โรคกระจกตาอักเสบจากไพเธียม (Pythium insidiosum keratitis: PIK) คือการติดเชื้อที่กระจกตาที่พบได้ยากและรุนแรง เกิดจากราไข่น้ำไพเธียม อินซิดิโอซัม (Pythium insidiosum). ทางอนุกรมวิธาน ไพเธียมจัดอยู่ในอาณาจักรสตรามิโนไพล์ ไฟลัมโอโอไมโคตา ชั้นโอโอไมซีตส์ อันดับไพเธียลีส วงศ์ไพเธียซีอี และไม่ใช่เชื้อรา 1). อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีความคล้ายคลึงทางคลินิก สัณฐานวิทยา และจุลชีววิทยากับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา จึงเรียกว่า “พาราฟังไก” ด้วย 1).
โรคไพเธียมทั้งระบบได้รับการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1884 โดยสัตวแพทย์ชาวอังกฤษ ผู้ป่วยโรคไพเธียมที่ตารายแรกได้รับการรายงานในปี ค.ศ. 1988 จากประเทศไทย และผู้ป่วยแผลที่กระจกตารายแรกได้รับการรายงานในปี ค.ศ. 1993 โดย Virgile และคณะ ในหญิงอายุ 31 ปี 2). จนถึงปี ค.ศ. 2021 มีรายงานผู้ป่วยโรคไพเธียมที่ตาทั่วโลก 168 ราย 2).
ไพเธียมพบได้ในภูมิอากาศเขตร้อน กึ่งร้อน และอบอุ่น และมีรายงานจากประเทศไทย อินเดีย จีน ออสเตรเลีย อิสราเอล และสหรัฐอเมริกา 1)2). ในกลุ่มตัวอย่างจากอินเดียใต้ ความชุกของ PIK รายงานอยู่ที่ 5.9% (71/1204 ราย) 2). ตามบริเวณ ITS หรือยีนไซโตโครมออกซิเดส II แบ่งออกเป็นสามกลุ่มตามตำแหน่งทางภูมิศาสตร์: กลุ่ม I (ATH: สหรัฐอเมริกา), กลุ่ม II (BTH: เอเชีย, ออสเตรเลีย), กลุ่ม III (CTH: ไทย, สหรัฐอเมริกา) 1).
ในการวิเคราะห์ที่ใหญ่ที่สุดจาก 114 ราย อายุเฉลี่ย 41 ± 14.3 ปี, 43% เป็นเพศชาย. 40.4% เป็นเกษตรกร, 56.6% เป็นแม่บ้านหรือพนักงานออฟฟิศ, และใน 55.3% ไม่พบปัจจัยโน้มนำที่ชัดเจน 1).
Pythium เป็นโพรทิสต์ที่จัดอยู่ในกลุ่มโอโอไมซีต (oomycete) ไม่ใช่เชื้อรา แตกต่างจากเชื้อราอย่างสิ้นเชิงตรงที่ผนังเซลล์ไม่มีเออร์กอสเตอรอล และประกอบด้วยเซลลูโลสและเบต้ากลูแคน ด้วยเหตุนี้ยาต้านเชื้อราจึงไม่ได้ผล นอกจากนี้ยังแตกต่างจากเชื้อราตรงที่มีการสืบพันธุ์แบบไม่อาศัยเพศโดยสปอร์เคลื่อนที่แบบสองแฟลกเจลลา
แสดงอาการร่วมกับโรคกระจกตาอักเสบจากจุลชีพชนิดอื่น1)
ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการมาพบแพทย์มีตั้งแต่ 2 วันถึง 60 วัน
อาการแสดงทางคลินิกของโรคกระจกตาอักเสบจาก Pythium คล้ายคลึงกับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรามาก แต่อาการแสดงที่มีลักษณะเฉพาะก็มีอยู่1)2)
อาการแสดงที่มีลักษณะเฉพาะ
รอยซึมแบบจุดร่างแห (reticular dot infiltrate): รอยซึมใต้เยื่อบุผิวถึงชั้นสโตรมาผิวเผินเป็นลวดลายร่างแห บ่งชี้ถึงความสงสัยทางคลินิกสูงต่อ Pythium
ส่วนยื่นคล้ายหนวด (tentacular projections): รอยซึมคล้ายหนวดที่แผ่ออกจากรอยโรคหลัก
ร่องรอบนอก (peripheral furrowing/guttering): การเปลี่ยนแปลงเป็นร่องร่วมกับการบางของกระจกตาส่วนรอบนอก
การลุกลามเร็วถึงลิมบัส: ดำเนินไปอย่างรวดเร็วถึงลิมบัสและลุกลามไปยังตาขาว
ลักษณะที่คล้ายเชื้อรา
ขอบขนนก (feathery margins): การแทรกซึมขอบไม่ชัดเจนคล้ายโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราเส้นใย
รอยโรคดาวเทียมและการแทรกซึมหลายจุด: รอยแทรกซึมเล็กๆ หลายจุดกระจายทั่วกระจกตา
แผ่นคราบหลังกระจกตาและหนองในช่องหน้าตา: สัญญาณของการลุกลามลึกในกรณีรุนแรง
ผิวกระจกตาแห้ง: มีสารคัดหลั่งหนองน้อย ไม่เหมือนโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย
ขนาดการแทรกซึมมัธยฐานคือ 5.5×6 มม. (พิสัย: 1–10 มม.) ค่ามัธยฐานของ logMAR visual acuity คือ 2.78 ในผู้ป่วย 92.1%1)
เป็นสายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดโรคไพเทียมในมนุษย์ มีสองรูปแบบ: รูปแบบเส้นใยและรูปแบบสปอร์เคลื่อนที่มีแฟลกเจลลาสองเส้น1) โรคไพเทียมในมนุษย์มีสี่รูปแบบทางคลินิก: ชนิดหลอดเลือด ชนิดตา ชนิดผิวหนัง/ใต้ผิวหนัง และชนิดแพร่กระจาย1)
ในขณะที่โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราพบมากในเกษตรกร โรคกระจกตาอักเสบจากไพเธียมมักพบในผู้ที่ไม่ใช่เกษตรกร เช่น แม่บ้าน ผู้เชี่ยวชาญด้านไอที และนักศึกษา1)2)
การติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดจากสปอร์เคลื่อนที่ที่พบในแหล่งน้ำเขตร้อนและกึ่งเขตร้อน (น้ำในนาข้าว บ่อน้ำ แม่น้ำ น้ำฝนที่ปนเปื้อน) สปอร์เคลื่อนที่เกาะติดกับบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บของดวงตาและทำให้เกิดการติดเชื้อ มีรายงานทั้งในเกษตรกรและผู้อยู่อาศัยในเมือง เช่น แม่บ้านและผู้เชี่ยวชาญด้านไอที
การวินิจฉัยโรคกระจกตาอักเสบจากไพเธียมต้องอาศัยความสงสัยทางคลินิกสูง หากไม่แจ้งความเป็นไปได้ของไพเธียมอย่างเฉพาะเจาะจงแก่นักจุลชีววิทยา อาจตรวจไม่พบ1)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จากสเมียร์ที่ขูดจากกระจกตา พบเส้นใยหนา กระจายตัว มีผนังกั้นหรือไม่มีผนังกั้น ลักษณะเด่นคือรูปแบบพับคล้ายริบบิ้นที่แตกแขนงเป็นมุมฉาก แต่แยกจากเส้นใยเชื้อราได้ยาก1)2)
วิธีการย้อมสีหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| วิธีการย้อมสี | ลักษณะ |
|---|---|
| 10% KOH + CFW | ความไว 79.3-96.5% ความจำเพาะ >93% |
| IKI-H2SO4 | จำเพาะต่อ Pythium ความจำเพาะ 100% |
| Trypan blue | ความไว >75% ไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ |
การย้อมสี IKI-H2SO4 (ไอโอดีน-กรดซัลฟิวริก) จะย้อม Pythium เป็นสีน้ำเงิน/น้ำเงินเข้ม แต่ไม่ย้อมเชื้อรา จึงมีประโยชน์มากในการวินิจฉัยแยกโรค1)2).
เพาะเชื้อบนวุ้นเลือดและวุ้นมันฝรั่งเดกซ์โทรส (PDA) เจริญที่อุณหภูมิ 37°C เป็นโคโลนีแบน สีขาวเทาถึงสีครีม1)2) ไม่เจริญหรือเจริญไม่ดีบนอาหารซาบูโรด์ (ที่เติมคลอแรมเฟนิคอล) ซึ่งช่วยแยกจากเชื้อรา3) การระบุสปอร์เคลื่อนที่ด้วยวิธี leaf incubation method เป็นการวินิจฉัยที่แน่นอน1)2).
PCR เป็นมาตรฐานทองคำ1)2) กำหนดเป้าหมายบริเวณ rDNA-ITS และยีน cytochrome oxidase II (cox II)
การหาลำดับเมทาจีโนมยุคถัดไป (mNGS) ก็เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ3) นอกจากนี้ยังมีรายงานการระบุ Pythium ด้วยแมสสเปกโตรเมตรี MALDI-TOF4).
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่สุดคือโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่นสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อระบุว่า โรคกระจกตาอักเสบจากราเส้นใยมีลักษณะเป็นแผลขนนกที่มีขอบเขตไม่ชัดเจน และพิมาริซินเป็นยาตัวเลือกแรกสำหรับ Fusarium5) เนื่องจาก Pythium ไม่ตอบสนองต่อการรักษานี้ จึงควรพิจารณาความเป็นไปได้ของ Pythium ในกรณีของ “โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา” ที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านเชื้อรา
โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้แก่ โรคกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา (ร่วมกับโรคเส้นประสาทกระจกตาอักเสบแบบรัศมี), โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อมัยโคแบคทีเรียผิดปกติ (ร่วมกับรอยแทรกซึมสีเทาแห้ง), และโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย1)2).
ยังไม่มีแนวทางการรักษามาตรฐานที่ชัดเจน แต่งานวิจัยล่าสุดกำลังให้ความกระจ่างเกี่ยวกับแนวทางการรักษา
ยาต้านเชื้อราไม่มีประสิทธิภาพต่อไพเธียม ยาต้านเชื้อราชนิดดั้งเดิมที่ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสังเคราะห์เออร์โกสเตอรอลไม่สามารถออกฤทธิ์ต่อผนังเซลล์ของไพเธียมซึ่งขาดเออร์โกสเตอรอล1)2)3).
ในการทดสอบความไวต่อยาในหลอดทดลองของ Hu และคณะ ค่า MIC ของยาต้านเชื้อราทั้ง 6 ชนิด (ฟลูโคนาโซล, อิทราโคนาโซล, โวริโคนาโซล, โพซาโคนาโซล, แอมโฟเทอริซิน บี, แคสโปฟังจิน) ทั้งหมด >32 มก./มล. แสดงว่าไม่มีฤทธิ์ต้านเชื้อรา3).
การรักษาด้วยยาที่แนะนำในปัจจุบันคือยาปฏิชีวนะ
ในการศึกษาที่ประเมินผลการรักษาใน 69 ตา พบว่า 55.1% หายขาดด้วยการรักษาด้วยยา (ระยะเวลาการรักษามัธยฐาน 3 เดือน) ส่วนที่เหลือ 44.9% จำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา ผู้ป่วยที่มีขนาดรอยแทรกซึม >6 มม. มีระยะเวลานาน และมีการลุกลามไปยังสโตรมาชั้นลึกตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาได้น้อยกว่า2).
การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา
ข้อบ่งชี้: กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา กรณีที่มีความเสี่ยงต่อการทะลุของกระจกตา
ประเด็นสำคัญ: ทำโดยมั่นใจว่ามีขอบปลอดภัยอย่างน้อย 1 มม. ตัดรวมถึงรูปแบบการแทรกซึมแบบร่างแห1)2)
อัตราการกลับเป็นซ้ำ: TPK เพียงอย่างเดียว 51.8–54.2% เมื่อใช้การรักษาเสริมเช่น การจี้เย็นหรือการทาเอทานอล ลดลงเหลือ 7.1%2)
การผ่าตัดแทรกแซงอื่นๆ
กาวไซยาโนอะคริเลต: การรองรับโครงสร้างสำหรับการละลายของกระจกตา ใช้ร่วมกับคอนแทคเลนส์ปิดแผล1)
การจี้เย็น: ใช้หัววัดไนโตรเจนเหลวทำการแช่แข็ง-ละลายหนึ่งรอบที่ลิมบัส มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ2)
การทาเอทานอล: ใช้เมื่อการแทรกซึมลามเลยลิมบัส ใช้ร่วมกับการจี้เย็นหลายรอบ2)
รายงานผู้ป่วย 3 รายจากประเทศจีน ทุกรายได้รับการวินิจฉัยผิดในระยะแรกว่าเป็น keratitis จากเชื้อราและได้รับยาต้านรา สองรายได้รับการผ่าตัด TPK และทุกรายสุดท้ายต้องตัดลูกตา สาเหตุคาดว่าเกิดจากการวินิจฉัยล่าช้าเนื่องจากการรักษาด้วยยาต้านราไม่ได้ผล ทำให้พลาดช่วงเวลาการรักษาที่เหมาะสม4)
ยาต้านราทั่วไป (เช่น azole, polyene) มีเป้าหมายที่ ergosterol แต่ Pythium ไม่มี ergosterol ในผนังเซลล์ ผนังเซลล์ประกอบด้วยเซลลูโลสและ β-glucan ดังนั้นจึงไม่มีจุดออกฤทธิ์ของยาต้านรา แต่สารยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีน เช่น linezolid และ azithromycin มีประสิทธิภาพ
การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าในกรณีที่ไม่รุนแรงถึงปานกลาง ประมาณ 55% หายขาดด้วยการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (linezolid, azithromycin) อัตราการกลับเป็นซ้ำในกรณีรุนแรงหรือหลัง TPK สูง (51.8%) แต่สามารถลดลงเหลือ 7.1% ด้วยการรักษาเสริมเช่น การจี้เย็นและการทาเอทานอล การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค
Pythium insidiosum ปล่อยซูสปอร์แบบสองแฟลกเจลลา (biflagellate zoospores, เส้นผ่านศูนย์กลาง 9-10 ไมโครเมตร) จากสปอรังเจีย (sporangia) ในสภาพแวดล้อมทางน้ำ 1) ซูสปอร์แสดงเคมีแทกซิส (chemotaxis) ต่อเนื้อเยื่อที่เสียหาย และถูกดึงดูดไปยังสภาพแวดล้อมที่มี CO2 ต่ำ 1)
เส้นทางการติดเชื้อมีดังนี้:
ซูสปอร์ก่อตัวขึ้นภายใน 1 ชั่วโมงหลังการเหนี่ยวนำ และสร้างท่องอกอย่างรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมงหลังการสร้างซีสต์ วงจรที่รวดเร็วนี้เป็นสาเหตุของโรคที่ดำเนินไปอย่างรุนแรง 1)
ผนังเซลล์ของ Pythium ประกอบด้วยเซลลูโลสและเบตา-กลูแคน และขาดเออร์กอสเตอรอล คุณสมบัตินี้เป็นสาเหตุหลักของการดื้อยาต้านเชื้อรา และการพัฒนายาใหม่ที่กำหนดเป้าหมายเส้นทางการสังเคราะห์เซลลูโลสเป็นที่หวัง 1)2)
ทางจุลพยาธิวิทยา พบการทำลายสโตรมาของกระจกตาแบบกระจายพร้อมกับการแทรกซึมของเซลล์อักเสบที่ส่วนใหญ่เป็นนิวโทรฟิล มีรายงานการอักเสบแบบแกรนูโลมาใน 15% ของกรณี 1)
Hu และคณะประสบความสำเร็จในการระบุ Pythium อย่างรวดเร็วโดยใช้การหาลำดับรุ่นถัดไปแบบเมทาจีโนมิก (mNGS) ในขณะที่การเพาะเชื้อแบบดั้งเดิมใช้เวลา 5–7 วัน mNGS สามารถระบุเชื้อก่อโรคที่ไม่รู้จักได้อย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากปัญหาเรื่องต้นทุน จึงยังไม่แพร่หลายเป็นการตรวจประจำ 3)
Hou และคณะสร้างสเปกตรัมอ้างอิงของ Pythium โดยใช้แมสสเปกโตรเมตรี MALDI-TOF และเพิ่มลงในฐานข้อมูล Bruker ของสถาบัน ทำให้การระบุ Pythium ในภายหลังรวดเร็วขึ้น 4)
วิธี LAMP (loop-mediated isothermal amplification) มีรายงานความไว 100% และความจำเพาะ 98% และไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ จึงมีแนวโน้มในการประยุกต์ใช้ในสถานที่ที่มีทรัพยากรจำกัด 2) Real-time PCR (เป้าหมายยีน exo-1,3-β-glucanase) มีรายงานความไวและความจำเพาะ 100% ใช้เวลา 7.5 ชั่วโมง 2)
Agarwal และคณะประเมินฤทธิ์ฆ่า Pythium ของเอทานอลในหลอดทดลอง และยืนยันการซึมผ่านเข้าไปในกระจกตาด้วยอินฟราเรดสเปกโทรสโกปี เยื่อหุ้มเซลล์ของ Pythium ที่ขาดเออร์กอสเตอรอลจะเปราะบางต่อเอทานอล จึงอาจเป็นทางเลือกในการรักษา แต่การกำหนดความเข้มข้นที่เหมาะสมยังคงเป็นความท้าทาย 2)
ปัจจุบันยังไม่มีโปรโตคอลการทดสอบความไวต่อยามาตรฐาน CLSI สำหรับ Pythium มีรายงานวิธีการเจือจางในน้ำซุปแบบไมโครและวิธีดิสก์แพร่โดยใช้สปอร์เคลื่อนที่เป็นหัวเชื้อ แต่ความหลากหลายของวิธีการและความเข้มข้นของหัวเชื้อนำไปสู่ความแปรปรวนของค่า MIC 3) การสร้างการทดสอบความไวที่ได้มาตรฐานและการวิเคราะห์ความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางคลินิกเป็นความท้าทายในอนาคต
