gibt es keine großen randomisierten kontrollierten Studien zu TMD, und die aktuelle Evidenz basiert auf Fallserien und retrospektiven Studien. Früherkennung, Patientenaufklärung, Verlaufsüberwachung und rechtzeitige chirurgische Intervention bleiben die Säulen des klinischen Managements.
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