قيلة ديسميه
ثنيات غشاء ديسميه: وجود ثنيات في غشاء ديسميه في قاع القرحة
المنطقة الشفافة المركزية: وجود منطقة شفافة في وسط المنطقة الرقيقة
الانتفاخ الأمامي: قد يبرز غشاء ديسيميه بشكل كيسي 1)
إدارة قيلة ديسيميه وانثقاب القرنية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. إدارة القيلة الديسمية وانثقاب القرنية
Section titled “1. إدارة القيلة الديسمية وانثقاب القرنية”القيلة الديسمية (descemetocele)
Section titled “القيلة الديسمية (descemetocele)”القيلة الديسمية هي حالة ينتفخ فيها غشاء ديسميه السليم (DM) إلى الأمام بشكل فتق عبر عيب في سدى القرنية والطبقة الظهارية1). غشاء ديسميه هو غشاء لا خلوي شفاف ومرن بسمك 8-10 ميكرومتر، يُفرز من الخلايا البطانية1). وهو مقاوم نسبياً للتحلل البروتيني والإجهاد الميكانيكي الحيوي، ويلعب دوراً في حماية البطانة من عملية تدمير السدى1).
تُصنف القيلة الديسمية حسب الموقع كما يلي1):
- مركزية: ضمن 5 مم من مركز القرنية
- شبه مركزية: 5-8 مم
- محيطية: 8 مم أو أكثر (تشمل الحوف)
التصنيف حسب الحجم: صغير (أقل من 3 مم)، متوسط (3-6 مم)، كبير (أكثر من 6 مم) بناءً على القطر الأكبر1).
ثقب القرنية (corneal perforation)
Section titled “ثقب القرنية (corneal perforation)”عندما يمتد قرحة القرنية إلى عمق السدى ويتجاوز غشاء ديسميه، يؤدي ذلك إلى ثقب القرنية. يتسرب الخلط المائي ويختفي الغرفة الأمامية. تشمل الأسباب العدوى، غير العدوى، والصدمات.
يتم اختيار العلاج التحفظي أو الجراحي بناءً على حجم الجرح المثقوب، موقعه، المدة منذ حدوثه، وحالة القرنية.
Q
ما الفرق بين قيلة ديسميه وثقب القرنية؟
A
قيلة ديسميه هي حالة ينتفخ فيها غشاء ديسميه إلى الأمام مع بقائه سليمًا، وهي تمثل “خطوة قبل” الثقب. ثقب القرنية هو حالة يتمزق فيها غشاء ديسميه أيضًا ويتسرب الخلط المائي. قيلة ديسميه تحمل خطرًا كبيرًا للثقب وتتطلب تدخلًا عاجلاً.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.
صورة سريرية لعيون تظهر قرحة قرنية متألقة بصبغة الفلوريسئين، مع أوعية دموية جديدة حول القرنية واحتقان الملتحمة
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض حاد في الرؤية: يحدث مع تكوين الثقب أو قيلة ديسميه
- ألم العين: تختلف شدته حسب درجة العدوى أو الالتهاب
- الدموع المفرطة: قد تصاحب تسرب الخلط المائي
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”انثقاب القرنية
هبوط العنبية: انحشار القزحية في العيب
اختبار سايدل إيجابي: تأكيد تخفيف وتسرب الفلوريسئين
الغرفة الأمامية الضحلة أو المختفية: اختفاء الغرفة الأمامية بسبب تسرب الخلط المائي
هبوط العنبية أو اختبار سايدل الإيجابي هما علامتان تشخيصيتان مؤكدتان لانثقاب القرنية. ومع ذلك، إذا كان هبوط العنبية يسد العيب، فقد يكون اختبار سايدل سلبيًا كاذبًا.
قد يؤدي تأخر التشخيص إلى توسع ضرر القرنية، والتهاب باطن العين، والزرق الثانوي أو إعتام عدسة العين، وحتى فقدان العين.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”تنقسم قرحة القرنية إلى تلك التي تحدث في الجزء المركزي وتلك التي تحدث في الجزء المحيطي. غالبًا ما تكون القرحات المركزية معدية، بينما تكون القرحات المحيطية غير معدية في الغالب.
الأسباب المعدية
Section titled “الأسباب المعدية”| التصنيف | الكائنات الدقيقة المسببة الرئيسية |
|---|---|
| بكتيري | الزائفة الزنجارية، المكورات العنقودية، المكورات الرئوية، الموراكسيلا، المكورات البنية |
| فطري | Fusarium، Aspergillus، Candida |
| فيروسي | الهربس البسيط، الهربس النطاقي |
يُعد استخدام العدسات اللاصقة (CL) أكبر عامل خطر للإصابة بالتهاب القرنية الميكروبي في الولايات المتحدة 7). ويمثل الاستخدام الليلي (بما في ذلك تقويم القرنية) خطرًا رئيسيًا للإصابة 7). بين مستخدمي العدسات اللاصقة، تكون البكتيريا سالبة الجرام (الزائفة الزنجارية، الموراكسيلا، السراتية) أكثر شيوعًا.
التهاب القرنية بالزائفة الزنجارية يتقدم بسرعة مذهلة. يتشكل خراج دائري صغير في البداية، ويتحول إلى خراج حلقي في غضون أيام، وينثقب من المركز. تذوب القرنية بسبب البروتياز الذي تنتجه البكتيريا.
التهاب القرنية الفطري الناتج عن الفطريات الخيطية يميل إلى التقدم نحو الطبقات العميقة، ويظهر مع تقيح في الغرفة الأمامية ولويحات على السطح الخلفي للقرنية 6). عند انتشار العدوى، قد يؤدي إلى ذوبان شديد وانثقاب في النهاية 6).
عندما يصاحب التهاب الملتحمة بالمكورات البنية التهاب القرنية، يجب الحذر لأنه يؤدي إلى انثقاب القرنية بنسبة عالية 5).
الأسباب الالتهابية
Section titled “الأسباب الالتهابية”- التهاب المفاصل الروماتويدي: قد يترافق مع تقرح قرنية محيطي (يشبه قرحة مورين)، مما يؤدي إلى ترقق سريع وانثقاب.
- الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، ورم حبيبي مع التهاب الأوعية الدموية
- قرحة مورين: تقرح عميق في محيط القرنية
أسباب أخرى
Section titled “أسباب أخرى”- الصدمة: الصدمة النافذة، الصدمة الكيميائية، الجراحة
- التهاب القرنية التعرضي: عدم كفاية حماية القرنية بسبب الجفن الأرنبي
- تنكس القرنية وتمددها: القرنية المخروطية (الوذمة الحادة)، تنكس حافة تيرين
- مرتبط بجفاف العين: متلازمة شوغرن، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، مرض الطعم ضد المضيف
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”اختبار سايدل
Section titled “اختبار سايدل”هو فحص أساسي لتشخيص ثقب القرنية. يتم وضع شريط فلوريسئين معقم مبلل بمحلول ملحي معقم على موقع الاشتباه في الثقب، ويتم ملاحظته تحت ضوء الكوبالت الأزرق. إذا تم تخفيف الفلوريسئين وتسربه، يعتبر الاختبار إيجابيًا.
يجب تقليل الضغط على العين أثناء الفحص إلى الحد الأدنى، لأن الضغط قد يوسع الثقب.
التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT)
Section titled “التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT)”مفيد للتقييم التفصيلي لبنية القرنية1). حتى عندما تعيق المواد النخرية أو الإفرازات المخاطية الرؤية السريرية، يمكنه تصوير السمك الحقيقي للحمة وانتفاخ غشاء ديسيميه1). يمكن مراقبة عملية الشفاء من خلال المسح المتسلسل.
الفحوصات الميكروبيولوجية
Section titled “الفحوصات الميكروبيولوجية”في حالة التهاب القرنية المعدي، يجب إجراء الفحص المجهري المباشر والزرع المنفصل للكشط من الآفة. من المثالي جمع العينة قبل إعطاء المضادات الحيوية.
- الفحص المجهري المباشر: تقييم شكل وصبغة البكتيريا باستخدام صبغة غرام6)
- الزرع المنفصل: التلقيح على أطباق آغار الدم، آغار الشوكولاتة، وآغار سابورو (للفطريات)6)
- زرع الفطريات: مطلوب زراعة لمدة أسبوعين على الأقل عند 37 درجة مئوية ودرجة حرارة الغرفة6)
- صبغة فانجيفلورا Y: مفيدة في الصبغ الخاص للفطريات
Q
ما هو اختبار سايدل؟
A
هو اختبار يستخدم صبغة الفلوريسئين للكشف عن تسرب الخلط المائي من القرنية. يمكن رؤية تدفق الفلوريسئين المخفف بالخلط المائي (نتيجة إيجابية) تحت ضوء الكوبالت الأزرق. وهو أحد أهم الاختبارات للتشخيص النهائي لانثقاب القرنية.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يعتمد اختيار العلاج على حجم الانثقاب ومداه وموقعه ودرجة الارتشاح اللحمي والتكهن البصري والمرض الأساسي. في كثير من الحالات، يتم تطبيق علاجات متعددة في وقت واحد أو على مراحل.
العلاج التحفظي
Section titled “العلاج التحفظي”- العدسات اللاصقة الضمادية (BCL): مفيدة في حالات الانثقاب الوشيك غير المعدي أو الانثقابات الصغيرة دون هبوط العنبية
- مثبطات إنتاج الخلط المائي: تخفض ضغط العين وتقلل التدفق من العيب
- قطرات الترطيب المتكررة، سد النقاط الدمعية، خياطة الجفن: تعزز إعادة الظهارة في القرحات المرتبطة بجفاف العين الناتج عن نقص الدموع
- مضادات الكولاجيناز: تثبط المضادات الحيوية التتراسيكلينية الجهازية تحلل الكولاجين عبر تثبيط الفقاع المخاطي
- فيتامين C: يحفز إنتاج الكولاجين، مفيد بشكل خاص في الإصابات القلوية
- PROSE (العدسات الصلبة): في الحالات عالية الخطورة للجراحة، يمكن أن يكون الإدارة غير الجراحية بالعدسات الصلبة خيارًا4)
أفاد تسنغ وآخرون (2024) بإدارة غير جراحية ناجحة لمدة 7 سنوات باستخدام علاج PROSE لانتفاخ غشاء ديسيميت الثانوي لمرض الطعم ضد المضيف العيني، مع الحفاظ على حدة البصر المصححة 20/504). يُقدر معدل حدوث انثقاب القرنية المرتبط بـ oGVHD بنسبة 1-4%4).
مكافحة العدوى
Section titled “مكافحة العدوى”إذا كان سبب قرحة القرنية المعدية هو العدوى، فإن مكافحة العدوى الأساسية هي الأولوية القصوى.
- البكتيري: قطرات الفلوروكينولون (مثل ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين) هي الأساس، وفي الحالات الشديدة يُستخدم مزيج فانكومايسين + سيفتازيديم 6)7)
- الفطري: للفطريات الخيطية، البيماريسين (قطرة 5%، مرهم عيني 1%) هو الخيار الأول 6). للفطريات الخيطية غير Fusarium، يُوصى بقطرة فوريكونازول 1% 6). في الحالات الشديدة، يُستخدم الحقن تحت الملتحمة أو داخل السدى 6)
- السيلاني: حقنة واحدة من سيفترياكسون 1 غرام عضلياً هي الخيار الأول الموصى به من CDC 5)
أفاد Che Ku Amran وآخرون (2024) أنهم تمكنوا من السيطرة على العدوى بعد شهرين باستخدام لاصق سيانوأكريليت + عدسة لاصقة ضمادة + سيفترياكسون 1 غرام عضلياً لعلاج ثقب القرنية الناتج عن التهاب القرنية والملتحمة السيلاني 5).
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”| حجم الثقب | العلاج الموصى به |
|---|---|
| أقل من 3 مم | لاصق نسيجي أو AMT |
| أكثر من 3 مم | PKP أو رقعة طعم |
| كامل القرنية | زرع القرنية والصلبة 1) |
- لاصق سيانوأكريليت: يُنظر فيه للثقوب التي يقل حجمها عن 3 مم. له تأثير كابح للجراثيم ومدة بقاء أطول من غراء الفيبرين. يُعتقد أنه يثبط إنتاج الخلايا متعددة النوى والكولاجيناز، مما يوقف عملية تحلل القرنية. نسبة النجاح للثقوب التي يقل حجمها عن 3 مم هي 86%.
- زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT): يُستخدم للثقوب المهددة أو التي يقل حجمها عن 3 مم. له تأثير في تعزيز التئام الظهارة، وتثبيط الالتهاب، وتقليل التندب. نسبة النجاح 70-90%، ومتوسط وقت التئام الظهارة 3-4 أسابيع.
- زرع القرنية كامل السمك (PKP): يُستخدم للثقوب التي يزيد حجمها عن 3 مم، وفقدان الغرفة الأمامية مع هبوط القزحية، وحالات فشل العلاجات الأخرى. يتحقق تحسن الرؤية في 90% من العيون. معدل الرفض حوالي 20%.
أبلغ كوسانو وآخرون (2023) عن حالة التهاب قرنية جرثومي شديد أدى إلى تكون قيلة ديسيميه كاملة للقرنية (قيلة ديسيميه كاملة للقرنية)1). تم تأكيد سمك القرنية 37 ميكرومتر باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي، وتم إجراء زرع القرنية الصلبة بنجاح للحفاظ على العين1). تعتبر هذه أكبر قيلة ديسيميه تم الإبلاغ عنها1).
- رقعة تينون: تم الإبلاغ عن استخدامها لثقوب القرنية حتى 6 مم3)
أبلغ شخوات وآخرون (2022) عن تقنية باستخدام رقعة تينون + سديلة ملتحمة وعائية لثقب قرنية مجاور للمركز (1 مم)3). بعد 4 أشهر، تحققت حدة رؤية غير مصححة 20/25 مع الحد الأدنى من اللابؤرية3). أدى استجابة التئام الجروح القوية من الخلايا الليفية في تينون والإمداد الدموي من السديلة الملتحمة إلى تعزيز الشفاء3). يمكن إجراء هذه التقنية حتى في البيئات التي يكون فيها الوصول إلى أنسجة القرنية المانحة محدودًا3).
- زرع القرنية المصغر بغرزة واحدة: تقنية يتم فيها إدخال رقعة قرنية بغرزة واحدة لثقوب صغيرة يبلغ قطرها حوالي 1 مم2)
أبلغ كاتو وآخرون (2021) عن نتائج جيدة بعد إجراء زرع القرنية المصغر بغرزة واحدة لثقب قرنية مجاور للمركز (1 مم) ناتج عن جسم معدني غريب، حيث تحققت حدة رؤية مصححة 180/200 ولابؤرية قرنية 0.6 ديوبتر2). تم التعامل مع ثقب متكرر بعد 17 شهرًا بنفس التقنية، وتم الحفاظ على وظيفة بصرية جيدة لأكثر من عامين2).
- سديلة ملتحمة: تُستخدم للقرحات المزمنة المقاومة للعلاج. يتم النظر في السديلة الملتحمة الكاملة مثل سديلة غاندرسن للعيون ذات التشخيص البصري السيئ
- استئصال الملتحمة: يُستخدم لقرحات القرنية الهامشية الثانوية لأمراض المناعة الذاتية
Q
هل يجب اختيار اللاصق أم الجراحة؟
A
إذا كان الثقب أقل من 3 مم، ومنخفضًا، وبعيدًا عن الحوف، فقد يكون لاصق السيانوأكريليت هو الخيار الأول. اللاصق مفيد أيضًا كإجراء مؤقت قبل زرع القرنية (PKP). في حالة الثقوب التي يزيد حجمها عن 3 مم أو فقدان الغرفة الأمامية، يصعب التعامل معها باللاصق، ويكون PKP مناسبًا. يتم تحديد العلاج بشكل فردي بناءً على حجم الثقب وموقعه والمرض الأساسي.
Q
هل ثقب القرنية يتطلب جراحة طارئة؟
A
ثقب القرنية هو حالة طبية طارئة في العيون. إذا تُركت دون علاج، يمكن أن تؤدي إلى التهاب باطن المقلة، الجلوكوما الثانوية، إعتام عدسة العين، وفقدان البصر. ومع ذلك، ليست كل الحالات تتطلب جراحة طارئة. يمكن إدارة الثقوب الصغيرة باستخدام العدسات اللاصقة أو المواد اللاصقة، وفي حالة الثقوب المعدية، قد يتم التخطيط لزرع القرنية النافذ بعد العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 24-48 ساعة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”يبدأ قرحة القرنية بفقدان الظهارة ويتقدم إلى السدى. عندما يصل انحلال سدى القرنية إلى العمق وينكشف غشاء ديسيميه، يتشكل قيلة ديسيميه، وعندما يتمزق غشاء ديسيميه، يحدث ثقب.
دور البروتياز
Section titled “دور البروتياز”في التهاب القرنية التجريبي بالزائفة الزنجارية، ثبت أن تكوين قيلة ديسيميه يرتبط ارتباطًا مباشرًا بنشاط البروتياز القلوي، البروتياز الكلي، والإيلاستاز 1). السلالات عالية إنتاج البروتياز (السلالات 102 و115 و118) حفزت تدميرًا واسع النطاق لمصفوفة السدى، وتشكيل قيلة ديسيميه، وثقبًا في وجود أيونات الكالسيوم والمغنيسيوم حتى مع عدد قليل من الخلايا الالتهابية 1). تشارك بروتياز الكريات البيض أيضًا في تنكس القرنية، لكن وجودها وحده لا يؤدي بالضرورة إلى تكوين قيلة ديسيميه 1).
خصائص غشاء ديسيميه
Section titled “خصائص غشاء ديسيميه”غشاء ديسيميه مقاوم للتحلل البروتيني والإجهاد الميكانيكي الحيوي، لذلك يبقى سليمًا لفترة معينة حتى عندما يتحلل السدى المحيط 1). هذه الخاصية تؤدي إلى مرحلة ما قبل الثقب التي تسمى قيلة ديسيميه. ومع ذلك، نظرًا لافتقاره إلى قوة الشد الكافية، ينتفخ غشاء ديسيميه في النهاية إلى الأمام مثل الفتق 1).
تطور التهاب القرنية المعدي
Section titled “تطور التهاب القرنية المعدي”تميل الفطريات الخيطية إلى التقدم نحو الطبقات العميقة بدلاً من البقاء على سطح القرنية 6). عندما تخترق الخيوط الفطرية غشاء ديسيميه وتصل إلى السطح الخلفي للقرنية، تشكل لويحة بطانة القرنية 6). مع التقدم، يؤدي الانحلال الشديد إلى ثقب.
تمتلك النيسرية البنية القدرة على الالتصاق بظهارة القرنية واختراقها عبر الأهداب 5). في غضون ساعة واحدة من التلقيح، يتم احتجازها في فجوات داخل الخلايا الظهارية، وبعد 24 ساعة، ينخفض سمك الظهارة بشكل ملحوظ 5). تؤدي هذه العملية عبر التهاب القرنية الظهاري واللحمي والتقرحي إلى ثقب 5).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”تقنيات جراحية جديدة
Section titled “تقنيات جراحية جديدة”تم الإبلاغ عن تقنية تجمع بين رقعة تينون اللفافية وسديلة ملتحمة وعائية 3). أدى الإمداد الدموي من السديلة الملتحمة إلى التئام أسرع (استعادة كاملة لسمك السدى القرني في 6 أسابيع) مقارنة برقعة تينون اللفافية التقليدية 3). من المتوقع أن تكون مفيدة في البيئات منخفضة الموارد حيث لا يتوفر نسيج قرني متبرع 3).
رأب القرنية المصغر بغرزة واحدة هو إجراء بسيط لثقوب صغيرة يبلغ قطرها حوالي 1 مم، حيث يتم إدخال طعم قرني بخياطة واحدة من النايلون 10-0 2). يُقال إنه يسبب استجماتيزم أقل مقارنة بزراعة القرنية الطبقي التقليدية 2).
الإدارة غير الجراحية بعدسات الصلبة
Section titled “الإدارة غير الجراحية بعدسات الصلبة”يُعتبر علاج PROSE (الاستبدال التعويضي لسطح العين) خيارًا للإدارة طويلة المدى لقيلة ديسيميه في المرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية 4). يحمي التصميم المتقاطع فوق قبة القرنية القرنية ويوفر ترطيبًا مستمرًا وإمدادًا بالأكسجين 4). في حالات توسع القرنية، أفادت بعض التقارير أن مجموعة PROSE كانت متفوقة في متوسط حدة البصر وسرعة استعادة البصر مقارنة بمجموعة زراعة القرنية 4).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
- Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
- Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
- Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
- Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.