Pityum keratiti (Pythium insidiosum keratitis: PIK), suda yaşayan bir oomiset olan Pythium insidiosum’un neden olduğu nadir ve ciddi bir kornea enfeksiyonudur. Pityum taksonomik olarak Stramenopile şubesi, Oomycota bölümü, Oomycetes sınıfı, Pythiales takımı, Pythiaceae familyasında yer alır ve mantar değildir 1). Ancak klinik, morfolojik ve mikrobiyolojik olarak fungal keratite çok benzediği için “parafungus” olarak da adlandırılır 1).
Sistemik pityoz ilk kez 1884’te İngiliz bir veteriner tarafından bildirilmiştir. Oküler pityozun ilk vakası 1988’de Tayland’dan, kornea ülseri olarak ilk vaka ise 1993’te Virgile ve ark. tarafından 31 yaşında bir kadında bildirilmiştir 2). 2021 yılına kadar dünyada 168 oküler pityoz vakası rapor edilmiştir 2).
Pityum tropikal, subtropikal ve ılıman iklimlerde bulunur; Tayland, Hindistan, Çin, Avustralya, İsrail ve ABD’den bildirilmiştir 1)2). Güney Hindistan’daki bir kohortta PIK prevalansı %5.9 (71/1204 vaka) olarak rapor edilmiştir 2). ITS bölgesi veya sitokrom oksidaz II genine dayanarak coğrafi konuma göre üç klada ayrılır: Klad I (ATH: ABD), Klad II (BTH: Asya, Avustralya), Klad III (CTH: Tayland, ABD) 1).
114 vakalık en büyük analizde ortalama yaş 41±14.3 yıl, %43’ü erkekti. %40.4’ü çiftçi, %56.6’sı ev hanımı veya ofis çalışanıydı ve %55.3’ünde belirgin bir predispozan faktör tanımlanmadı 1).
Pityum, oomycete sınıfına ait bir protisttir ve mantar değildir. Hücre duvarında ergosterol bulunmaması ve selüloz ile β-glukandan oluşması bakımından mantarlardan temel olarak farklıdır. Bu nedenle antifungal ilaçlar etkili değildir. Ayrıca çift kamçılı zoosporlar ile eşeysiz üreme yapması da mantarlardan farklıdır.
Diğer mikrobiyal keratitlerle ortak belirtiler gösterir1).
Semptom başlangıcından başvuruya kadar geçen süre 2 ila 60 gün arasında değişir.
Pityum keratitinin klinik bulguları fungal keratite büyük benzerlik gösterirken, karakteristik bulgular da mevcuttur1)2).
Karakteristik bulgular
Retiküler noktasal infiltrat (reticular dot infiltrate): Subepitelyal ila yüzeyel stromal retiküler paternde infiltrat. Pityum için yüksek klinik şüpheyi düşündürür.
Dokunaç benzeri çıkıntılar (tentacular projections): Ana lezyondan radyal olarak uzanan dokunaç benzeri infiltratlar.
Periferik oluklaşma (peripheral furrowing/guttering): Periferik korneada incelme ile birlikte oluk benzeri değişiklik.
Erken limbal yayılım: Hızla limbusa ilerler ve skleraya yayılır.
Mantara benzeyen bulgular
Tüy gibi kenarlar (feathery margins): İpliksi mantarların neden olduğu keratite benzer, sınırları belirsiz infiltrasyon.
Uydu lezyonları / multifokal infiltrasyon: Kornea boyunca dağılmış çok sayıda küçük infiltrasyon.
Arka korneal plak / hifema: Şiddetli vakalarda derin yayılım bulgusu.
Kuru kornea yüzeyi: Bakteriyel keratitteki gibi pürülan sekresyon azdır.
Ortanca infiltrasyon boyutu 5.5×6 mm (aralık: 1-10 mm) idi. Hastaların %92.1’inde ortanca logMAR görme keskinliği 2.78 idi1).
İnsan pityozisine neden olan en yaygın türdür. Hif ve biflagellat zoospor olmak üzere iki formu vardır1). İnsan pityozisinin dört klinik formu vardır: vasküler, oküler, kutanöz/subkutanöz ve dissemine1).
Fungal keratit çiftçilerde daha sık görülürken, Pythium keratiti ev hanımları, BT uzmanları, öğrenciler gibi çiftçi olmayan kişilerde de sıklıkla rapor edilmektedir; bu ayırt edici bir özelliktir1)2).
Enfeksiyon esas olarak tropikal ve subtropikal sulak alanlarda (pirinç tarlaları, göletler, nehir suyu, kontamine yağmur suyu) bulunan zoosporlar yoluyla bulaşır. Zoosporlar gözün hasarlı bölgesine yapışarak enfeksiyonu başlatır. Çiftçilerin yanı sıra ev hanımları ve BT uzmanları gibi kentsel bölge sakinlerinde de rapor edilmiştir.
Pythium keratitinin tanısı yüksek klinik şüphe gerektirir. Mikrobiyoloğa Pythium olasılığı özellikle belirtilmezse tespit edilemeyebilir1).
Korneal kazıntıların yayma mikroskopisinde kalın, seyrek, septalı veya septasız hifler görülür. Dik açıyla dallanan, katlanmış şerit benzeri patern karakteristiktir ancak fungal hiflerden ayırt edilmesi zordur1)2).
Başlıca boyama yöntemleri aşağıda verilmiştir.
| Boyama yöntemi | Özellik |
|---|---|
| %10 KOH + CFW | Duyarlılık %79.3-96.5, özgüllük %93’ün üzerinde |
| IKI-H2SO4 | Pythium’a özgü, özgüllük %100 |
| Tripan mavisi | Duyarlılık %75’in üzerinde, özel ekipman gerektirmez |
IKI-H2SO4 (iyot-sülfürik asit) boyaması Pythium’u mavi/siyah-mavi renge boyar ancak mantarları boyamaz, bu nedenle ayırıcı tanıda son derece yararlıdır1)2).
Kanlı agar ve patates dekstroz agar (PDA) üzerinde kültür yapılır. 37°C’de düz, grimsi-beyaz ila krem renkli koloniler halinde ürer1)2). Sabouraud besiyerinde (kloramfenikol eklenmiş) üremez veya zayıf üreme gösterir; bu özellik mantarlardan ayırt etmede yararlıdır3). Yaprak kültürü yöntemi (leaf incarnation method) ile zoosporların tanımlanması kesin tanıyı sağlar1)2).
PCR yöntemi altın standarttır1)2). rDNA-ITS bölgesi ve sitokrom oksidaz II (cox II) geni hedef alınır.
Metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) de etkili bir yöntemdir3). Ayrıca, MALDI-TOF kütle spektrometrisi ile Pythium tanımlaması rapor edilmiştir4).
Fungal keratitten ayırıcı tanı en önemlisidir. Japonya enfeksiyöz keratit klinik kılavuzunda, ipliksi mantarlara bağlı keratit, sınırları belirsiz tüylü ülser ile karakterizedir ve pimarisin Fusarium türleri için birinci basamak ilaçtır5). Pythium bu tedaviye yanıt vermez, bu nedenle antifungal ilaçlara yanıt vermeyen “fungal keratit”te Pythium olasılığı düşünülmelidir.
Diğer ayırıcı tanılar arasında akantamoeba keratiti (radyal keratonevriti paylaşır), atipik mikobakteriyel keratit (kuru gri-beyaz infiltrasyonu paylaşır) ve bakteriyel keratit bulunur 1)2).
Yerleşik bir standart tedavi protokolü olmamakla birlikte, son araştırmalar tedavi kılavuzlarını netleştirmektedir.
Antifungal ilaçlar Pythium’a karşı etkisizdir. Ergosterol sentezini inhibe ederek etki eden geleneksel antifungaller, ergosterol içermeyen Pythium’un hücre duvarına etki etmez 1)2)3).
Hu ve ark.‘nın in vitro ilaç duyarlılık testinde, 6 antifungal ilacın tümünün (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, amfoterisin B ve kaspofungin) MİK değeri >32 mg/mL olup antifungal aktivite göstermemiştir 3).
Şu anda önerilen ilaç tedavisi antibiyotiklerdir.
69 gözün tedavi sonuçlarını değerlendiren bir çalışmada, %55.1’i ilaç tedavisi ile iyileşti (ortanca tedavi süresi 3 ay). Kalan %44.9’u terapötik kornea nakli gerektirdi. 6 mm’den büyük infiltrasyon, uzun süreli seyir ve arka stroma tutulumu ilaç tedavisine daha zayıf yanıtla ilişkiliydi 2).
Terapötik Kornea Nakli
Endikasyon: İlaç tedavisine yanıt vermeyen olgular, kornea perforasyonu yakın olan olgular.
Önemli noktalar: En az 1 mm güvenlik marjı sağlanarak uygulanır. Retiküler infiltrasyon paterni dahil olmak üzere eksize edilir1)2).
Nüks oranı: Tek başına TPK ile %51.8–54.2. Kriyoterapi veya etanol uygulaması gibi yardımcı tedavilerle %7.1’e düşer2).
Diğer Cerrahi Müdahaleler
Siyanoakrilat yapıştırıcı: Kornea erimesine karşı tektonik destek. Bandaj kontakt lens ile birlikte kullanılır1).
Kriyoterapi: Limbusa sıvı nitrojen probu ile tek bir dondurma-çözme siklusu uygulanır. Nüks önlemede etkilidir2).
Etanol uygulaması: İnfiltrasyonun limbusu aştığı durumlarda kullanılır. Çok sıralı kriyoterapi ile birlikte uygulanır2).
Çin’den bildirilen üç olguda, tümü başlangıçta fungal keratit olarak yanlış teşhis edilmiş ve antifungal ilaçlar verilmiştir. İki olguda TPK uygulanmış, tümü sonunda enükleasyona gitmiştir. Antifungal tedaviye yanıtsızlık nedeniyle tanının gecikmesi ve optimal tedavi zamanının kaçırılması neden olarak düşünülmüştür4).
Geleneksel antifungal ilaçlar (azoller, polienler vb.) ergosterolü hedef alır, ancak pityum hücre duvarında ergosterol bulundurmaz. Hücre duvarı selüloz ve β-glukandan oluşur, bu nedenle antifungal ilaçların etki noktası yoktur. Bunun yerine, protein sentezi inhibitörleri olan linezolid ve azitromisin etkilidir.
Son çalışmalar, hafif-orta olgularda antibiyotiklerle (linezolid, azitromisin) medikal tedavinin yaklaşık %55 oranında iyileşme sağladığını göstermektedir. Şiddetli olgularda veya TPK sonrası nüks oranı yüksektir (%51.8), ancak kriyoterapi ve etanol uygulaması gibi yardımcı tedavilerle %7.1’e düşürülebilir. Erken tanı ve uygun ilaç seçimi prognozu büyük ölçüde etkiler.
Pythium insidiosum, sucul ortamda sporangiumlardan çift kamçılı zoosporlar (çap 9-10 μm) salar 1). Zoosporlar hasarlı dokuya kemotaksi gösterir ve düşük CO2 ortamına çekilir 1).
Enfeksiyonun seyri aşağıdaki gibidir:
Zoosporlar indüksiyondan sonra 1 saat içinde oluşur ve kistlenmeden sonra 24 saat içinde hızla germ tüpü üretir. Bu hızlı döngü, hastalığın fulminan seyrinin nedenidir 1).
Pythium’un hücre duvarı selüloz ve β-glukandan oluşur ve ergosterol içermez. Bu özellik, antifungal ilaç direncinin temel nedenidir ve selüloz sentez yolunu hedef alan yeni tedavilerin geliştirilmesi beklenmektedir 1)2).
Histopatolojik olarak, kornea stromasında yaygın yıkım ve nötrofil ağırlıklı inflamatuar infiltrasyon görülür. Vakaların %15’inde granülomatöz inflamasyon bildirilmiştir 1).
Hu ve arkadaşları, metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) kullanarak Pythium’un hızlı tanımlanmasını başardı. Geleneksel kültür 5-7 gün sürerken, mNGS bilinmeyen patojenleri bile hızlıca tanımlayabilir. Ancak maliyet sorunları nedeniyle rutin bir test olarak yaygınlaşmamıştır 3).
Hou ve arkadaşları, MALDI-TOF kütle spektrometrisi ile Pythium için referans spektrum oluşturup kendi Bruker veritabanlarına ekleyerek sonraki Pythium tanımlamalarını hızlandırdı 4).
LAMP yöntemi (döngü aracılı izotermal amplifikasyon) %100 duyarlılık ve %98 özgüllük ile rapor edilmiştir ve özel ekipman gerektirmediği için kaynakları sınırlı tesislerde uygulanması beklenmektedir 2). Gerçek zamanlı PCR (exo-1,3-β-glukanaz geni hedefli) %100 duyarlılık ve özgüllük ile 7.5 saat sürede rapor edilmiştir 2).
Agarwal ve arkadaşları, etanolün Pythium üzerindeki antifungal etkisini in vitro olarak değerlendirdi ve kızılötesi spektroskopi ile korneaya nüfuz ettiğini doğruladı. Ergosterol içermeyen Pythium hücre zarı etanole karşı hassastır ve bir tedavi seçeneği olabilir, ancak optimal konsantrasyonun belirlenmesi zorluk teşkil etmektedir 2).
Şu anda Pythium için standart bir CLSI ilaç duyarlılık test protokolü bulunmamaktadır. Zoospor inokulumu kullanılarak sıvı mikrodilüsyon ve disk difüzyon yöntemleri rapor edilmiştir, ancak yöntem ve inokulum konsantrasyonundaki çeşitlilik MIC değerlerinde farklılıklara yol açmaktadır 3). Standardize edilmiş bir duyarlılık test yönteminin oluşturulması ve klinik sonuçlarla korelasyon analizi gelecekteki zorluklardır.
