การจัดการเดสซีเมโตซีลและการทะลุของกระจกตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

Descemetocele คือภาวะที่เยื่อหุ้มเดสเซเม็ตที่สมบูรณ์โป่งออกมาด้านหน้าเนื่องจากข้อบกพร่องของสโตรมากระจกตา ซึ่งเป็นระยะก่อนการทะลุ
การทะลุของกระจกตาคือข้อบกพร่องตลอดความหนาที่เกินเยื่อหุ้มเดสเซเม็ต ทำให้เกิดการรั่วของอารมณ์ขันน้ำและหายไปของช่องหน้าม่านตา เป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุ
สาเหตุมีหลากหลาย: การติดเชื้อ (แบคทีเรีย รา ไวรัส) การอักเสบ (รูมาตอยด์อาร์ไทรติส แผลมัวเรน) การบาดเจ็บ ฯลฯ
การทดสอบไซเดล (ยืนยันการรั่วของอารมณ์ขันน้ำด้วยฟลูออเรสซีน) มีประโยชน์ในการวินิจฉัย
การรักษาจะเลือกตามขนาดของการทะลุ: จากกาวเนื้อเยื่อ (น้อยกว่า 3 มม.) ไปจนถึงการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำและการปลูกถ่ายกระจกตาทะลุทะลวง (มากกว่า 3 มม.)
อัตราความสำเร็จของกาวเนื้อเยื่อ (ไซยาโนอะคริเลต) รายงานไว้ที่ 86% การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ 70-90%

1. การจัดการ Descemetocele และการทะลุของกระจกตา

Descemetocele

Descemetocele คือภาวะที่เยื่อหุ้มเดสเซเม็ต (DM) ที่สมบูรณ์โป่งออกมาด้านหน้าแบบไส้เลื่อนผ่านข้อบกพร่องในสโตรมาและเยื่อบุกระจกตา¹⁾ DM เป็นเยื่อไร้เซลล์ โปร่งใส ยืดหยุ่น หนา 8-10 ไมโครเมตร หลั่งโดยเซลล์เอนโดทีเลียม¹⁾ มันค่อนข้างทนต่อการย่อยสลายด้วยโปรตีนและความเครียดทางชีวกลศาสตร์ มีบทบาทในการปกป้องเอนโดทีเลียมจากกระบวนการทำลายสโตรมา¹⁾.

Descemetocele แบ่งตามตำแหน่งดังนี้¹⁾:

ส่วนกลาง: ภายใน 5 มม. จากศูนย์กลางกระจกตา
กึ่งกลางรอบนอก: 5-8 มม.
รอบนอก: 8 มม. ขึ้นไป (รวมถึงลิมบัส)

การแบ่งตามขนาด: เล็ก (น้อยกว่า 3 มม.) ปานกลาง (3-6 มม.) ใหญ่ (มากกว่า 6 มม.) โดยพิจารณาจากเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุด¹⁾.

การทะลุของกระจกตา (corneal perforation)

เมื่อแผลที่กระจกตาลุกลามลึกถึงชั้นสโตรมาและเกินเยื่อเดสเซเม็ต จะนำไปสู่การทะลุของกระจกตา มีการรั่วของอารมณ์ขันน้ำและช่องหน้าม่านตาหายไป สาเหตุรวมถึงการติดเชื้อ ไม่ติดเชื้อ และการบาดเจ็บ

การเลือกการรักษาแบบอนุรักษ์หรือการผ่าตัดขึ้นอยู่กับขนาดของแผลทะลุ ตำแหน่ง ระยะเวลาตั้งแต่เกิดเหตุ และสภาพของกระจกตา

Q เดสเซเมโตซีลและการทะลุของกระจกตาแตกต่างกันอย่างไร?

เดสเซเมโตซีลเป็นภาวะที่เยื่อเดสเซเม็ตนูนไปข้างหน้าแต่ยังคง intact ซึ่งเป็น “ก้าวก่อน” การทะลุ การทะลุของกระจกตาเป็นภาวะที่เยื่อเดสเซเม็ตแตกและอารมณ์ขันน้ำรั่วออกมา เดสเซเมโตซีลมีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุและจำเป็นต้องได้รับการแทรกแซงฉุกเฉิน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพการจัดการเดสเซเมโตซีลและการทะลุของกระจกตา

Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.

ภาพถ่ายทางคลินิกของตาแสดงแผลที่กระจกตาเรืองแสงด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน ร่วมกับเส้นเลือดใหม่รอบกระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบ

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง: เกิดขึ้นพร้อมกับการเกิดทะลุหรือเดสเซเมโตซีล
ปวดตา: ความรุนแรงแตกต่างกันไปตามระดับการติดเชื้อหรือการอักเสบ
น้ำตาไหลมากเกินไป: อาจร่วมกับการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

เดสเซเมโตซีล

รอยพับของเยื่อเดสเซเม็ต: มีรอยพับของ DM ที่ก้นแผล

บริเวณใสตรงกลาง: มีบริเวณใสตรงกลางของบริเวณที่บางลง

การโป่งไปข้างหน้า: DM อาจยื่นออกมาเหมือนถุงน้ำ ¹⁾

กระจกตาทะลุ

ยูเวียยื่น: ม่านตาติดอยู่ในรอย缺损

การทดสอบ Seidel ให้ผลบวก: ยืนยันการเจือจางและการรั่วของฟลูออเรสซีน

ช่องหน้าม่านตาตื้นหรือหายไป: ช่องหน้าม่านตาหายไปเนื่องจากการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ

ยูเวียยื่นหรือการทดสอบ Seidel ให้ผลบวกเป็นผลการตรวจวินิจฉัยที่แน่ชัดของกระจกตาทะลุ อย่างไรก็ตาม หากยูเวียยื่นอุดรอย缺损 การทดสอบ Seidel อาจให้ผลลบลวง

ความล่าช้าในการวินิจฉัยอาจนำไปสู่การขยายของความเสียหายของกระจกตา เยื่อบุตาอักเสบ ต้อหินทุติยภูมิ/ต้อกระจก และแม้กระทั่งการสูญเสียลูกตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

แผลที่กระจกตาแบ่งออกเป็นแผลที่เกิดขึ้นบริเวณส่วนกลางและส่วนรอบนอก แผลส่วนกลางมักเกิดจากการติดเชื้อ ในขณะที่แผลส่วนรอบนอกส่วนใหญ่ไม่เกิดจากการติดเชื้อ

สาเหตุจากการติดเชื้อ

การจำแนก	จุลินทรีย์ก่อโรคหลัก
แบคทีเรีย	Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Pneumococcus, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae
เชื้อรา	Fusarium, Aspergillus, Candida
ไวรัส	เริม (Herpes simplex), งูสวัด (Herpes zoster)

การใส่คอนแทคเลนส์ (CL) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดของโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ในสหรัฐอเมริกา ⁷⁾ การใส่ข้ามคืน (รวมถึง orthokeratology) เป็นความเสี่ยงหลักของการติดเชื้อ ⁷⁾ ในผู้ใส่ CL มักพบแบคทีเรียแกรมลบ (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) มากกว่า

โรคกระจกตาอักเสบจาก Pseudomonas aeruginosa ดำเนินไปอย่างรวดเร็วอย่างน่าประหลาดใจ เริ่มต้นด้วยฝีกลมเล็กๆ ภายในไม่กี่วันจะกลายเป็นฝีรูปวงแหวน และทะลุจากตรงกลาง กระจกตาละลายเนื่องจากโปรตีเอสที่แบคทีเรียผลิตขึ้น

โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา ชนิดเส้นใยมีแนวโน้มที่จะลุกลามไปยังชั้นลึก โดยมีหนองในช่องหน้าลูกตาและคราบจุลินทรีย์ที่ผิวด้านหลังของกระจกตา ⁶⁾ หากการติดเชื้อลุกลาม อาจทำให้เกิดการละลายอย่างรุนแรงและทะลุในที่สุด ⁶⁾

เมื่อเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อโกโนค็อกคัสมีกระจกตาอักเสบร่วมด้วย ต้องระวังเนื่องจากมีอัตราการทะลุของกระจกตาสูง ⁵⁾

สาเหตุจากการอักเสบ

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์: อาจมีแผลที่กระจกตาส่วนปลาย (คล้ายแผล Mooren) ซึ่งทำให้กระจกตาบางลงอย่างรวดเร็วและทะลุได้
โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่าง (SLE) , Granulomatosis with polyangiitis
แผล Mooren: แผลลึกบริเวณขอบกระจกตา

สาเหตุอื่นๆ

การบาดเจ็บ: การบาดเจ็บทะลุ, การบาดเจ็บจากสารเคมี, การผ่าตัด
กระจกตาอักเสบจากการเปิดรับ: การปกป้องกระจกตาไม่เพียงพอเนื่องจากตาแห้ง (lagophthalmos)
ภาวะกระจกตาเสื่อมและโป่งพอง: โรคกระจกตารูปกรวย (อาการบวมน้ำเฉียบพลัน), ภาวะกระจกตาขอบเสื่อมชนิดเทอร์เรียน
ที่เกี่ยวข้องกับตาแห้ง: กลุ่มอาการโจเกรน, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, โรคเพมฟิกอยด์ที่ตา, โรค graft-versus-host

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การทดสอบไซเดล

เป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยการทะลุของกระจกตา ใช้แถบฟลูออเรสซีนที่ปราศจากเชื้อชุบน้ำเกลือปราศจากเชื้อปริมาณเล็กน้อยทาบริเวณที่สงสัยว่าทะลุ และสังเกตภายใต้แสงสีฟ้าโคบอลต์ หากฟลูออเรสซีนถูกเจือจางและรั่วไหล ถือว่าผลบวก

ควรลดแรงกดบนลูกตาให้น้อยที่สุดระหว่างการตรวจ เนื่องจากอาจทำให้รูทะลุขยายใหญ่ขึ้น

เครื่องตรวจการเชื่อมโยงกันเชิงแสงของส่วนหน้าดวงตา (OCT)

มีประโยชน์ในการประเมินโครงสร้างกระจกตาอย่างละเอียด¹⁾ แม้ว่าการมองเห็นทางคลินิกจะถูกขัดขวางโดยเนื้อเยื่อตายหรือสารคัดหลั่งที่มีลักษณะเป็นเมือก OCT สามารถแสดงความหนาที่แท้จริงของสโตรมาและการโป่งของเยื่อหุ้มเดสเซเมทได้¹⁾ สามารถติดตามกระบวนการหายได้โดยการสแกนตามลำดับเวลา

การตรวจทางจุลชีววิทยา

หากสาเหตุคือกระจกตาอักเสบติดเชื้อ จำเป็นต้องทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยตรงและการเพาะเชื้อแยกจากรอยขูดบริเวณรอยโรค ควรเก็บตัวอย่างก่อนให้ยาปฏิชีวนะ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยตรง: ประเมินรูปร่างและคุณสมบัติการติดสีของแบคทีเรียด้วยการย้อมแกรม⁶⁾
การเพาะเชื้อแยก: เพาะเชื้อบนวุ้นเลือด วุ้นช็อกโกแลต และวุ้นซาบูโรด์ (สำหรับเชื้อรา)⁶⁾
การเพาะเชื้อรา: ต้องบ่มเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ที่อุณหภูมิ 37°C และอุณหภูมิห้อง⁶⁾
การย้อม Fungiflora Y: มีประโยชน์สำหรับการย้อมเฉพาะเชื้อรา

Q การทดสอบ Seidel คืออะไร?

เป็นการทดสอบที่ใช้สีย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อตรวจหาการรั่วของอารมณ์ขันในน้ำจากกระจกตา การไหลของฟลูออเรสซีนที่เจือจางด้วยอารมณ์ขันในน้ำ (ผลบวก) สามารถสังเกตได้ภายใต้แสงสีฟ้าโคบอลต์ เป็นหนึ่งในการทดสอบที่สำคัญที่สุดสำหรับการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของการทะลุของกระจกตา

5. การรักษามาตรฐาน

การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับขนาด ขอบเขต ตำแหน่งของการทะลุ ระดับของการแทรกซึมของสโตรมา การพยากรณ์โรคทางสายตา และโรคพื้นเดิม ในหลายกรณี มีการรักษาหลายวิธีพร้อมกันหรือเป็นขั้นตอน

การรักษาแบบประคับประคอง

คอนแทคเลนส์ปิดแผล (BCL): มีประโยชน์สำหรับการทะลุที่ใกล้จะเกิดขึ้นที่ไม่ติดเชื้อ หรือการทะลุเล็กน้อยโดยไม่มียูเวียยื่น
ยาระงับการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ: ลดความดันลูกตาและลดการไหลออกจากรอยบกพร่อง
ยาหยอดหล่อลื่นบ่อยๆ, การอุดจุดน้ำตา, การเย็บเปลือกตา: ส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ในแผลที่เกี่ยวข้องกับตาแห้งจากการขาดน้ำตา
ยาต้านคอลลาจีเนส: ยาปฏิชีวนะเตตราไซคลินชนิดรับประทานยับยั้งการสลายคอลลาเจนผ่านการกดภูมิคุ้มกันในเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก
วิตามินซี: กระตุ้นการผลิตคอลลาเจน มีประโยชน์โดยเฉพาะในบาดแผลจากด่าง
PROSE (เลนส์สเคลอรา): ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด การจัดการโดยไม่ผ่าตัดด้วยเลนส์สเคลอราเป็นทางเลือกหนึ่ง⁴⁾

Tseng และคณะ (2024) รายงานการจัดการโดยไม่ผ่าตัดเป็นเวลา 7 ปีด้วยการรักษา PROSE สำหรับเดสซีเมโตซีลทุติยภูมิจากโรค graft-versus-host disease ที่ตา โดยคงการมองเห็นที่แก้ไขแล้วที่ 20/50⁴⁾ อุบัติการณ์ของการทะลุกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับ oGVHD ประมาณ 1-4%⁴⁾

การควบคุมการติดเชื้อ

หากแผลที่กระจกตาติดเชื้อเกิดจากการติดเชื้อ การควบคุมการติดเชื้อพื้นฐานเป็นสิ่งสำคัญที่สุด

แบคทีเรีย: ยาหยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลน (เช่น เลโวฟล็อกซาซิน, มอกซิฟล็อกซาซิน) เป็นหลัก ในรายรุนแรงใช้ร่วมกับแวนโคมัยซิน + เซฟตาซิดิม ⁶⁾⁷⁾
เชื้อรา: สำหรับราเส้นใย พิมาริซิน (ยาหยอด 5%, ยาทาตา 1%) เป็นทางเลือกแรก ⁶⁾ สำหรับราเส้นใยที่ไม่ใช่ Fusarium แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาโวริโคนาโซล 1% ⁶⁾ ในรายรุนแรงให้ฉีดใต้เยื่อบุตาหรือในชั้นสโตรมาควบคู่กัน ⁶⁾
หนองใน: การฉีดเซฟไตรอะโซน 1 กรัม เข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียวเป็นทางเลือกแรกที่ CDC แนะนำ ⁵⁾

Che Ku Amran และคณะ (2024) รายงานว่าจัดการกระจกตาทะลุจากเยื่อบุตาอักเสบจากหนองในด้วยกาวไซยาโนอะคริเลต + คอนแทคเลนส์ปิดแผล + เซฟไตรอะโซน 1 กรัม ฉีดเข้ากล้าม และควบคุมการติดเชื้อได้สำเร็จหลังจาก 2 เดือน ⁵⁾

การรักษาโดยการผ่าตัด

ขนาดของรูทะลุ	การรักษาที่แนะนำ
< 3 มม.	กาวเนื้อเยื่อหรือ AMT
> 3 มม.	PKP หรือการปลูกถ่ายปะ
กระจกตาทั้งหมด	การปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาว ¹⁾

กาวไซยาโนอะคริเลต: พิจารณาใช้สำหรับรูทะลุ < 3 มม. มีฤทธิ์ยับยั้งแบคทีเรียและคงอยู่ได้นานกว่ากาวไฟบริน เชื่อว่ายับยั้งการสร้างเม็ดเลือดขาวโพลีมอร์โฟนิวเคลียร์และคอลลาจิเนส หยุดกระบวนการละลายกระจกตา อัตราความสำเร็จสำหรับรูทะลุ < 3 มม. คือ 86%
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ (AMT): ใช้สำหรับรูทะลุที่ใกล้จะเกิดหรือ < 3 มม. มีฤทธิ์ส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว ยับยั้งการอักเสบ ลดการเกิดแผลเป็น อัตราความสำเร็จ 70–90% เวลาเฉลี่ยในการหายของเยื่อบุผิว 3–4 สัปดาห์
การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP): บ่งชี้สำหรับการทะลุ >3 มม. การหายไปของช่องหน้าม่านตาร่วมกับม่านตายื่น และความล้มเหลวของการรักษาอื่นๆ การมองเห็นดีขึ้นใน 90% ของดวงตา อัตราการปฏิเสธประมาณ 20%

Kusano และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อจุลชีพรุนแรงที่ทำให้เกิดเดสซีเมโตซีลทั้งกระจกตา (total corneal descemetocele)¹⁾ การตรวจ OCT ส่วนหน้าด้วยยืนยันความหนากระจกตา 37 μm และทำการปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาวสำเร็จในการรักษาลูกตา¹⁾ ถือเป็นเดสซีเมโตซีลที่ใหญ่ที่สุดที่เคยรายงาน¹⁾

แผ่นปะ Tenon: มีรายงานการใช้สำหรับการทะลุกระจกตาขนาดสูงสุด 6 มม.³⁾

Shekhawat และคณะ (2022) รายงานเทคนิคการใช้แผ่นปะ Tenon + เยื่อบุตาพับที่มีหลอดเลือดสำหรับการทะลุกระจกตาส่วนกลางใกล้ขอบ (1 มม.)³⁾ สี่เดือนหลังผ่าตัด ค่าความชัดเจนในการมองเห็นโดยไม่แก้ไขคือ 20/25 โดยมีสายตาเอียงน้อยที่สุด³⁾ การตอบสนองการสมานแผลที่แข็งแรงจากไฟโบรบลาสต์ของ Tenon และการส่งเลือดจากเยื่อบุตาพับช่วยส่งเสริมการหาย³⁾ เทคนิคนี้สามารถทำได้แม้ในสภาพแวดล้อมที่เข้าถึงเนื้อเยื่อกระจกตาผู้บริจาคได้จำกัด³⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาขนาดเล็กแบบเย็บเดียว: เทคนิคการใส่แผ่นปะกระจกตาด้วยการเย็บเพียงครั้งเดียวสำหรับการทะลุขนาดเล็กเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1 มม.²⁾

Kato และคณะ (2021) รายงานผลลัพธ์ที่ดีหลังการปลูกถ่ายกระจกตาขนาดเล็กแบบเย็บเดียวสำหรับการทะลุกระจกตาส่วนกลางใกล้ขอบ (1 มม.) จากสิ่งแปลกปลอมโลหะ โดยค่าความชัดเจนในการมองเห็นที่แก้ไขแล้วคือ 180/200 และสายตาเอียงกระจกตา 0.6 ไดออปเตอร์²⁾ การทะลุซ้ำหลังจาก 17 เดือนได้รับการรักษาด้วยเทคนิคเดียวกัน และคงไว้ซึ่งการทำงานทางการมองเห็นที่ดีนานกว่า 2 ปี²⁾

เยื่อบุตาพับ: ทำสำหรับแผลเรื้อรังที่รักษายาก เยื่อบุตาพับทั้งหมดเช่น Gundersen flap พิจารณาในดวงตาที่พยากรณ์การมองเห็นไม่ดี
การตัดเยื่อบุตา: ทำสำหรับแผลที่กระจกตาขอบตาที่เกิดจากโรคภูมิต้านตนเอง

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ห้ามใช้ในกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา กระจกตาอักเสบจาก Nocardia และกระจกตาอักเสบจากเริม การใช้สเตียรอยด์ร่วมในการรักษากระจกตาอักเสบจากแบคทีเรียยังเป็นที่ถกเถียง การทดลอง SCUT ไม่ยืนยันประโยชน์ที่มีนัยสำคัญของการเพิ่มสเตียรอยด์ 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มยาปฏิชีวนะ ภาวะแทรกซ้อนของกาวไซยาโนอะคริเลต ได้แก่ การสร้างเส้นเลือดใหม่ในกระจกตา เยื่อบุตาอักเสบชนิด papillary ยักษ์ และความดันลูกตาเพิ่มขึ้น

Q ควรเลือกกาวหรือการผ่าตัด?

หากการทะลุมีขนาด <3 มม. เป็นแผลลึกและอยู่ห่างจากลิมบัส กาวไซยาโนอะคริเลตอาจเป็นทางเลือกแรก กาวยังมีประโยชน์เป็นมาตรการชั่วคราวก่อนการปลูกถ่ายกระจกตา (PKP) สำหรับการทะลุ >3 มม. หรือการหายไปของช่องหน้าม่านตา กาวใช้งานยากและบ่งชี้ให้ทำ PKP การรักษาจะพิจารณาเป็นรายบุคคลตามขนาดของการทะลุ ตำแหน่ง และโรคพื้นเดิม

Q การทะลุกระจกตาต้องผ่าตัดฉุกเฉินหรือไม่?

การทะลุของกระจกตาเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา หากปล่อยไว้ อาจนำไปสู่เยื่อบุตาอักเสบ ต้อหินทุติยภูมิ ต้อกระจก และตาบอดได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทุกกรณีที่ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน การทะลุขนาดเล็กสามารถจัดการได้ด้วยคอนแทคเลนส์หรือกาว และในกรณีที่มีการติดเชื้อ อาจให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงก่อนวางแผนผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

แผลที่กระจกตาเริ่มต้นจากความบกพร่องของเยื่อบุผิวและลุกลามไปยังสโตรมา เมื่อการสลายของสโตรมากระจกตาลึกถึงชั้นในและเยื่อหุ้มเดสเซเมท (DM) ถูกเปิดเผย จะเกิดเดสเซเมโตซีล และเมื่อ DM แตก จะเกิดการทะลุ

บทบาทของโปรตีเอส

ในการทดลองโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa พบว่าการเกิดเดสเซเมโตซีลมีความสัมพันธ์โดยตรงกับกิจกรรมของอัลคาไลน์โปรตีเอส โปรตีเอสรวม และอีลาสเทส ¹⁾ สายพันธุ์ที่ผลิตโปรตีเอสสูง (สายพันธุ์ 102, 115, 118) ทำให้เกิดการทำลายเมทริกซ์สโตรมาขนาดใหญ่ การเกิดเดสเซเมโตซีล และการทะลุเมื่อมี Ca²⁺ และ Mg²⁺ แม้จะมีเซลล์อักเสบจำนวนน้อย ¹⁾ โปรตีเอสจากเม็ดเลือดขาวก็มีส่วนร่วมในการเสื่อมของกระจกตา แต่การมีอยู่เพียงอย่างเดียวไม่จำเป็นต้องนำไปสู่การเกิดเดสเซเมโตซีล ¹⁾

ลักษณะของเยื่อหุ้มเดสเซเมท

DM ทนทานต่อการย่อยสลายด้วยโปรตีนและความเครียดทางชีวกลศาสตร์ ดังนั้นจึงยังคงสภาพสมบูรณ์ในช่วงระยะเวลาหนึ่งแม้ว่าสโตรมาโดยรอบจะสลายไป ¹⁾ ลักษณะนี้ทำให้เกิดระยะก่อนการทะลุที่เรียกว่าเดสเซเมโตซีล อย่างไรก็ตาม เนื่องจากขาดความแข็งแรงในการดึงที่เพียงพอ ในที่สุด DM จะโป่งออกมาด้านหน้าคล้ายไส้เลื่อน ¹⁾

การดำเนินของโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ

เชื้อราสายใยมีแนวโน้มที่จะลุกลามไปยังชั้นลึกมากกว่าอยู่บนผิวกระจกตา ⁶⁾ เมื่อเส้นใยราทะลุ DM และไปถึงผิวด้านหลังของกระจกตา จะเกิดคราบจุลินทรีย์ที่เยื่อบุผนังกระจกตา ⁶⁾ เมื่อดำเนินไป การสลายอย่างรุนแรงนำไปสู่การทะลุ

Neisseria gonorrhoeae มีความสามารถในการยึดเกาะและเจาะเยื่อบุผิวกระจกตาผ่านพิลิ ⁵⁾ ภายใน 1 ชั่วโมงหลังการปลูกเชื้อ พวกมันจะถูกนำเข้าไปในแวคิวโอลภายในเซลล์เยื่อบุผิว และหลังจาก 24 ชั่วโมง ความหนาของเยื่อบุผิวลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ⁵⁾ กระบวนการนี้ผ่านโรคกระจกตาอักเสบของเยื่อบุผิว สโตรมา และแผลเปื่อย นำไปสู่การทะลุ ⁵⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

เทคนิคการผ่าตัดใหม่

มีรายงานเทคนิคที่รวมการปลูกถ่ายพังผืดเทนอนร่วมกับแผ่นเยื่อบุตาที่มีหลอดเลือด ³⁾ การส่งเลือดจากแผ่นเยื่อบุตาทำให้การหายเร็วขึ้น (ฟื้นฟูความหนาของสโตรมากระจกตาเต็มที่ใน 6 สัปดาห์) เมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายพังผืดเทนอนแบบดั้งเดิม ³⁾ คาดว่าจะมีประโยชน์ในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรต่ำซึ่งไม่มีเนื้อเยื่อกระจกตาบริจาค ³⁾

One-bite mini-keratoplasty เป็นขั้นตอนง่ายๆ สำหรับรูทะลุขนาดเล็กเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1 มม. โดยใส่ graft กระจกตาด้วยการเย็บไนลอน 10-0 เส้นเดียว ²⁾ กล่าวกันว่าทำให้เกิดสายตาเอียงน้อยกว่าการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นแบบดั้งเดิม ²⁾

การจัดการโดยไม่ผ่าตัดด้วยเลนส์สเคลอรา

การบำบัดด้วย PROSE (การแทนที่ผิวตาด้วยอุปกรณ์เทียม) ถือเป็นทางเลือกสำหรับการจัดการระยะยาวของเดสซีเมโตซีลในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด ⁴⁾ การออกแบบที่โค้งเหนือกระจกตาช่วยปกป้องกระจกตาและให้ความชุ่มชื้นอย่างต่อเนื่องและออกซิเจน ⁴⁾ ในภาวะกระจกตาโป่งพอง มีรายงานว่ากลุ่ม PROSE เหนือกว่าในด้านค่าเฉลี่ยการมองเห็นและความเร็วในการฟื้นฟูการมองเห็นเมื่อเทียบกับกลุ่มปลูกถ่ายกระจกตา ⁴⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.