کراتیت پیسیوم (Pythium insidiosum keratitis: PIK) یک عفونت نادر و شدید قرنیه است که توسط اُاُمیست آبزی به نام پیسیوم اینسیدیوسوم (Pythium insidiosum) ایجاد میشود. پیسیوم از نظر طبقهبندی در شاخه استرامنوپایل، رده اُاُمیستها، راسته پیسیوم و خانواده پیسیوم قرار دارد و قارچ نیست 1). با این حال، از نظر بالینی، مورفولوژیکی و میکروبیولوژیکی شباهت زیادی به کراتیت قارچی دارد و به همین دلیل «شبهقارچ» (parafungus) نامیده میشود 1).
پیسیوز سیستمیک اولین بار در سال ۱۸۸۴ توسط یک دامپزشک انگلیسی گزارش شد. اولین مورد پیسیوز چشمی در سال ۱۹۸۸ از تایلند گزارش شد و اولین مورد زخم قرنیه در سال ۱۹۹۳ توسط Virgile و همکاران در یک زن ۳۱ ساله گزارش شد 2). تا سال ۲۰۲۱، ۱۶۸ مورد پیسیوز چشمی در جهان گزارش شده است 2).
پیسیوم در آب و هوای گرمسیری، نیمهگرمسیری و معتدل یافت میشود و از تایلند، هند، چین، استرالیا، اسرائیل و ایالات متحده گزارش شده است 1)2). در یک گروه از جنوب هند، شیوع PIK 5.9% (71 از 1204 مورد) گزارش شده است 2). بر اساس ناحیه ITS یا ژن سیتوکروم اکسیداز II، بر اساس موقعیت جغرافیایی به سه گروه تقسیم میشود: گروه I (ATH: ایالات متحده)، گروه II (BTH: آسیا و استرالیا)، و گروه III (CTH: تایلند و ایالات متحده) 1).
در بزرگترین تحلیل با ۱۱۴ مورد، میانگین سنی ۴۱±۱۴.۳ سال و ۴۳% مرد بودند. ۴۰.۴% کشاورز، ۵۶.۶% خانهدار یا کارمند اداری بودند و در ۵۵.۳% عامل مستعدکننده مشخصی شناسایی نشد 1).
پیتیوم یک ارگانیسم اولیه از گروه اوومیستها (oomycete) است و قارچ نیست. تفاوت اساسی آن با قارچها در این است که دیواره سلولی آن فاقد ارگوسترول بوده و از سلولز و بتا-گلوکان تشکیل شده است. به همین دلیل داروهای ضدقارچ روی آن مؤثر نیستند. همچنین تولیدمثل غیرجنسی آن از طریق اسپورهای تاژکدار دوگانه انجام میشود که این نیز با قارچها متفاوت است.
علائمی مشابه با سایر کراتیتهای میکروبی ایجاد میکند1).
مدت زمان از شروع علائم تا مراجعه به پزشک بین ۲ تا ۶۰ روز متغیر است.
یافتههای بالینی کراتیت پیتیومی شباهت زیادی به کراتیت قارچی دارد، اما یافتههای مشخصهای نیز وجود دارد1)2).
یافتههای مشخصه
نفوذ نقطهای شبکهای (reticular dot infiltrate): نفوذی با الگوی شبکهای در زیر اپیتلیوم تا استرومای سطحی که نشاندهنده احتمال بالای پیتیوم است.
برآمدگیهای شاخکمانند (tentacular projections): نفوذهای شاخکمانندی که به صورت شعاعی از ضایعه اصلی گسترش مییابند.
شیار محیطی (peripheral furrowing/guttering): تغییر شیار مانند همراه با نازک شدن قرنیه محیطی.
گسترش زودهنگام به لیمبوس: به سرعت به لیمبوس گسترش یافته و به صلبیه سرایت میکند.
یافتههای مشابه قارچ
حاشیههای پرمانند (feathery margins): نفوذ با حاشیه نامشخص مشابه کراتیت ناشی از قارچهای رشتهای.
ضایعات ماهوارهای / نفوذ چندکانونی: چندین نفوذ کوچک پراکنده در سراسر قرنیه.
پلاک پشت قرنیه / هیپوپیون: یافتههای گسترش عمقی در موارد شدید.
سطح خشک قرنیه: ترشحات چرکی مانند کراتیت باکتریایی ناچیز است.
اندازه متوسط نفوذ 5.5×6 میلیمتر (محدوده: 1 تا 10 میلیمتر) بود. در 92.1% بیماران، متوسط logMAR حدت بینایی 2.78 بود1).
شایعترین گونه ایجادکننده پیتیوزیس انسانی است. دارای دو شکل: هیف و زئوسپور تاژکدار است1). پیتیوزیس انسانی چهار شکل بالینی دارد: عروقی، چشمی، جلدی/زیرجلدی و منتشر1).
در حالی که کراتیت قارچی در کشاورزان شایعتر است، کراتیت پیسیوم به طور مکرر در افراد غیرکشاورز مانند خانهداران، متخصصان فناوری اطلاعات و دانشجویان نیز گزارش شده است که این ویژگی بارز آن است1)2).
عفونت عمدتاً از طریق زئوسپورهای موجود در محیطهای آبی گرمسیری و نیمهگرمسیری (شالیزارها، استخرها، آب رودخانه، آب باران آلوده) منتقل میشود. زئوسپورها به ناحیه آسیبدیده چشم چسبیده و عفونت ایجاد میکنند. علاوه بر کشاورزان، در ساکنان شهری مانند خانهداران و متخصصان فناوری اطلاعات نیز گزارش شده است.
تشخیص کراتیت پیسیوم نیاز به شک بالایی دارد. اگر احتمال پیسیوم به طور خاص به میکروبشناس گفته نشود، ممکن است تشخیص داده نشود1).
در میکروسکوپ مستقیم خراشهای قرنیه، هیفهای ضخیم، پراکنده، با یا بدون دیواره عرضی مشاهده میشوند. الگوی چینخورده روبانمانند با انشعابات زاویه قائم مشخصه است، اما تمایز از هیفهای قارچی دشوار است1)2).
روشهای اصلی رنگآمیزی در زیر آورده شده است.
| روش رنگآمیزی | ویژگی |
|---|---|
| 10% KOH + CFW | حساسیت 79.3-96.5٪، ویژگی بیش از 93٪ |
| IKI-H2SO4 | اختصاصی برای پیسیوم، ویژگی 100% |
| تریپان بلو | حساسیت بیش از 75%، بدون نیاز به تجهیزات خاص |
رنگآمیزی IKI-H2SO4 (ید-سولفوریک اسید) پیسیوم را به رنگ آبی/آبی-سیاه رنگ میکند اما قارچها را رنگ نمیکند، بنابراین برای تشخیص افتراقی بسیار مفید است1)2).
کشت روی آگار خون و آگار دکستروز سیبزمینی (PDA) انجام میشود. در دمای 37 درجه سانتیگراد به صورت کلنیهای مسطح خاکستری-سفید تا کرمی رشد میکند1)2). روی محیط سابورو (حاوی کلرامفنیکل) رشد نمیکند یا رشد ضعیفی دارد که این ویژگی برای افتراق از قارچها مفید است3). شناسایی اسپورهای متحرک با روش کشت برگ (leaf incarnation method) تشخیص قطعی را فراهم میکند1)2).
روش PCR استاندارد طلایی است1)2). ناحیه rDNA-ITS و ژن سیتوکروم اکسیداز II (cox II) به عنوان هدف استفاده میشوند.
توالییابی نسل جدید متاژنومیک (mNGS) نیز روش مؤثری است3). همچنین شناسایی پیسیوم با طیفسنجی جرمی MALDI-TOF گزارش شده است4).
تشخیص افتراقی از کراتیت قارچی بسیار مهم است. در راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن، کراتیت ناشی از قارچهای رشتهای با زخم پر مانند با مرز نامشخص مشخص میشود و پیماریسین داروی خط اول برای گونه Fusarium است5). پیسیوم به این درمان پاسخ نمیدهد، بنابراین در «کراتیت قارچی» که به داروهای ضدقارچ پاسخ نمیدهد، باید احتمال پیسیوم را در نظر گرفت.
سایر تشخیصهای افتراقی شامل کراتیت آکانتامبایی (که نوریت رادیال قرنیه را به اشتراک میگذارد)، کراتیت مایکوباکتریایی غیرتیپیک (که نفوذهای خاکستری-سفید خشک را به اشتراک میگذارد) و کراتیت باکتریایی است 1)2).
اگرچه پروتکل درمانی استاندارد مشخصی وجود ندارد، تحقیقات اخیر دستورالعملهای درمانی را روشنتر کرده است.
داروهای ضدقارچ علیه پیتیوم بیاثر هستند. داروهای ضدقارچ سنتی که با مهار سنتز ارگوسترول عمل میکنند، بر دیواره سلولی پیتیوم که فاقد ارگوسترول است، تأثیر نمیگذارند 1)2)3).
در مطالعه حساسیت دارویی in vitro توسط Hu و همکاران، MIC تمام 6 داروی ضدقارچ (فلوکونازول، ایتراکونازول، وریکونازول، پوزاکونازول، آمفوتریسین B و کاسپوفانژین) >32 mg/mL بود که نشاندهنده عدم فعالیت ضدقارچی است 3).
دارودرمانی توصیهشده در حال حاضر آنتیبیوتیکها هستند.
در مطالعهای که نتایج درمان 69 چشم را ارزیابی کرد، 55.1% با دارودرمانی بهبود یافتند (میانگین مدت درمان 3 ماه). 44.9% باقیمانده نیاز به پیوند قرنیه درمانی داشتند. اندازه نفوذ بیش از 6 میلیمتر، سیر طولانی مدت و درگیری استرومای خلفی با پاسخ ضعیفتر به دارودرمانی همراه بود 2).
پیوند قرنیه درمانی
اندیکاسیون: مواردی که به درمان دارویی پاسخ نمیدهند، مواردی که سوراخ شدن قرنیه قریبالوقوع است.
نکات کلیدی: با حاشیه ایمنی حداقل ۱ میلیمتر انجام شود. الگوی نفوذ مشبک نیز برداشته شود1)2).
نرخ عود: با TPK به تنهایی ۵۱.۸ تا ۵۴.۲٪. با درمانهای کمکی مانند کرایوتراپی یا کاربرد اتانول به ۷.۱٪ کاهش مییابد2).
سایر مداخلات جراحی
چسب سیانواکریلات: حمایت تکتونیک برای ذوب قرنیه. همراه با لنز تماسی بانداژ استفاده میشود1).
کرایوتراپی: یک سیکل انجماد-ذوب با پروب نیتروژن مایع در لیمبوس. برای پیشگیری از عود مؤثر است2).
کاربرد اتانول: زمانی که نفوذ فراتر از لیمبوس گسترش یافته است استفاده میشود. همراه با کرایوتراپی چند ردیفه انجام میشود2).
در سه مورد گزارش شده از چین، همه در ابتدا به اشتباه کراتیت قارچی تشخیص داده شده و داروهای ضدقارچ دریافت کردند. در دو مورد TPK انجام شد و در نهایت همه موارد به تخلیه چشم انجامید. علت آن تأخیر در تشخیص به دلیل عدم پاسخ به درمان ضدقارچ و از دست رفتن زمان بهینه درمان بود4).
داروهای ضدقارچ معمول (آزولها، پلیانها و غیره) ارگوسترول را هدف قرار میدهند، اما پیسیوم در دیواره سلولی خود ارگوسترول ندارد. دیواره سلولی از سلولز و بتا-گلوکان تشکیل شده است، بنابراین هدفی برای داروهای ضدقارچ وجود ندارد. در عوض، مهارکنندههای سنتز پروتئین مانند لینزولید و آزیترومایسین مؤثر هستند.
مطالعات اخیر نشان میدهد که در موارد خفیف تا متوسط، درمان دارویی با آنتیبیوتیکها (لینزولید، آزیترومایسین) حدود ۵۵٪ موارد را درمان میکند. نرخ عود در موارد شدید یا پس از TPK بالا است (۵۱.۸٪)، اما با درمانهای کمکی کرایوتراپی و کاربرد اتانول میتوان آن را به ۷.۱٪ کاهش داد. تشخیص زودهنگام و انتخاب داروی مناسب تأثیر زیادی بر پیشآگهی دارد.
پیتیوم اینسیدیوزوم در محیط آبی، زئوسپورهای دو تاژکی (به قطر ۹-۱۰ میکرومتر) را از اسپورانژیا آزاد میکند 1). زئوسپورها نسبت به بافت آسیبدیده کموتاکسی نشان میدهند و به سمت محیط با CO2 پایین جذب میشوند 1).
روند عفونت به شرح زیر است:
زئوسپورها ظرف یک ساعت پس از القا تشکیل میشوند و ظرف ۲۴ ساعت پس از کیستگذاری، به سرعت لوله جوانه تولید میکنند. این چرخه سریع علت سیر حاد این بیماری است 1).
دیواره سلولی پیتیوم از سلولز و بتا-گلوکان تشکیل شده و فاقد ارگوسترول است. این ویژگی علت اصلی مقاومت به داروهای ضدقارچ است و انتظار میرود داروهای جدیدی با هدف قرار دادن مسیر سنتز سلولز توسعه یابند 1)2).
از نظر آسیبشناسی بافتی، تخریب منتشر استرومای قرنیه و ارتشاح التهابی عمدتاً از نوتروفیلها مشاهده میشود. در ۱۵٪ موارد التهاب گرانولوماتوز گزارش شده است 1).
Hu و همکاران با استفاده از متاژنومیکس نسل بعدی (mNGS) موفق به شناسایی سریع پیسیوم شدند. در حالی که کشت سنتی ۵ تا ۷ روز زمان میبرد، mNGS میتواند حتی پاتوژنهای ناشناخته را به سرعت شناسایی کند. با این حال، به دلیل مسائل هزینهای، هنوز به عنوان یک آزمایش روتین فراگیر نشده است 3).
Hou و همکاران با ایجاد طیف مرجع پیسیوم با استفاده از MALDI-TOF MS و افزودن آن به پایگاه داده Bruker خود، شناسایی پیسیوم را در موارد بعدی تسریع کردند 4).
روش LAMP (تکثیر همدما با حلقه) با حساسیت ۱۰۰٪ و ویژگی ۹۸٪ گزارش شده است و به دلیل عدم نیاز به تجهیزات خاص، انتظار میرود در مراکز با منابع محدود کاربرد داشته باشد 2). PCR واقعی (هدفگیری ژن exo-1,3-β-گلوکاناز) با حساسیت و ویژگی ۱۰۰٪ و زمان ۷.۵ ساعت گزارش شده است 2).
Agarwal و همکاران اثر ضدقارچی اتانول را بر پیسیوم در شرایط آزمایشگاهی ارزیابی کرده و نفوذ آن به قرنیه را با طیفسنجی مادون قرمز تأیید کردند. غشای سلولی پیسیوم که فاقد ارگوسترول است، در برابر اتانول آسیبپذیر است و میتواند یک گزینه درمانی باشد، اما تعیین غلظت بهینه چالشبرانگیز است 2).
در حال حاضر هیچ پروتکل استاندارد CLSI برای تست حساسیت دارویی پیسیوم وجود ندارد. روشهای رقت میکروبراث و انتشار دیسک با استفاده از زئوسپور به عنوان تلقیح گزارش شده است، اما تنوع در روشها و غلظت تلقیح منجر به پراکندگی مقادیر MIC میشود 3). ایجاد یک روش تست حساسیت استاندارد و تحلیل همبستگی آن با پیامدهای بالینی از چالشهای آینده است.
