الحثل المحيطي للقرنية لتيريان (TMD) هو مرض تنكسي نادر يتميز بترقق اللحمة المحيطية للقرنية مع ترسبات دهنية وأوعية دموية سطحية. يتقدم ببطء، والنمط النموذجي غير التهابي، وثنائي الجانب وغير متماثل. في البداية، يظهر عتامة لحيمية دقيقة مقوسة في محيط القرنية، مع بقاء منطقة شفافة بين العتامة والحوف. مع التقدم، تصبح حافة المنطقة الرقيقة على شكل صدفة مروحية، مع ترسبات دهنية وظفرة كاذبة. عندما يصبح الترقق شديدًا، تصبح اللحمة ضعيفة وتبرز للأمام، مما يسبب لابؤرية معاكسة للقاعدة شديدة أو لابؤرية غير منتظمة تؤدي إلى انخفاض حدة البصر.
تم وصف هذا المرض لأول مرة في عام 1900 من قبل طبيب العيون الفرنسي لويس-أوغست تيريان، ومنذ ذلك الحين ولأكثر من قرن، يُعتبر مثالًا نموذجيًا لتنكس القرنية المحيطي المتميز بترقق اللحمة. لا توجد أرقام دقيقة عن معدل الانتشار، لكنه مرض نادر عالميًا، وحتى أطباء العيون المتخصصون في القرنية لا يواجهون العديد من الحالات خلال حياتهم المهنية. التقدم عادة ما يكون بطيئًا، ويستغرق من سنوات إلى عقود حتى تظهر الأعراض. ومع ذلك، في المراحل المتقدمة، تسبب اللابؤرية المعاكسة للقاعدة صعوبات في القراءة والقيادة، ونادرًا ما تؤدي إلى الانثقاب، مما يجعل المتابعة طويلة الأمد والتدخل في الوقت المناسب أمرًا مهمًا.
غالبًا ما يبدأ المرض بعد سن الأربعين، وهو أكثر شيوعًا قليلاً لدى الرجال. تتراوح نسبة الذكور إلى الإناث حوالي 3:1 في الفئة العمرية 20-40 عامًا، مع توزيع ثنائي القمة بين الحالات النموذجية في منتصف العمر والحالات المبكرة 4). في سلسلة متعددة المراكز من 25 حالة أجراها تشان وآخرون، كانت 28% (7 حالات) أحادية الجانب، مما يصحح الفكرة التقليدية بأن المرض ثنائي الجانب دائمًا 3). تم الإبلاغ عن أصغر حالة لفتاة تبلغ من العمر 6 سنوات 5)، وأبلغ ماندال وآخرون عن حالة مفصلة لصبي يبلغ من العمر 10 سنوات مصاب بـ TMD أحادي الجانب 2).
يُعرف نوعان سريريان.
| النوع السريري | الخصائص |
|---|---|
| النمط النموذجي لكبار السن | بدون أعراض، تقدم بطيء، غير التهابي، ثنائي وغير متماثل |
| النمط المبكر الظهور | أكثر شيوعًا لدى الرجال في العشرينيات والثلاثينيات من العمر، مصحوبًا بالتهاب ظاهر الصلبة المتكرر والتهاب الجزء الأمامي من العين 13) |
يبدأ الترقق عادةً من الأعلى، ويظهر عتامة خفيفة تحت الظهارية وعتامة في السدى الأمامي. تبقى منطقة شفافة بين المنطقة المعتمة والحوف. بعد العتامة، يتطور وعاء دموي شعري دقيق في الطبقة السطحية المحيطية، ويمتد بشكل دائري على مدى سنوات إلى عقود. تظهر خطوط صفراء-بيضاء نتيجة ترسب الدهون عند حافة التقدم، وتمتد الأوعية الدموية عبر الأخدود إلى ما بعده. يحدث الترقق غالبًا في الأعلى، ولكن يمكن أن يحدث في أي اتجاه. نادرًا ما يمتد إلى الحوف السفلي. خلال المسار، تبقى الظهارة القرنية سليمة، وهي سمة مميزة.
في حوالي 20% من الحالات، يُلاحظ وجود ظفرة كاذبة. الانثقاب التلقائي نادر، ولكن يجب الانتباه إلى أن الانثقاب يمكن أن يحدث بسهولة نتيجة صدمة طفيفة. في سلسلة تشان، لوحظ انثقاب القرنية في 5 عيون من أصل 25، منها 4 كانت انثقابات تلقائية 3).
يحدث TMD عادةً في العقدين الثالث والرابع من العمر، ولكن تم الإبلاغ عن عدة حالات في مرحلة الطفولة. أصغر حالة كانت لفتاة تبلغ من العمر 6 سنوات، حيث لوحظ ترقق القرنية في الاتجاه من الساعة 4 إلى 8 5). أبلغ ماندال وآخرون عن حالة TMD أحادية الجانب لصبي يبلغ من العمر 10 سنوات، مع ترقق مقوس في السدى من الساعة 9 إلى 3 مع ترسب دهني وتوعية دموية 2). في حالات الأطفال، يكون خطر الإصابة بالحول نتيجة اللابؤرية غير المنتظمة مرتفعًا، لذا فإن التصحيح الانكساري المبكر والمتابعة المنتظمة أمران مهمان 2). يمكن أن يحدث الانثقاب التلقائي أيضًا في حالات الأطفال، لذا يجب شرح خطر الانثقاب والمتابعة بحذر 14).
السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر هو اللابؤرية العكسية الشديدة. عندما يمكن تصحيحها بالنظارات، يكون التأثير على الحياة اليومية طفيفًا، ولكن عندما تصبح اللابؤرية غير المنتظمة سائدة، تزداد الانحرافات عالية الرتبة، ويبدأ المريض في ملاحظة تشوه الصورة أو الشبح حتى مع تصحيح النظارات. انخفاض الرؤية الليلية، رهاب الضوء، وانخفاض حساسية التباين هي شكاوى نموذجية في المراحل المتقدمة. في الحالات الثنائية غير المتناظرة، يتسع الفرق الانكساري بين العينين، مما قد يؤدي إلى تفاوت الصورتين. في حالات الأطفال، إذا حدثت لابؤرية غير منتظمة شديدة خلال الفترة الحرجة للتطور البصري، فقد تؤدي إلى غمش لا رجعة فيه، لذا فإن التصحيح الانكساري المبكر وتدريب الغمش يحددان prognosis 2).
لا تزال المسببات غير معروفة. حاليًا، هناك فرضيتان متنافستان: نظرية الأصل التنكسي ونظرية الأصل الالتهابي 4). نسيجيًا، يُلاحظ فقدان غشاء بومان، تمزق غشاء ديسيميه، وتشكل كيسات داخل السدى. تحت المجهر الضوئي، يُرى تنكس كولاجين ليفي تحت الظهارة، وبالمجهر الإلكتروني، تُلاحظ سلائف الكولاجين، المطرس السدوي، وبلعمة الدهون بواسطة خلايا نسيجية ذات نشاط ليسوزومي عالٍ 4). يُعتقد أن النشاط الليزوزومي للخلايا النسيجية يشارك في تدمير ألياف الكولاجين. في حالات البداية المبكرة، تم الإبلاغ عن تسلل الخلايا الالتهابية حول الأوعية الدموية، مما يشير إلى تورط آلية مناعية 13). لم يتم إثبات وراثة واضحة، وتقارير الإصابة العائلية نادرة جدًا. لا توجد علاقة قوية مع أمراض جهازية محددة، لكن التقارير عن الارتباط مع القرنية المخروطية وPPCD تشير إلى وجود أساس مشترك لضعف بنية القرنية.
نظرًا لأن عين TMD في المرحلة المتقدمة تكون رقيقة جدًا في الحمة، حتى الصدمات البسيطة يمكن أن تسبب ثقب القرنية. في سلسلة حالات تشان، لوحظ ثقب في 5 من 25 عينًا 3). أبلغ تشونغ وزملاؤه عن ثقب تلقائي في حالات الأطفال 14)، وسرينيفاسان وزملاؤه في حالات البالغين 15).
تشخيص TMD هو تشخيص سريري، وفحص المصباح الشقي هو الأكثر فائدة. يعزز تحليل شكل القرنية والتصوير المقطعي للقطاع الأمامي (AS-OCT) دقة التشخيص، ويساهمان في تقييم مرحلة الالتهاب والتشخيص التفريقي. في عام 2021، اقترحت دراسة الشمال لتنكس تيريان معايير تشخيصية تركز على الترقق المحيطي مع ترسب الدهون، وتكون الأوعية الدموية السطحية، وسلامة الظهارة 9).
فحص المصباح الشقي
النتائج الأساسية: تأكيد وجود حافة تقدم ترسب الدهون، وحافة مركزية حادة وحافة محيطية لطيفة، وظهارة سليمة، وأوعية دموية سطحية تمتد من الحوف إلى المنطقة الرقيقة.
نتائج المرحلة المتقدمة: ملاحظة وجود ظفرة كاذبة (في حوالي 20%)، وحافة مروحية تشبه الصدفة، والحفاظ على عمق الغرفة الأمامية، وهي نقاط تفريقية عن قرحة مورين والقرحة المحيطية الروماتيزمية.
صبغة الفلوريسئين: عادة لا تظهر صبغة. إذا ظهرت، فهي تشير إلى ترقق شديد أو ثقب وشيك.
تحليل شكل القرنية و AS-OCT
نمط مخلب السلطعون المقلوب: يظهر تسطحًا في القرنية المحيطية الرقيقة وانحدارًا نسبيًا في القرنية على بعد حوالي 90 درجة من نقطة المنتصف 1)2). بينما يقع نمط مخلب السلطعون في التنكس القرني المحيطي الشفاف (PMD) في الأسفل، فإنه في TMD يقع في الأعلى، لذلك يُسمى “مقلوبًا” 2).
التقييم الكمي للابؤرية العكسية: في حالة ماندال، تم اكتشاف لابؤرية عكسية بقوة 6.3 D 2). مفيد لتتبع التغيرات بمرور الوقت.
تقييم مرحلة الالتهاب باستخدام AS-OCT: في المرحلة الساكنة، يُلاحظ فقط ترقق موضعي في الحمة، بينما في المرحلة الالتهابية، يظهر شريط عالي الكثافة تحت الظهارة مجاور لمنطقة الترقق 6). يمكن اكتشاف المرحلة الالتهابية الكامنة حتى في غياب العلامات الالتهابية السريرية 2).
تقييم العين المقابلة: أبلغ ناهاتا وزملاؤه عن وجود أنماط غير منتظمة (تغيرات شبيهة بالقرنية المخروطية) في تحليل شكل القرنية في العين المقابلة السليمة سريريًا، وأكدوا على ضرورة التقييم المنهجي للعين المقابلة حتى في الحالات التي تبدو أحادية الجانب 1).
الأمراض الرئيسية التي تتطلب التفريق عن TMD موضحة أدناه 2)4). وجود ترسبات دهنية، وجود عيوب ظهارية، وجود ألم/التهاب، والموقع الشائع للترقق هي نقاط التفريق.
| المرض | نقطة التفريق عن TMD |
|---|---|
| قرحة مورين | ألم/التهاب شديد، وجود عيب ظهاري، حافة متدلية، لا ترسبات دهنية |
| الضمور القرني الشفاف (PMD) | يحدث غالبًا في الاتجاه من الساعة 4 إلى 8 السفلي، لا ترسبات دهنية، لا أوعية دموية جديدة |
| الضمور التلمحي المحيطي (furrow degeneration) | كبار السن، ثنائي العينين، لا أوعية دموية جديدة، غير تقدمي |
| التهاب القرنية السطحي المحيطي لفوكس | ثنائي العينين، شريط رمادي، لا ترسبات دهنية، مصحوب بظفرة كاذبة وترقق القرنية 10) |
| التهاب القرحة القرنية المحيطي الروماتويدي (PUK) | مصاحب لأمراض الكولاجين، ألم/احمرار/عيب ظهاري، مصحوب بالتهاب الصلبة |
| التهاب القرنية الهامشي العنقودي | ثانوي لالتهاب الجفن المزمن، فاصل شفاف بين الارتشاح والحوف |
| التهاب القرنية المحيطي المعدي | تقدم سريع، ارتشاح صديدي، مرتبط بالعدسات اللاصقة |
| ديلن (تقعر القرنية) | جفاف موضعي في منطقة انكسار الغشاء الدمعي، يحدث بجوار الظفرة أو الفلتر |
نظرًا لأن TMD في سن مبكرة يصاحبه التهاب الصلبة والتهاب الجزء الأمامي، فإن التمييز عن قرحة مورن أو PUK المرتبط بأمراض الكولاجين مهم بشكل خاص في الحالات غير النمطية 13). قد تكون هناك حاجة لفحوصات الدم لفحص أمراض الكولاجين والتهاب الأوعية الدموية (الأجسام المضادة للنواة، العامل الروماتويدي، ANCA، HLA-B27، التفاعل المصلي لمرض الزهري، إلخ). في حالة Mandal وآخرين، تم تأكيد تشخيص TMD بعد فحص جميع العوامل التالية وسلبية نتائجها: HLA-B27، c-ANCA، p-ANCA، الأجسام المضادة للنواة، العامل الروماتويدي، الأجسام المضادة لـ CCP، مستضد HBs، HCV، HIV 2).
يمكن تلخيص النقاط السريرية للتشخيص التفريقي على النحو التالي. أولاً: وجود الألم وعيوب الظهارة: إذا لم يكن أي منهما موجودًا، فمن المحتمل أن يكون TMD أو تنكس الأخدود الشيخوخي. ثانيًا: وجود ترسبات دهنية: إذا كانت هناك ترسبات خطية صفراء-بيضاء على الحافة المتقدمة، فهذا يشير بقوة إلى TMD. ثالثًا: موقع الترقق المفضل: إذا كان في الجزء العلوي، فكر في TMD؛ إذا كان في الجزء السفلي، فكر في PMD؛ إذا كان محيطيًا، فكر في PUK. رابعًا: سلوك الأوعية الدموية الجديدة: امتداد هادئ لغطاء سطحي دقيق من الحوف إلى المنطقة الرقيقة هو سمة مميزة لـ TMD، ويختلف عن التفاعل الوعائي المصاحب لالتهاب قرحة مورن النشط.
يجب تقييمها بالتأكيد. أبلغ Nahata وآخرون عن امرأة في العشرينات من عمرها مصابة بـ TMD في العين اليمنى، حيث أظهرت العين المقابلة السليمة سريريًا (رؤية 20/20) أيضًا تسطحًا سفليًا وبروزًا خلفيًا في تحليل تضاريس القرنية، مما يشير إلى تغيرات طوبوغرافية شبيهة بالقرنية المخروطية 1). حتى في الحالات التي تعتبر TMD أحادية الجانب، قد توجد تغيرات كامنة في شكل القرنية أو تغيرات تنتمي إلى طيف توسع القرنية في العين المقابلة. يُوصى بإجراء متابعة بالتصوير الطبوغرافي عند الزيارة الأولى وسنويًا على الأقل 1).
نظرًا لأن TMD يتقدم ببطء والحالات النمطية غير عرضية، فإن أساس العلاج هو المراقبة وتصحيح الانكسار. يكون التدخل النشط ضروريًا في حالات نوبات الالتهاب أو الانثقاب الوشيك.
يُشار إلى الجراحة عندما يكون الانثقاب وشيكًا بسبب الترقق التدريجي، أو عندما ينخفض حدة البصر بشكل كبير بسبب الاستجماتيزم. في نمط الممارسة المفضل للأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)، يُوصى بزرع رقعة هلالية أو حلقية في المحيط للحالات التي تعاني من فقدان واضح في النسيج الحوفي المحيطي وزيادة الاستجماتيزم، بما في ذلك TMD 11).
في منطقة الآفة في TMD، يمكن أن تكون الظهارة طبيعية أو سميكة أو رقيقة. عادة ما يكون غشاء بومان مفقودًا أو متحللًا، وقد يُلاحظ ترقق أو تمزق في غشاء ديسيميه. تتشكل أكياس داخل السدى (intra-stromal cyst) في السدى المصاب، ويُلاحظ تحت المجهر الضوئي تنكس الكولاجين الليفي تحت الظهارة. تشمل النتائج المجهرية الإلكترونية سلائف الكولاجين، ومصفوفة السدى، وبلعمة الدهون بواسطة الخلايا النسيجية ذات النشاط الليزوزومي العالي، ويُعتقد أن النشاط الليزوزومي للخلايا النسيجية يشارك في التدمير البطيء لألياف الكولاجين 4).
لطالما اعتُبر TMD مرضًا تنكسيًا غير التهابي، لكن أوستن وآخرين في عام 1981 أبلغوا عن حالات TMD التهابية في سن مبكرة، مما أثار فكرة التعايش بين نظريتي التنكس والالتهاب 13). في سلسلة حالات متعددة المراكز أجراها تشان وآخرون، تم تحليل نسبة الحالات المصحوبة بنوبات التهابية وخصائص النتائج بالتفصيل، وأظهرت أن النوع الالتهابي يتقدم بشكل أسرع ويتطلب تدخلًا جراحيًا أكثر من النوع غير الالتهابي 3).
أظهر رودريغيز وآخرون باستخدام AS-OCT عالي الدقة إمكانية التمييز بين النوع الالتهابي وغير الالتهابي من ترقق القرنية المحيطي. في المرحلة الساكنة، يُلاحظ فقط ترقق سدى موضعي، بينما في المرحلة الالتهابية، يظهر شريط عالي الكثافة تحت الظهارة مجاور لمنطقة الترقق 6). في حالات الأطفال التي أبلغ عنها ماندال وآخرون، على الرغم من عدم وجود علامات التهابية سريريًا، لوحظ شريط عالي الكثافة تحت الظهارة في AS-OCT، مما يشير إلى احتمال وجود مرحلة التهابية كامنة 2). يُستخدم هذا النتيجة في تحديد خطة العلاج (تحديد مؤشرات استخدام قطرات الستيرويد) والتنبؤ بالنتائج.
في مرض تيرين الحوفي (TMD)، تصبح القرنية مسطحة في المنطقة الرقيقة، ويحدث تحدب نسبي في الاتجاه العمودي عليها، مما يؤدي إلى لا بؤرية شديدة من النوع العكسي. يظهر هذا التغير في تحليل شكل القرنية كنمط مخلب السلطعون المعكوس 1)2). بينما يقع نمط مخلب السلطعون في مرض الضمور الحوفي الشفاف (PMD) في الجزء السفلي، فإن الآفة في TMD غالبًا ما تكون في الجزء العلوي، ولذلك يسمى “معكوسًا” 2). في المراحل المتقدمة، يصبح بروز الجزء الرقيق للأمام واضحًا، ويصبح تصحيح اللا بؤرية غير المنتظمة صعبًا.
كان يُعتقد أن الانثقاب التلقائي نادر في TMD، ولكن في الحالات المتقدمة التي يكون فيها ترقق الحمة شديدًا، يمكن أن يحدث الانثقاب بسهولة نتيجة صدمة طفيفة (مثل فرك العين، الصدمة الحادة، أو ارتداء وخلع العدسات اللاصقة). في سلسلة تشان (Chan) وآخرين، لوحظ انثقاب في 5 من 25 عينًا، وكان 4 منها انثقابًا تلقائيًا دون سبب صدمي واضح 3). أبلغ تشونغ (Chung) وآخرون عن حالة انثقاب تلقائي لدى طفل مصاب بـ TMD 14)، وأبلغ سرينيفاسان (Srinivasan) وآخرون عن حالة لدى بالغ كانت أول أعراضها انثقابًا تلقائيًا 15). في الحالات التي يقل فيها سمك المنطقة الرقيقة إلى حوالي 100 ميكرومتر، يزداد خطر الانثقاب بشكل حاد، لذلك فإن المراقبة الكمية باستخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي (AS-OCT) واتخاذ قرار التدخل الجراحي المبكر أمر ضروري.
TMD غير مؤلم، والظهارة سليمة، ويصاحبه ترسب دهني وأوعية دموية سطحية جديدة عند حافة التقدم. في المقابل، قرحة مورين مصحوبة بألم واحمرار، مع عيب في الظهارة، وتتميز بحافة متدلية (overhanging edge). في TMD، غالبًا ما يكون التهاب الجزء الأمامي من العين غائبًا، ويتقدم الترقق ببطء على مدى سنوات. ومع ذلك، هناك نوع فرعي شاب من TMD قد يصاحبه نوبات التهابية 13)، وفي الحالات غير النمطية، يمكن أن تكون فحوصات الدم لفحص أمراض الكولاجين والتهاب الأوعية الدموية وتقييم الالتهاب باستخدام AS-OCT مفيدة في التشخيص التفريقي 2)6).
اقترحت دراسة الشمال الأوروبي لمرض تيرين الحوفي (Nordic Terrien degeneration study) لعام 2021 معايير تشخيصية موحدة لـ TMD، والتي كانت غير موحدة سابقًا، وصاغت معايير سريرية تركز على الترسب الدهني، الأوعية الدموية السطحية الجديدة، وسلامة الظهارة 9). من المتوقع أن يؤدي توحيد المعايير التشخيصية إلى تسهيل تسجيل الحالات متعددة المراكز وتصميم دراسات المتابعة المستقبلية. يتقدم استخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي عالي الدقة (AS-OCT) للتمييز بين المرحلة الالتهابية والمرحلة الساكنة، مما يساعد في تحديد خطة العلاج، وأصبح أداة راسخة للكشف عن الالتهاب الكامن الذي قد لا يُلتقط بفحص المصباح الشقي التقليدي 6).
تُعتبر العدسات الصلبة (الصلبة) خيارًا غير جراحي واعدًا لعلاج اللابؤرية غير المنتظمة الشديدة، حيث تعبر القرنية المركزية وتمتص تأثير الانكسار من الجزء الرقيق المحيطي 4). كما تُعد العدسات الصلبة كبيرة القطر والعدسات الهجينة خيارات أخرى، ويتم دراستها بنشاط كوسيلة لتجنب الجراحة. يُناقش تطبيق الربط المتقاطع للقرنية (CXL) في المنطقة المحيطية لعلاج TMD، لكن العديد من الحالات تكون أقل من سمك القرنية المطلوب (400 ميكرومتر أو أكثر)، مما يحد من التطبيق. يمكن أن تكون الطعوم القرنية المهندسة حيويًا للتقوية الهيكلية، والتطبيق السريري للأنسجة المتبرع بها منزوعة الخلايا، والسقالات الهلالية المطبوعة ثلاثية الأبعاد موضوعًا للبحث المستقبلي، لكن لا توجد حاليًا تجارب عشوائية محكومة كبيرة على TMD، وتعتمد الأدلة الحالية على سلسلة الحالات والدراسات بأثر رجعي. يظل التشخيص المبكر وتثقيف المرضى ومراقبة التقدم والتدخل الجراحي في الوقت المناسب الركائز الأساسية للإدارة السريرية.
