La queratitis por Pythium (queratitis por Pythium insidiosum: PIK) es una infección corneal rara y grave causada por el oomiceto acuático Pythium insidiosum. Taxonómicamente, Pythium pertenece al reino Stramenopila, filo Oomycota, clase Oomycetes, orden Pythiales, familia Pythiaceae, y no es un hongo 1). Sin embargo, debido a que se asemeja mucho a la queratitis fúngica clínica, morfológica y microbiológicamente, también se denomina “parahongo” 1).
La pitiosis sistémica fue reportada por primera vez en 1884 por un veterinario británico. El primer caso de pitiosis ocular fue reportado desde Tailandia en 1988, y el primer caso como úlcera corneal fue reportado por Virgile et al. en 1993 en una mujer de 31 años 2). Hasta 2021, se han reportado 168 casos de pitiosis ocular en todo el mundo 2).
Pythium se encuentra en climas tropicales, subtropicales y templados, y se ha reportado en Tailandia, India, China, Australia, Israel y Estados Unidos 1)2). En una cohorte del sur de India, la prevalencia de PIK se reportó como 5.9% (71/1204 casos) 2). Basado en la región ITS o el gen de la citocromo oxidasa II, se clasifica en tres clados según la ubicación geográfica: Clado I (ATH: EE. UU.), Clado II (BTH: Asia, Australia) y Clado III (CTH: Tailandia, EE. UU.) 1).
En el análisis más grande de 114 casos, la edad media fue de 41 ± 14.3 años, y el 43% eran hombres. El 40.4% eran agricultores, el 56.6% eran amas de casa o trabajadores de oficina, y no se identificó un factor predisponente claro en el 55.3% 1).
Pythium es un protista clasificado como oomiceto, no un hongo. Su pared celular carece de ergosterol y está compuesta de celulosa y β-glucano, lo que lo diferencia fundamentalmente de los hongos. Por lo tanto, los antifúngicos no son efectivos. También se diferencia de los hongos en que se reproduce asexualmente mediante zoosporas biflageladas.
Presenta síntomas comunes a otras queratitis microbianas1).
El tiempo desde el inicio hasta la consulta varía de 2 a 60 días.
Los hallazgos clínicos de la queratitis por Pythium son muy similares a los de la queratitis fúngica, pero existen hallazgos característicos1)2).
Hallazgos característicos
Infiltrado reticular punteado: infiltrado con patrón reticular en el epitelio subyacente y el estroma superficial. Sugiere una alta sospecha clínica de Pythium.
Proyecciones tentaculares: infiltrados en forma de tentáculos que se irradian desde la lesión principal.
Surco periférico (peripheral furrowing/guttering): Cambios en forma de surco con adelgazamiento de la córnea periférica.
Compromiso limbar temprano: Progresión rápida al limbo, con extensión a la esclera.
Hallazgos similares a los fúngicos
Bordes plumosos (feathery margins): Infiltrados con bordes indistintos similares a la queratitis por hongos filamentosos.
Lesiones satélite/infiltrados multifocales: Múltiples infiltrados pequeños diseminados por toda la córnea.
Placa retrocorneal/hipopión: Signos de extensión profunda observados en casos graves.
Superficie corneal seca: La secreción purulenta es escasa, a diferencia de la queratitis bacteriana.
La mediana del tamaño del infiltrado fue de 5.5 × 6 mm (rango: 1–10 mm). La mediana de la agudeza visual logMAR fue de 2.78 en el 92.1% de los pacientes1).
Es la especie más común que causa pitiosis humana. Tiene dos formas: hifal y zoospora biflagelada1). La pitiosis humana tiene cuatro formas clínicas: vascular, ocular, cutánea/subcutánea y diseminada1).
Mientras que la queratitis fúngica es más común en trabajadores agrícolas, la queratitis por Pythium se caracteriza por reportarse con frecuencia también en trabajadores no agrícolas, como amas de casa, profesionales de TI y estudiantes1)2).
La infección ocurre principalmente a través de zoosporas que se encuentran en ambientes acuáticos tropicales y subtropicales (arrozales, estanques, agua de río, agua de lluvia contaminada). Las zoosporas se adhieren a las áreas dañadas del ojo, estableciendo la infección. Se han reportado casos no solo en trabajadores agrícolas, sino también en residentes urbanos como amas de casa y profesionales de TI.
Se requiere una alta sospecha clínica para diagnosticar la queratitis por Pythium. Si no se comunica específicamente la posibilidad de Pythium al microbiólogo, es posible que no se detecte1).
La microscopía de frotis de raspados corneales muestra hifas gruesas, escasamente septadas o aseptadas. Un patrón plegado en forma de cinta con ramificación en ángulo recto es característico, pero la diferenciación de las hifas fúngicas es difícil1)2).
Los principales métodos de tinción se muestran a continuación.
| Método de tinción | Características |
|---|---|
| KOH al 10% + CFW | Sensibilidad 79.3–96.5%, especificidad >93% |
| IKI-H2SO4 | Específico de Pythium, especificidad 100% |
| Azul tripán | Sensibilidad >75%, no requiere equipo especial |
La tinción con IKI-H2SO4 (yodo-ácido sulfúrico) tiñe a Pythium de azul/azul negruzco pero no tiñe a los hongos, por lo que es extremadamente útil para el diagnóstico diferencial 1)2).
Se cultiva en agar sangre o agar papa dextrosa (PDA). A 37°C, crece como colonias planas de color blanco grisáceo a crema 1)2). En agar Sabouraud (con cloranfenicol) no crece o crece pobremente, lo que es útil para diferenciarlo de los hongos 3). La identificación de zoosporas mediante el método de incubación de hojas proporciona el diagnóstico definitivo 1)2).
La PCR es el estándar de oro 1)2). Se dirige a la región rDNA-ITS y al gen de la citocromo oxidasa II (cox II).
La secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS) también es un método eficaz 3). Además, se ha reportado la identificación de Pythium mediante espectrometría de masas MALDI-TOF 4).
El diagnóstico diferencial con la queratitis fúngica es el más importante. Según las guías japonesas para la queratitis infecciosa, la queratitis por hongos filamentosos se caracteriza por úlceras plumosas con bordes indistintos, y la pimaricina es el fármaco de primera línea para las especies de Fusarium 5). Dado que Pythium no responde a este tratamiento, se debe considerar la posibilidad de Pythium en casos de “queratitis fúngica” que no responden a los antifúngicos.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen queratitis por Acanthamoeba (comparte queratoneuritis radial), queratitis por micobacterias atípicas (comparte infiltrados grisáceos secos) y queratitis bacteriana1)2).
Aunque no existe un protocolo de tratamiento estándar establecido, investigaciones recientes están aclarando las pautas de tratamiento.
Los antifúngicos son ineficaces contra Pythium. Los antifúngicos convencionales que inhiben la síntesis de ergosterol no actúan sobre la pared celular de Pythium, que carece de ergosterol1)2)3).
En una prueba de sensibilidad in vitro de Hu et al., los seis antifúngicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, anfotericina B y caspofungina) tuvieron CIM >32 mg/mL, sin mostrar actividad antifúngica3).
La terapia farmacológica actualmente recomendada son los antibacterianos.
En un estudio que evaluó los resultados del tratamiento en 69 ojos, el 55.1% se curó con tratamiento farmacológico (mediana de duración del tratamiento 3 meses). El 44.9% restante requirió trasplante de córnea terapéutico. Los casos con tamaño de infiltrado >6 mm, evolución prolongada y afectación del estroma posterior respondieron menos al tratamiento farmacológico2).
Trasplante de córnea terapéutico
Indicaciones: Casos que no responden al tratamiento farmacológico, casos con perforación corneal inminente.
Puntos clave: Realizar con un margen de seguridad de al menos 1 mm. Extirpar incluyendo el patrón de infiltración reticular1)2).
Tasa de recurrencia: 51.8–54.2% solo con TPK. Disminuye al 7.1% cuando se combina con terapias adyuvantes como crioterapia o aplicación de etanol2).
Otras Intervenciones Quirúrgicas
Adhesivo de cianoacrilato: Soporte tectónico para la fusión corneal. Se usa en combinación con un lente de contacto de vendaje1).
Crioterapia: Un solo ciclo de congelación-descongelación aplicado al limbo con una sonda de nitrógeno líquido. Efectivo para prevenir la recurrencia2).
Aplicación de etanol: Se usa cuando la infiltración se extiende más allá del limbo. Se combina con múltiples filas de crioterapia2).
En tres casos reportados desde China, todos fueron inicialmente diagnosticados erróneamente como queratitis fúngica y tratados con antifúngicos. Dos casos se sometieron a TPK, y todos finalmente requirieron enucleación. La causa se consideró un diagnóstico tardío debido a la ineficacia de la terapia antifúngica, perdiendo el momento óptimo de tratamiento4).
Los antifúngicos convencionales (azoles, polienos, etc.) se dirigen al ergosterol, pero Pythium carece de ergosterol en su pared celular. La pared celular está compuesta de celulosa y β-glucano, por lo que no hay un blanco para los antifúngicos. En cambio, los inhibidores de la síntesis de proteínas como linezolid y azitromicina son efectivos.
Estudios recientes muestran que en casos leves a moderados, aproximadamente el 55% se curan con tratamiento antibiótico (linezolid, azitromicina). La tasa de recurrencia en casos graves o después de TPK es alta (51.8%), pero puede reducirse al 7.1% con crioterapia adyuvante y aplicación de etanol. El diagnóstico temprano y la selección adecuada del fármaco influyen enormemente en el pronóstico.
Pythium insidiosum libera zoosporas biflageladas (de 9 a 10 μm de diámetro) de los esporangios en ambientes acuáticos1). Las zoosporas muestran quimiotaxis hacia el tejido dañado y son atraídas por ambientes con bajo CO₂1).
El curso de la infección es el siguiente:
Las zoosporas se forman dentro de 1 hora después de la inducción y producen rápidamente tubos germinativos dentro de las 24 horas posteriores al enquistamiento. Este ciclo rápido es responsable del curso fulminante de la enfermedad1).
La pared celular de Pythium está compuesta de celulosa y β-glucano y carece de ergosterol. Esta característica es la causa subyacente de la resistencia a los antifúngicos, y se espera el desarrollo de nuevos fármacos dirigidos a la vía de síntesis de celulosa1)2).
Histopatológicamente, se observa destrucción difusa del estroma corneal e infiltración inflamatoria predominante de neutrófilos. Se ha reportado inflamación granulomatosa en el 15% de los casos1).
Hu et al. lograron la identificación rápida de Pythium mediante secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS). Mientras que el cultivo convencional requiere de 5 a 7 días, la mNGS puede identificar rápidamente incluso patógenos desconocidos. Sin embargo, debido a problemas de costo, aún no se ha generalizado como prueba de rutina 3).
Hou et al. crearon un espectro de referencia de Pythium mediante espectrometría de masas MALDI-TOF y lo agregaron a su base de datos Bruker, acelerando así la identificación posterior de Pythium 4).
El método LAMP (amplificación isotérmica mediada por bucle) ha reportado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%. Debido a que no requiere equipos especiales, se espera su aplicación en instalaciones con recursos limitados 2). La PCR en tiempo real (dirigida al gen de la exo-1,3-β-glucanasa) ha reportado una sensibilidad y especificidad del 100% con un tiempo de procesamiento de 7.5 horas 2).
Agarwal et al. evaluaron el efecto fungicida del etanol contra Pythium in vitro y confirmaron su penetración en la córnea mediante espectroscopia infrarroja. Informaron que la membrana celular de Pythium, que carece de ergosterol, es vulnerable al etanol, lo que lo convierte en una posible opción terapéutica; sin embargo, establecer la concentración óptima sigue siendo un desafío 2).
Actualmente no existe un protocolo estándar de prueba de sensibilidad a los fármacos del CLSI para Pythium. Se han reportado métodos de microdilución en caldo y difusión en disco utilizando zoosporas como inóculo, pero la diversidad de métodos y concentraciones de inóculo conduce a variaciones en los valores de CIM 3). El establecimiento de métodos de prueba de sensibilidad estandarizados y su correlación con los resultados clínicos son desafíos futuros.
