دسمتوسل
چینهای غشای دسمه: مشاهده چینهای غشای دسمه در کف زخم
ناحیه شفاف مرکزی: یک ناحیه شفاف در مرکز ناحیه نازک شده وجود دارد
برآمدگی قدامی: ممکن است DM به صورت کیستیک بیرون بزند1)
مدیریت دسمتوسل و سوراخ شدن قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. مدیریت دسِمتوسل و سوراخ شدن قرنیه
Section titled “۱. مدیریت دسِمتوسل و سوراخ شدن قرنیه”دسِمتوسل
Section titled “دسِمتوسل”دسِمتوسل وضعیتی است که در آن غشای دسمت سالم از طریق نقص در استرومای قرنیه و لایه اپیتلیال به صورت فتقمانند به سمت جلو برآمده میشود1). غشای دسمت یک غشای شفاف و الاستیک به ضخامت ۸ تا ۱۰ میکرومتر و بدون سلول است که توسط سلولهای اندوتلیال ترشح میشود1). این غشا در برابر تخریب پروتئینی و استرس بیومکانیکی نسبتاً مقاوم بوده و از اندوتلیوم در طی فرآیند تخریب استروما محافظت میکند1).
دسِمتوسل بر اساس موقعیت به شرح زیر طبقهبندی میشود1):
- مرکزی: در فاصله ۵ میلیمتری از مرکز قرنیه
- پارامرکزی: ۵ تا ۸ میلیمتر
- محیطی: ۸ میلیمتر یا بیشتر (شامل لیمبوس)
طبقهبندی بر اساس اندازه با بزرگترین قطر به کوچک (کمتر از ۳ میلیمتر)، متوسط (۳ تا ۶ میلیمتر) و بزرگ (بیش از ۶ میلیمتر) تقسیم میشود1).
سوراخ شدن قرنیه (corneal perforation)
Section titled “سوراخ شدن قرنیه (corneal perforation)”زمانی که زخم قرنیه به عمق استروما نفوذ کرده و از غشای دسمه عبور کند، منجر به سوراخ شدن قرنیه میشود. مایع زلالیه نشت کرده و اتاق قدامی از بین میرود. علل عفونی، غیرعفونی و تروماتیک وجود دارد.
با توجه به اندازه، محل، مدت زمان از وقوع و وضعیت قرنیه، درمان محافظهکارانه یا جراحی انتخاب میشود.
Q
تفاوت بین دسمتوسل و سوراخ شدن قرنیه چیست؟
A
دسمتوسل وضعیتی است که در آن غشای دسمه سالم باقی مانده و به سمت جلو برآمده میشود و معادل «یک قدم مانده به سوراخ شدن» است. سوراخ شدن قرنیه حالتی است که غشای دسمه نیز پاره شده و مایع زلالیه نشت میکند. دسمتوسل خطر بالای سوراخ شدن دارد و نیاز به مداخله فوری دارد.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.
تصویر بالینی چشم با زخم قرنیه که با فلورسئین رنگآمیزی شده و فلورسانس میدهد، همراه با عروق جدید در اطراف قرنیه و پرخونی ملتحمه
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- کاهش شدید بینایی: که با تشکیل سوراخ یا دسمتوسل ایجاد میشود
- درد چشم: شدت آن با توجه به میزان عفونت و التهاب متغیر است
- اشک ریزش بیش از حد: ممکن است همراه با نشت مایع زلالیه باشد
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”سوراخ شدن قرنیه
خروج عنبیه: عنبیه از نقص خارج میشود
تست سایدل مثبت: رقیق شدن و خروج فلورسئین مشاهده میشود
اتاق قدامی کم عمق یا از بین رفته: اتاق قدامی به دلیل نشت زلالیه از بین میرود
خروج عنبیه یا تست سایدل مثبت یافتههای تشخیصی قطعی برای سوراخ شدن قرنیه هستند. با این حال، اگر خروج عنبیه نقص را مسدود کند، تست سایدل ممکن است منفی کاذب باشد.
تأخیر در تشخیص میتواند منجر به گسترش آسیب قرنیه، اندوفتالمیت، گلوکوم ثانویه، آب مروارید ثانویه و حتی از دست رفتن چشم شود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”زخم قرنیه به دو دسته مرکزی و محیطی تقسیم میشود. زخمهای مرکزی اغلب عفونی و زخمهای محیطی اغلب غیرعفونی هستند.
علل عفونی
Section titled “علل عفونی”| طبقهبندی | عوامل بیماریزای اصلی |
|---|---|
| باکتریایی | سودوموناس آئروژینوزا، استافیلوکوک، استرپتوکوک پنومونیه، موراکسلا، گونوکوک |
| قارچی | Fusarium، Aspergillus، Candida |
| ویروسی | هرپس سیمپلکس، هرپس زوستر |
استفاده از لنزهای تماسی (CL) بزرگترین عامل خطر برای کراتیت میکروبی در ایالات متحده است 7). به ویژه استفاده در طول شب (از جمله ارتوکراتولوژی) یک خطر عفونی عمده است 7). در استفادهکنندگان از CL، باکتریهای گرممنفی (سودوموناس آئروژینوزا، موراکسلا، سراتیا) شایعتر هستند.
کراتیت سودوموناس آئروژینوزا به طرز شگفتآوری سریع پیشرفت میکند. آبسه کوچک دایرهای اولیه در عرض چند روز به آبسه حلقوی تبدیل شده و از مرکز سوراخ میشود. پروتئازهای تولید شده توسط باکتری باعث ذوب قرنیه میشوند.
در کراتیت قارچی، قارچهای رشتهای تمایل به پیشرفت به لایههای عمقی دارند و باعث آمپیم اتاق قدامی و پلاک پشت قرنیه میشوند 6). با گسترش عفونت، در نهایت ذوب شدید و سوراخ شدن ممکن است رخ دهد 6).
در صورت بروز کراتیت همراه با ورم ملتحمه ناشی از گونوکوک، به دلیل احتمال بالای سوراخ شدن قرنیه باید احتیاط کرد 5).
علل التهابی
Section titled “علل التهابی”- آرتریت روماتوئید: همراه با زخم قرنیه محیطی (شبیه زخم مورن) که به سرعت نازک شده و ممکن است به سوراخ شدن منجر شود
- لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، گرانولوماتوز با پلیآنژیت
- زخم مورن: زخم عمیق در ناحیه محیطی قرنیه
سایر علل
Section titled “سایر علل”- تروما: ترومای نافذ، تروما شیمیایی، جراحی
- کراتیت ناشی از قرار گرفتن: نارسایی محافظت از قرنیه به دلیل لاگوفتالموس
- دژنراسیون و اکتازی قرنیه: قوز قرنیه (هیدروپس حاد)، دژنراسیون حاشیهای ترین
- مرتبط با خشکی چشم: سندرم شوگرن، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، GVHD
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تست سایدل
Section titled “تست سایدل”این آزمایش برای تشخیص سوراخ شدن قرنیه ضروری است. یک نوار استریل فلورسئین را با مقدار کمی نرمال سالین استریل مرطوب کرده و روی ناحیه مشکوک به سوراخ قرار دهید و زیر نور آبی کبالت مشاهده کنید. اگر فلورسئین رقیق شده و جریان یابد، آزمایش مثبت تلقی میشود.
فشار به کره چشم خطر بزرگ شدن سوراخ را دارد، بنابراین در حین آزمایش باید به حداقل برسد.
توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (OCT)
Section titled “توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (OCT)”برای ارزیابی دقیق ساختار قرنیه مفید است1). حتی زمانی که دید بالینی توسط مواد نکروزه یا ترشحات مخاطی مختل میشود، میتواند ضخامت واقعی استروما و برآمدگی غشای دسمه را نشان دهد1). اسکن سریالی امکان پایش روند بهبود را فراهم میکند.
آزمایشهای میکروبیولوژیک
Section titled “آزمایشهای میکروبیولوژیک”در صورت کراتیت عفونی، بررسی میکروسکوپی و کشت تراشههای ضایعه ضروری است. نمونهگیری در حالت عدم مصرف آنتیبیوتیک ایدهآل است.
- بررسی میکروسکوپی: ارزیابی مورفولوژی و رنگپذیری باکتریها با رنگآمیزی گرم6)
- کشت: تلقیح در آگار خون، آگار شکلاتی و آگار سابورو (برای قارچها)6)
- کشت قارچ: حداقل دو هفته کشت در دو دمای ۳۷ درجه سانتیگراد و دمای اتاق لازم است6)
- رنگآمیزی فانگیفلورا Y: برای رنگآمیزی اختصاصی قارچها مفید است
Q
تست سایدل چیست؟
A
این آزمایش با استفاده از رنگ فلورسئین، نشت زلالیه از قرنیه را بررسی میکند. نحوه رقیق شدن و جریان یافتن فلورسئین در زلالیه (یافته مثبت) در زیر نور آبی کبالت قابل مشاهده است. این یکی از مهمترین آزمایشها برای تشخیص قطعی سوراخ شدگی قرنیه است.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”انتخاب درمان بر اساس اندازه، وسعت، محل سوراخ شدگی، میزان نفوذ استروما، پیشآگهی بینایی و بیماری زمینهای تعیین میشود. در بسیاری از موارد، چندین درمان به طور همزمان یا مرحلهای انجام میشود.
درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”- لنز تماسی بانداژ (BCL): برای سوراخ شدگی قریبالوقوع غیرعفونی یا سوراخ شدگی کوچک بدون بیرون زدگی عنبیه مفید است
- داروهای کاهشدهنده تولید زلالیه: فشار چشم را کاهش داده و خروج مایع از نقص را کاهش میدهند
- قطرههای مکرر روانکننده، بستن نقطه اشکی، بخیه پلک: برای زخمهای مرتبط با خشکی چشم ناشی از کاهش اشک، بازسازی اپیتلیوم را تسریع میکنند
- داروهای ضد کلاژناز: تتراسایکلینهای سیستمیک با مهار پمفیگوئید مخاطی، تجزیه کلاژن را مهار میکنند
- ویتامین C: تولید کلاژن را تحریک میکند و به ویژه در آسیبهای قلیایی مفید است
- PROSE (لنز اسکلرال): در موارد پرخطر جراحی، مدیریت غیرجراحی با لنز اسکلرال یک گزینه است4)
Tseng و همکاران (2024) گزارش کردند که با درمان PROSE به مدت 7 سال، یک مورد دسکمتوسل ناشی از GVHD چشمی را بدون جراحی مدیریت کرده و دید اصلاح شده 20/50 را حفظ کردند4). بروز سوراخ شدگی قرنیه همراه با oGVHD 1 تا 4 درصد تخمین زده میشود4).
کنترل عفونت
Section titled “کنترل عفونت”اگر زخم عفونی قرنیه علت باشد، کنترل عفونت زمینهای اولویت اول است.
- باکتریایی: قطرههای چشمی فلوروکینولون (مانند لووفلوکساسین و موکسی فلوکساسین) اساس درمان هستند و در موارد شدید، ترکیب وانکومایسین + سفتازیدیم نیز استفاده میشود6)7)
- قارچی: برای قارچهای رشتهای، پی ماریسین (قطره ۵٪ و پماد چشمی ۱٪) انتخاب اول است6). برای قارچهای رشتهای غیر از جنس فوزاریوم، قطره وریکونازول ۱٪ توصیه میشود6). در موارد شدید، تزریق زیر ملتحمه یا داخل استروما نیز انجام میشود6)
- گونوکوکی: تزریق عضلانی یک گرم سفتریاکسون به صورت تک دوز، انتخاب اول توصیه شده توسط CDC است5)
Che Ku Amran و همکاران (2024) گزارش کردند که سوراخ شدگی قرنیه ناشی از کراتوکونژونکتیویت گونوکوکی را با چسب سیانواکریلات + BCL + تزریق عضلانی یک گرم سفتریاکسون مدیریت کرده و پس از دو ماه به کنترل عفونت دست یافتند5).
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”| اندازه سوراخ شدگی | درمان توصیه شده |
|---|---|
| کمتر از ۳ میلیمتر | چسب بافتی یا AMT |
| بیش از ۳ میلیمتر | PKP یا پچ گرافت |
| تمام ضخامت قرنیه | پیوند قرنیه-صلبیه1) |
- چسب سیانواکریلات: برای سوراخ شدگیهای کمتر از ۳ میلیمتر در نظر گرفته میشود. دارای اثر باکتریواستاتیک بوده و ماندگاری بیشتری نسبت به چسب فیبرین دارد. تصور میشود تولید نوتروفیلها و کلاژناز را مهار کرده و فرآیند ذوب قرنیه را متوقف میکند. میزان موفقیت در سوراخ شدگیهای کمتر از ۳ میلیمتر ۸۶٪ است.
- پیوند غشای آمنیوتیک (AMT): برای سوراخ شدگی قریبالوقوع یا سوراخ شدگیهای کمتر از ۳ میلیمتر استفاده میشود. باعث تسریع بهبود اپیتلیوم، کاهش التهاب و کاهش تشکیل اسکار میشود. میزان موفقیت ۷۰ تا ۹۰٪ و میانگین زمان بهبود اپیتلیوم ۳ تا ۴ هفته است.
- پیوند کامل قرنیه (PKP): برای سوراخهای بزرگتر از 3 میلیمتر، از بین رفتن اتاق قدامی همراه با بیرونزدگی عنبیه، و موارد شکست درمانهای دیگر اندیکاسیون دارد. بهبود بینایی در 90٪ چشمها حاصل میشود. میزان رد پیوند حدود 20٪ است.
Kusano و همکاران (2023) موردی از کراتیت میکروبی شدید را گزارش کردند که در آن کل قرنیه به یک دسکنتوسل تبدیل شده بود (دسکنتوسل کامل قرنیه)1). ضخامت قرنیه با OCT بخش قدامی 37 میکرومتر تأیید شد و با انجام پیوند قرنیه-صلبیه، چشم حفظ گردید1). این بزرگترین دسکنتوسل گزارششده است1).
- پیوند پچ تونون: برای سوراخهای قرنیه تا 6 میلیمتر استفاده شده است3)
Shekhawat و همکاران (2022) روشی را برای سوراخ پارامرکزی قرنیه (1 میلیمتر) با استفاده از پیوند پچ تونون + فلپ ملتحمه عروقی گزارش کردند3). چهار ماه پس از عمل، دید بدون اصلاح 20/25 و آستیگماتیسم حداقل بود3). پاسخ ترمیم زخم قوی از فیبروبلاستهای تونون و تأمین خون توسط فلپ ملتحمه، بهبودی را تسریع کرد3). این روش حتی در محیطهایی که دسترسی به بافت اهداکننده قرنیه محدود است قابل انجام است3).
- One-bite mini-keratoplasty: روشی برای سوراخهای کوچک حدود 1 میلیمتر که با یک بخیه، پچ قرنیه وارد میشود2)
Kato و همکاران (2021) برای سوراخ پارامرکزی قرنیه (1 میلیمتر) ناشی از جسم خارجی فلزی، one-bite mini-keratoplasty انجام دادند و نتایج خوبی با دید اصلاحشده 180/200 و آستیگماتیسم قرنیه 0.6 دیوپتر گزارش کردند2). سوراخ مجدد پس از 17 ماه نیز با همان روش درمان شد و عملکرد بینایی خوب برای بیش از 2 سال حفظ گردید2).
- فلپ ملتحمه: برای زخمهای مزمن و مقاوم به درمان انجام میشود. فلپ کامل ملتحمه مانند فلپ گاندرسن در چشمهایی با پیشآگهی بینایی ضعیف در نظر گرفته میشود
- برداشتن ملتحمه: برای زخمهای حاشیهای قرنیه ثانویه به بیماریهای خودایمنی انجام میشود
Q
آیا باید چسب یا جراحی را انتخاب کنم؟
A
اگر سوراخ کمتر از 3 میلیمتر، فرورفته و دور از لیمبوس باشد، چسب سیانواکریلات میتواند گزینه اول باشد. چسب همچنین به عنوان اقدام موقت قبل از پیوند قرنیه (PKP) مفید است. در سوراخهای بزرگتر از 3 میلیمتر یا از بین رفتن اتاق قدامی، چسب قابل استفاده نیست و PKP اندیکاسیون دارد. روش درمان بر اساس اندازه، محل و بیماری زمینهای سوراخ به صورت فردی تعیین میشود.
Q
آیا سوراخ قرنیه نیاز به جراحی اورژانسی دارد؟
A
سوراخ شدن قرنیه یک اورژانس چشمی است. در صورت عدم درمان، میتواند به اندوفتالمیت، گلوکوم ثانویه، آب مروارید و نابینایی منجر شود. با این حال، همه موارد نیاز به جراحی فوری ندارند. سوراخهای کوچک ممکن است با لنز تماسی بانداژ یا چسب مدیریت شوند و در سوراخهای عفونی، ابتدا درمان آنتیبیوتیکی به مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت انجام میشود و سپس پیوند قرنیه نافذ (PKP) برنامهریزی میگردد.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”زخم قرنیه از نقص اپیتلیال شروع شده و به استروما پیشرفت میکند. ذوب استرومای قرنیه به عمق نفوذ کرده و با نمایان شدن غشای دسمه (DM)، دسمتوسل تشکیل میشود و با پارگی DM، سوراخ شدن رخ میدهد.
نقش پروتئازها
Section titled “نقش پروتئازها”در کراتیت تجربی ناشی از سودوموناس آئروژینوزا، نشان داده شده است که تشکیل دسمتوسل با فعالیت پروتئاز قلیایی، پروتئاز کل و الاستاز همبستگی مستقیم دارد1). سویههای با تولید پروتئاز بالا (سویههای ۱۰۲، ۱۱۵ و ۱۱۸) در حضور Ca²⁺ و Mg²⁺، حتی با تعداد کمی سلول التهابی، تخریب گسترده ماتریکس استروما، تشکیل دسمتوسل و سوراخ شدن را القا کردند1). پروتئازهای لکوسیتی نیز در تخریب قرنیه نقش دارند، اما وجود آنها به تنهایی لزوماً به تشکیل دسمتوسل منجر نمیشود1).
ویژگیهای غشای دسمه
Section titled “ویژگیهای غشای دسمه”DM در برابر تجزیه پروتئینی و استرس بیومکانیکی مقاوم است، بنابراین حتی اگر استرومای اطراف ذوب شود، برای مدتی دست نخورده باقی میماند1). این ویژگی باعث ایجاد دسمتوسل به عنوان «مرحله قبل از سوراخ شدن» میشود. با این حال، به دلیل نداشتن استحکام کششی کافی، در نهایت DM به صورت فتقمانند به سمت جلو برجسته میشود1).
پیشرفت کراتیت عفونی
Section titled “پیشرفت کراتیت عفونی”قارچهای رشتهای نه تنها در لایه سطحی قرنیه باقی میمانند، بلکه به راحتی به سمت لایههای عمیق پیشرفت میکنند6). هنگامی که هیفها از DM عبور کرده و به سطح پشتی قرنیه میرسند، پلاک اندوتلیال (endothelial plaque) تشکیل میدهند6). با پیشرفت، ذوب شدید منجر به سوراخ شدن میشود.
نایسریا گونوره آ (Neisseria gonorrhoeae) از طریق پیلی به اپیتلیوم قرنیه متصل شده و توانایی نفوذ دارد5). در عرض یک ساعت پس از تلقیح، در واکوئلهای داخل سلولهای اپیتلیال گرفته میشود و پس از ۲۴ ساعت، ضخامت اپیتلیوم به طور قابل توجهی کاهش مییابد5). این فرآیند از طریق کراتیت اپیتلیال، استرومایی و اولسراتیو به سوراخ شدن منجر میشود5).
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”روشهای جراحی جدید
Section titled “روشهای جراحی جدید”روشی که ترکیبی از پیوند گرافت تِنون کپسول با فلپ ملتحمه عروقی است گزارش شده است 3). تأمین خون از فلپ ملتحمه باعث بهبود سریعتر (بازیابی کامل ضخامت استروما در ۶ هفته) نسبت به پیوند گرافت تِنون کپسول سنتی میشود 3). انتظار میرود این روش در محیطهای کممنبع که بافت قرنیه اهدایی در دسترس نیست مفید باشد 3).
One-bite mini-keratoplasty یک روش ساده برای سوراخهای کوچک با قطر حدود ۱ میلیمتر است که در آن گرافت قرنیه با یک بخیه ۱۰-۰ نایلون وارد میشود 2). گفته میشود که این روش نسبت به کراتوپلاستی لایهای سنتی آستیگماتیسم کمتری ایجاد میکند 2).
مدیریت غیرجراحی با لنز اسکلرال
Section titled “مدیریت غیرجراحی با لنز اسکلرال”درمان PROSE (جایگزینی پروتزی سطح چشم) به عنوان گزینهای برای مدیریت طولانیمدت دسموستوسل در بیماران پرخطر جراحی مورد توجه قرار گرفته است 4). طراحی پل مانند روی گنبد قرنیه از قرنیه محافظت کرده و روانسازی و اکسیژنرسانی مداوم را فراهم میکند 4). در اکتازی قرنیه، گزارش شده است که گروه PROSE از نظر میانگین بینایی و سرعت بهبود بینایی نسبت به گروه پیوند قرنیه برتری داشته است 4).
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
- Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
- Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
- Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
- Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.