A ceratite por Pythium (Pythium insidiosum keratitis: PIK) é uma infecção rara e grave da córnea causada pelo oomiceto aquático Pythium insidiosum (Pythium insidiosum). Taxonomicamente, o Pythium pertence ao reino Stramenopila, filo Oomycota, classe Oomycetes, ordem Pythiales, família Pythiaceae, e não é um fungo 1). No entanto, por ser clinicamente, morfologicamente e microbiologicamente muito semelhante à ceratite fúngica, também é chamado de “parafungo” 1).
A pitíose sistêmica foi relatada pela primeira vez em 1884 por um veterinário britânico. O primeiro caso de pitíose ocular foi relatado em 1988 na Tailândia, e o primeiro caso de úlcera de córnea foi relatado em 1993 por Virgile et al. em uma mulher de 31 anos 2). Até 2021, 168 casos de pitíose ocular foram relatados em todo o mundo 2).
O Pythium é encontrado em climas tropicais, subtropicais e temperados, e foi relatado na Tailândia, Índia, China, Austrália, Israel e Estados Unidos 1)2). Em uma coorte do sul da Índia, a prevalência de PIK foi relatada como 5,9% (71/1204 casos) 2). Com base na região ITS ou no gene da citocromo oxidase II, é classificado em três clados de acordo com a localização geográfica: Clado I (ATH: EUA), Clado II (BTH: Ásia, Austrália), Clado III (CTH: Tailândia, EUA) 1).
Na maior análise de 114 casos, a idade média foi de 41 ± 14,3 anos, 43% eram homens. 40,4% eram agricultores, 56,6% eram donas de casa ou trabalhadores de escritório, e em 55,3% nenhum fator predisponente claro foi identificado 1).
QQual a diferença entre Pythium e fungos?
A
Pythium é um protista classificado como oomiceto (oomycete), não um fungo. Difere fundamentalmente dos fungos por sua parede celular não conter ergosterol e ser composta de celulose e β-glucana. Por isso, os antifúngicos não funcionam. Também difere dos fungos por realizar reprodução assexuada por zoósporos biflagelados.
Os achados clínicos da ceratite por Pythium são muito semelhantes aos da ceratite fúngica, mas existem achados característicos1)2).
Achados característicos
Infiltrado puntiforme reticular (reticular dot infiltrate): infiltrado subepitelial a estromal superficial com padrão reticular. Sugere alta suspeita clínica de Pythium.
Projeções tentaculares (tentacular projections): infiltrado semelhante a tentáculos que se irradia da lesão principal.
Sulco periférico (peripheral furrowing/guttering): Alteração em sulco com afinamento da córnea periférica.
Extensão precoce para o limbo: Progride rapidamente para o limbo e se estende para a esclera.
Achados semelhantes a fungos
Margens plumosas (feathery margins): Infiltrado com bordas mal definidas semelhante à ceratite fúngica filamentosa.
Lesões satélites e infiltrados multifocais: Múltiplos pequenos infiltrados espalhados por toda a córnea.
Placa posterior da córnea e hipópio: Sinais de extensão profunda em casos graves.
Superfície corneana seca: Secreção purulenta escassa, ao contrário da ceratite bacteriana.
O tamanho mediano do infiltrado foi de 5,5×6 mm (variação: 1–10 mm). A mediana da acuidade visual logMAR foi de 2,78 em 92,1% dos pacientes1).
É a espécie mais comum causadora de pitiose humana. Possui duas formas: forma de hifa e forma de zoósporo biflagelado1). A pitiose humana tem quatro formas clínicas: vascular, ocular, cutânea/subcutânea e disseminada1).
Exposição a ambientes aquáticos: Arrozais, lagoas, água de rio, água de chuva contaminada. Na Tailândia, os casos são frequentes na estação chuvosa1)2)
Trauma ocular: Lesão por material vegetal, entrada de poeira ou corpo estranho1)
Uso de lentes de contato: Uso de lentes de contato durante natação foi relatado2)
Enquanto a ceratite fúngica é mais comum em trabalhadores agrícolas, a ceratite por Pythium é frequentemente relatada em não-agricultores, como donas de casa, profissionais de TI e estudantes1)2).
QEm que ambiente ocorre a infecção por Pythium?
A
A infecção ocorre principalmente através de zoósporos encontrados em ambientes aquáticos tropicais e subtropicais (água de arrozais, lagoas, rios, água da chuva contaminada). Os zoósporos aderem à área lesionada do olho e estabelecem a infecção. Relatos incluem trabalhadores agrícolas e também residentes urbanos, como donas de casa e profissionais de TI.
O diagnóstico da ceratite por Pythium requer alta suspeita clínica. Se a possibilidade de Pythium não for comunicada especificamente ao microbiologista, pode não ser detectada1).
O exame microscópico de esfregaço de raspado da córnea revela hifas grossas, esparsas, septadas ou não septadas. Um padrão de dobra em fita com ramificação em ângulo reto é característico, mas a diferenciação de hifas fúngicas é difícil1)2).
Os principais métodos de coloração são mostrados abaixo.
Método de Coloração
Características
10% KOH + CFW
Sensibilidade 79,3-96,5%, Especificidade >93%
IKI-H2SO4
Específico para Pythium, especificidade 100%
Azul tripano
Sensibilidade >75%, sem necessidade de equipamento especial
A coloração IKI-H2SO4 (iodo-ácido sulfúrico) cora o Pythium em azul/azul-escuro, mas não cora fungos, sendo muito útil no diagnóstico diferencial1)2).
Cultivar em ágar sangue e ágar batata dextrose (PDA). Cresce a 37°C como colônias planas, branco-acinzentadas a cor creme1)2). Não cresce ou cresce mal em meio Sabouraud (com cloranfenicol), o que ajuda a diferenciar de fungos3). A identificação de zoósporos pelo método de incubação de folhas (leaf incubation method) é o diagnóstico definitivo1)2).
A PCR é o padrão-ouro1)2). Visa a região rDNA-ITS e o gene da citocromo oxidase II (cox II).
PCR duplex: visa 18S rRNA e região ITS. Especificidade 100%, sensibilidade 91%2)
LAMP: sensibilidade 100%, especificidade 98%2)
PCR em tempo real: visa o gene exo-1,3-β-glucanase. Sensibilidade e especificidade 100%, tempo de execução 7,5 horas2)
O sequenciamento metagenômico de nova geração (mNGS) também é um método eficaz3). Além disso, a identificação de Pythium por espectrometria de massa MALDI-TOF foi relatada4).
O diagnóstico diferencial mais importante é a ceratite fúngica. As diretrizes japonesas para ceratite infecciosa afirmam que a ceratite por fungos filamentosos é caracterizada por úlcera plumosa com bordas mal definidas, e a pimaricina é o medicamento de primeira linha para Fusarium5). Como o Pythium não responde a essa terapia, a possibilidade de Pythium deve ser considerada em casos de “ceratite fúngica” que não respondem a antifúngicos.
Outros diagnósticos diferenciais incluem ceratite por Acanthamoeba (compartilha neurite radial da córnea), ceratite por micobactérias atípicas (compartilha infiltrado acinzentado seco) e ceratite bacteriana1)2).
Os antifúngicos são ineficazes contra Pythium. Os antifúngicos convencionais que atuam inibindo a síntese de ergosterol não afetam a parede celular do Pythium, que carece de ergosterol1)2)3).
No teste de sensibilidade in vitro de Hu et al., a CIM de todos os seis antifúngicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, anfotericina B, caspofungina) foi >32 mg/mL, indicando nenhuma atividade antifúngica3).
O tratamento medicamentoso atualmente recomendado são antibióticos.
Colírio de linezolida 0,2%: CIM 0,5–1 mg/mL3)
Colírio de azitromicina 1%: CIM 1–2 mg/mL3)
Azitromicina oral: Recomendada como terapia adjuvante2)
Minociclina: CIM 1 mg/mL. Maeno et al. do Japão relataram um caso curado com a combinação de minociclina, linezolida e cloranfenicol3)
Tigeciclina: CIM 0,5–1 mg/mL3)
Em um estudo avaliando os resultados do tratamento em 69 olhos, 55,1% curaram com tratamento medicamentoso (mediana de duração do tratamento de 3 meses). Os 44,9% restantes necessitaram de transplante de córnea terapêutico. Casos com tamanho do infiltrado >6 mm, duração prolongada e extensão ao estroma posterior foram menos responsivos ao tratamento medicamentoso2).
Indicações: Casos que não respondem ao tratamento medicamentoso, casos com perfuração corneana iminente.
Pontos-chave: Realizado garantindo margem de segurança de pelo menos 1 mm. Incluir o padrão de infiltração reticular na excisão1)2).
Taxa de recorrência: Apenas TPK: 51,8–54,2%. Com terapias adjuvantes como crioterapia ou aplicação de etanol, reduz para 7,1%2).
Outras Intervenções Cirúrgicas
Adesivo de cianoacrilato: Suporte tectônico para lise corneana. Usado em conjunto com lente de contato curativa1).
Crioterapia: Aplicação de um ciclo único de congelamento-descongelamento com sonda de nitrogênio líquido no limbo. Eficaz na prevenção de recorrência2).
Aplicação de etanol: Usado quando a infiltração se estende além do limbo. Usado em conjunto com múltiplos ciclos de crioterapia2).
Três casos relatados da China foram todos inicialmente diagnosticados erroneamente como ceratite fúngica e receberam antifúngicos. Dois casos foram submetidos a TPK, e todos eventualmente evoluíram para enucleação. Acredita-se que a causa foi o atraso no diagnóstico devido à ineficácia da terapia antifúngica, perdendo o momento ideal de tratamento4).
QPor que os antifúngicos não funcionam contra Pythium?
A
Antifúngicos convencionais (como azóis, polienos) têm como alvo o ergosterol, mas o Pythium não possui ergosterol em sua parede celular. A parede celular é composta de celulose e β-glucana, portanto não há ponto de ação para antifúngicos. Em vez disso, inibidores da síntese proteica como linezolida e azitromicina são eficazes.
QQual é o prognóstico do tratamento da ceratite por Pythium?
A
Estudos recentes mostram que em casos leves a moderados, cerca de 55% curam com tratamento medicamentoso com antibióticos (linezolida, azitromicina). A taxa de recorrência em casos graves ou após TPK é alta (51,8%), mas pode ser reduzida para 7,1% com terapias adjuvantes como crioterapia e aplicação de etanol. O diagnóstico precoce e a escolha adequada do medicamento influenciam significativamente o prognóstico.
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados de Ocorrência
Pythium insidiosum libera zoósporos biflagelados (biflagellate zoospores, diâmetro 9-10 μm) de esporângios (sporangia) em ambiente aquático 1). Os zoósporos apresentam quimiotaxia (chemotaxis) em direção a tecidos danificados e são atraídos por ambientes com baixo CO2 1).
O curso da infecção é o seguinte:
Os zoósporos aderem ao epitélio danificado e secretam glicoproteínas para fixação firme
O estímulo da temperatura corporal do hospedeiro induz a formação de tubo germinativo (germ tube) em 24 horas
O tubo germinativo penetra mecanicamente o tecido, formando grande quantidade de hifas
A destruição rápida do estroma corneano progride
Os zoósporos se formam dentro de 1 hora após a indução e produzem rapidamente tubos germinativos dentro de 24 horas após o encistamento. Esse ciclo rápido é a causa do curso fulminante desta doença 1).
Proteases: Identificadas como fator de virulência causador de ceratite humana 1)
Genes de resposta ao estresse oxidativo: CuZn superóxido dismutase, tiorredoxina e glutarredoxina foram identificados 1)
Calmodulina e proteínas de choque térmico: Envolvidas no crescimento do patógeno e adaptação térmica dentro do hospedeiro 1)
A parede celular de Pythium é composta de celulose e β-glucana, e carece de ergosterol. Essa propriedade é a causa raiz da resistência a medicamentos antifúngicos, e o desenvolvimento de novos medicamentos visando a via de síntese de celulose é esperado 1)2).
Histopatologicamente, observa-se destruição difusa do estroma corneano com infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico. Inflamação granulomatosa é relatada em 15% dos casos 1).
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Hu e colaboradores identificaram rapidamente Pythium usando sequenciamento de nova geração metagenômico (mNGS). Enquanto a cultura convencional leva de 5 a 7 dias, o mNGS pode identificar rapidamente patógenos desconhecidos. No entanto, devido ao custo, ainda não se difundiu como exame de rotina 3).
Hou e colaboradores criaram um espectro de referência de Pythium usando espectrometria de massa MALDI-TOF e o adicionaram ao banco de dados Bruker de sua instituição, acelerando a identificação subsequente de Pythium 4).
O método LAMP (amplificação isotérmica mediada por loop) foi relatado com sensibilidade de 100% e especificidade de 98%, e não requer equipamentos especiais, sendo promissor para uso em instalações com recursos limitados 2). A PCR em tempo real (direcionada ao gene exo-1,3-β-glucanase) foi relatada com sensibilidade e especificidade de 100% e tempo de 7,5 horas 2).
Agarwal e colaboradores avaliaram o efeito letal do etanol sobre Pythium in vitro e confirmaram sua penetração na córnea por espectroscopia infravermelha. A membrana celular de Pythium, que carece de ergosterol, é vulnerável ao etanol, tornando-o uma opção terapêutica potencial, mas o estabelecimento da concentração ideal ainda é um desafio 2).
Padronização do teste de sensibilidade a medicamentos
Atualmente, não existe um protocolo padrão CLSI para teste de sensibilidade a medicamentos para Pythium. Foram relatados métodos de microdiluição em caldo e difusão em disco usando zoósporos como inóculo, mas a diversidade de métodos e concentrações de inóculo leva à variação nos valores de CIM 3). O estabelecimento de um teste de sensibilidade padronizado e a análise de sua correlação com os resultados clínicos são desafios futuros.
Gurnani B, Kaur K, Venugopal A, et al. Pythium insidiosum keratitis - A review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:1107-20.
Gurnani B, Kaur K, Agarwal S, et al. Pythium insidiosum Keratitis: Past, Present, and Future. Ophthalmol Ther. 2022;11:1629-53.
Hu L, Huang X, Yee NH, et al. Pythium insidiosum: an emerging pathogen that is easily misdiagnosed and given treatment as a fungus. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1430032.
Hou H, Wang Y, Tian L, et al. Pythium insidiosum keratitis reported in China, raising the alertness to this fungus-like infection: a case series. J Med Case Rep. 2021;15:619.
感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
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