데스메막류
데스메막 주름: 궤양 바닥에 DM 주름이 관찰됨.
중앙 투명대: 얇아진 부위의 중앙에 투명한 영역이 존재합니다.
전방 팽윤: 데스메막이 낭포처럼 돌출될 수 있습니다1).
데스메막류 및 각막 천공의 관리
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 데스메막류와 각막 천공의 관리
섹션 제목: “1. 데스메막류와 각막 천공의 관리”데스메막류
섹션 제목: “데스메막류”데스메막류는 각막 실질 및 상피층의 결손 부위를 통해 손상되지 않은 데스메막(DM)이 탈장처럼 앞쪽으로 팽윤된 상태입니다1). DM은 8~10μm 두께의 투명하고 탄력 있는 무세포막으로, 내피 세포에서 분비됩니다1). 단백질 분해 및 생체역학적 스트레스에 비교적 저항성이 있으며, 실질 파괴 과정에서 내피를 보호하는 역할을 합니다1).
데스메막류는 위치에 따라 다음과 같이 분류됩니다1):
- 중심형: 각막 중심에서 5mm 이내
- 중심주변형: 5~8mm
- 주변형: 8mm 이상(윤부 포함)
크기에 따른 분류는 최대 직경으로 소(<3mm), 중(3~6mm), 대(>6mm)로 나눕니다1).
각막 천공
섹션 제목: “각막 천공”각막 궤양이 실질 깊이까지 진행되어 데스메막(DM)을 넘어서면 각막 천공에 이릅니다. 방수가 누출되고 전방이 소실됩니다. 감염성, 비감염성, 외상성 원인이 있습니다.
천공 창의 크기, 위치, 발생 기간, 각막 상태를 고려하여 보존적 또는 외과적 치료를 선택합니다.
Q
데스메막류와 각막 천공은 어떻게 다른가요?
A
데스메막류는 데스메막이 손상되지 않은 채 앞쪽으로 팽윤된 상태로, 천공의 ‘직전 단계’에 해당합니다. 각막 천공은 데스메막도 파열되어 방수가 누출된 상태입니다. 데스메막류는 천공 위험이 높아 응급 중재가 필요합니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 급격한 시력 저하: 천공이나 데스메막류 형성에 따라 발생
- 안통: 감염이나 염증 정도에 따라 강도가 변동
- 과도한 눈물: 방수 누출에 동반될 수 있음
임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)”각막 천공
포도막 탈출: 홍채가 결손 부위에 감입됩니다.
Seidel 검사 양성: 플루오레세인의 희석 및 유출이 관찰됩니다.
얕은 전방 또는 전방 소실: 방수 누출로 인해 전방이 소실됩니다.
포도막 탈출 또는 Seidel 검사 양성은 각막 천공의 확진 소견입니다. 그러나 포도막 탈출이 결손 부위를 막고 있는 경우 Seidel 검사는 위음성이 될 수 있습니다.
진단 지연은 각막 손상 확대, 안내염, 이차 녹내장·백내장, 나아가 안구 상실로 이어질 수 있습니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”각막 궤양은 중앙부에 발생하는 것과 주변부에 발생하는 것으로 크게 나뉩니다. 중앙부 궤양은 감염성이 많고, 주변부 궤양은 비감염성이 많습니다.
감염성 원인
섹션 제목: “감염성 원인”| 분류 | 주요 원인 미생물 |
|---|---|
| 세균성 | 녹농균, 포도상구균, 폐렴구균, 모락셀라, 임균 |
| 진균성 | 푸사리움, 아스페르길루스, 칸디다 |
| 바이러스성 | 단순포진, 대상포진 |
콘택트렌즈(CL) 착용은 미국에서 미생물 각막염의 가장 큰 위험 인자입니다7). 특히 야간 착용(각막굴절교정술 포함)은 주요 감염 위험이 됩니다7). CL 착용자에서는 그람음성균(녹농균, 모락셀라, 세라티아)이 많습니다.
녹농균 각막염은 놀라울 정도로 빠르게 진행됩니다. 초기의 작은 원형 농양이 수일 내에 환상 농양을 형성하고 중심부에서 천공됩니다. 균이 생성하는 프로테아제에 의해 각막이 융해됩니다.
진균 각막염 중 사상균은 심층으로 진행하기 쉬우며 전방축농과 각막내피플라크를 보입니다6). 감염이 확산되면 결국 심한 융해를 일으켜 천공에 이를 수 있습니다6).
임균에 의한 결막염에서 각막염이 합병된 경우, 높은 비율로 각막 천공이 발생하므로 주의가 필요합니다5).
염증성 원인
섹션 제목: “염증성 원인”- 류마티스 관절염: 주변부 각막 궤양(모렌 궤양 유사)을 동반하며, 급속히 얇아져 천공에 이를 수 있음
- 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 다발혈관염 육아종증
- 모렌 궤양: 각막 주변부에 깊게 파인 궤양
기타 원인
섹션 제목: “기타 원인”- 외상: 관통성 외상, 화학 외상, 수술
- 노출 각막염: 토끼눈에 의한 각막 보호 부전
- 각막 변성/확장증: 원추각막(급성 수종), 테리엔 변연 각막 변성
- 안구건조증 관련: 쇼그렌 증후군, 스티븐스-존슨 증후군, 안구 반흔성 유천포창, GVHD
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”자이델 검사
섹션 제목: “자이델 검사”각막 천공 진단에 필수적인 검사입니다. 소량의 멸균 생리식염수로 적신 멸균 플루오레세인 검사지를 천공 의심 부위에 바르고 코발트 블루 광선 아래에서 관찰합니다. 플루오레세인이 희석되어 유출되면 양성으로 판정합니다.
안구에 가해지는 압력은 천공을 확대시킬 위험이 있으므로 검사 시 최소한으로 유지합니다.
전안부 빛간섭단층촬영(OCT)
섹션 제목: “전안부 빛간섭단층촬영(OCT)”각막 구조의 상세한 평가에 유용합니다1). 괴사 물질이나 점액성 분비물로 인해 임상적 시인이 방해되는 경우에도 실질의 실제 두께와 DM 팽윤을 묘사할 수 있습니다1). 시간 경과에 따른 스캔으로 치유 과정을 모니터링할 수 있습니다.
미생물학적 검사
섹션 제목: “미생물학적 검사”감염성 각막염이 원인인 경우, 병변 소파물의 도말 현미경 검사와 분리 배양이 필수입니다. 항균제가 투여되지 않은 상태에서 검체를 채취하는 것이 이상적입니다.
- 도말 현미경 검사: 그람 염색으로 세균의 형태와 염색성을 평가합니다6)
- 분리 배양: 혈액 한천 배지, 초콜릿 한천 배지, Sabouraud 한천 배지(진균용)에 접종합니다6)
- 진균 배양: 37℃와 실온의 두 조건에서 최소 2주간 배양이 필요합니다6)
- Fungiflora Y 염색: 진균 특이적 염색에 유용함
Q
사이델 검사(Seidel test)란 무엇입니까?
A
플루오레세인 염료를 사용하여 각막에서 방수 누출을 확인하는 검사입니다. 방수에 의해 희석되어 흘러나오는 플루오레세인의 모습(양성 소견)은 코발트 블루 광선 아래에서 확인할 수 있습니다. 각막 천공의 확진에 가장 중요한 검사 중 하나입니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”치료법 선택은 천공의 크기, 범위, 위치, 실질 침윤 정도, 시력 예후, 기저 질환에 따라 결정됩니다. 많은 경우 여러 치료가 동시에 또는 단계적으로 시행됩니다.
보존적 치료
섹션 제목: “보존적 치료”- 붕대 콘택트렌즈(BCL): 비감염성 절박 천공 또는 포도막 탈출이 없는 작은 천공에 유용함
- 방수 생성 억제제: 안압을 낮추고 결손부로부터의 유출을 감소시킴
- 빈번한 윤활 점안액, 누점 폐쇄, 안검 봉합술: 눈물 감소형 안구건조증 관련 궤양에 대해 재상피화를 촉진함
- 항콜라게나제 약물: 전신성 테트라사이클린계 약물은 점막 유사천포창 억제를 통해 콜라겐 분해를 억제함
- 비타민 C: 콜라겐 생성을 자극하며, 특히 알칼리 손상에 유용함
- PROSE(공막렌즈): 수술 고위험군에서는 공막렌즈를 이용한 비수술적 관리가 선택지가 됩니다4)
Tseng 등(2024)은 안구 GVHD에 이차적으로 발생한 데스메막류에 대해 PROSE 요법으로 7년간 비수술적 관리에 성공하여 교정시력 20/50을 유지했다고 보고했습니다4). oGVHD에 동반된 각막 천공의 발생률은 1~4%로 추정됩니다4).
감염 제어
섹션 제목: “감염 제어”감염성 각막 궤양이 원인인 경우, 기저 질환의 감염 제어가 최우선입니다.
- 세균성: 플루오로퀴놀론계 점안액(레보플록사신, 목시플록사신 등)을 기본으로 하며, 중증의 경우 반코마이신+세프타지딤 병용도 사용됩니다6)7)
- 진균성: 사상균에는 피마리신(5% 점안액, 1% 안연고)이 1차 선택입니다6). Fusarium 속 이외의 사상균에는 보리코나졸 1% 점안액이 권장됩니다6). 중증의 경우 결막하 주사나 실질내 주사를 병용합니다6)
- 임균성: 세프트리악손 1g 근육주사 단회 투여가 CDC 권장 1차 선택입니다5)
Che Ku Amran 등(2024)은 임균성 각결막염으로 인한 각막 천공에 대해 시아노아크릴레이트 접착제+BCL+세프트리악손 1g 근육주사로 관리하여 2개월 후 감염 제어를 달성했다고 보고했습니다5).
수술적 치료
섹션 제목: “수술적 치료”| 천공 크기 | 권장 치료 |
|---|---|
| 3mm 미만 | 조직 접착제 또는 AMT |
| 3mm 초과 | PKP 또는 패치 이식 |
| 전각막 | 각막공막 이식1) |
- 시아노아크릴레이트 접착제: 3mm 미만의 천공에 대해 고려됩니다. 정균 작용이 있으며 피브린 접착제보다 지속 기간이 깁니다. 다형핵 백혈구와 콜라게나제 생성을 억제하여 각막 융해 과정을 중단시키는 것으로 생각됩니다. 3mm 미만 천공에서의 성공률은 86%입니다.
- 양막 이식(AMT): 임박 천공 또는 3mm 미만의 천공에 사용됩니다. 상피 치유 촉진, 염증 억제, 흉터 형성 감소 효과가 있습니다. 성공률은 70
90%, 평균 상피 치유 시간은 34주입니다. - 전층각막이식술(PKP): 3mm 초과 천공, 홍채탈출을 동반한 전방소실, 다른 치료 실패 시 적응됨. 90%의 눈에서 시력 개선 달성. 거부반응률 약 20%.
Kusano 등(2023)은 중증 미생물 각막염으로 각막 전체가 데스메막류가 된 증례(전각막 데스메막류)를 보고함1). 전안부 OCT에서 각막 두께 37μm 확인, 각막공막이식술 시행하여 안구 보존 성공1). 이는 보고된 것 중 가장 큰 데스메막류로 간주됨1).
- 테논낭 패치 이식편: 최대 6mm까지 각막 천공에 사용 보고 있음3)
Shekhawat 등(2022)은 부중심 각막 천공(1mm)에 대해 테논낭 패치 이식편 + 혈관이 있는 결막판을 이용한 술식을 보고함3). 수술 후 4개월에 나안시력 20/25 달성, 난시 최소화3). 테논낭의 섬유아세포에 의한 왕성한 상처 치유 반응과 결막판의 혈관 공급이 치유 촉진3). 이 술기는 각막 공여 조직 접근이 제한된 환경에서도 시행 가능3).
- One-bite mini-keratoplasty: 약 1mm의 소직경 천공에 단일 봉합으로 각막 패치를 삽입하는 술식2)
Kato 등(2021)은 금속 이물에 의한 부중심 각막 천공(1mm)에 대해 one-bite mini-keratoplasty를 시행하여 수술 후 교정시력 180/200, 각막 난시 0.6 디옵터의 양호한 결과를 보고함2). 17개월 후 재천공에도 동일 술식으로 대응, 2년 이상 양호한 시기능 유지2).
- 결막판: 만성, 난치성 궤양에 대해 시행됨. Gundersen판과 같은 전결막판은 시력 예후가 나쁜 눈에서 고려됨.
- 결막 절제술: 자가면역 질환에 속발하는 변연 각막 궤양에 대해 시행됨.
Q
접착제와 수술 중 어느 것을 선택해야 합니까?
Q
각막 천공은 응급 수술이 필요한가요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”각막 궤양은 상피 결손에서 시작하여 실질로 진행됩니다. 각막 실질의 융해가 깊이 진행되어 데스메막(DM)이 노출되면 데스메막류를 형성하고, DM이 파열되면 천공에 이릅니다.
프로테아제의 역할
섹션 제목: “프로테아제의 역할”녹농균에 의한 실험적 각막염에서 데스메막류 형성은 알칼리 프로테아제, 총 프로테아제, 엘라스타제 활성과 직접 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다1). 고프로테아제 생산 균주(102, 115, 118)는 Ca²⁺ 및 Mg²⁺ 존재 하에 소수의 염증 세포만으로도 실질 기질의 대규모 파괴, 데스메막류 형성 및 천공을 유도했습니다1). 백혈구 프로테아제도 각막 변성에 관여하지만, 그 존재만으로 반드시 데스메막류 형성에 이르지는 않습니다1).
데스메막의 특성
섹션 제목: “데스메막의 특성”DM은 단백질 분해 및 생체역학적 스트레스에 저항성이 있어 주변 실질이 융해되어도 일정 기간 손상되지 않은 상태를 유지합니다1). 이 특성이 ‘천공 전 단계’인 데스메막류를 생성합니다. 그러나 충분한 인장 강도가 부족하여 결국 DM이 앞쪽으로 헤르니아처럼 팽윤됩니다1).
감염성 각막염의 진행
섹션 제목: “감염성 각막염의 진행”사상균은 각막 표층에 머무르지 않고 심층으로 진행하기 쉽습니다6). 균사가 DM을 뚫고 각막 후면에 도달하면 각막 후면 플라크(내피 플라크)를 형성합니다6). 진행되면 심한 융해로 인해 천공에 이릅니다.
임균(Neisseria gonorrhoeae)은 섬모를 통해 각막 상피에 부착 및 침입하는 능력을 가지고 있습니다5). 접종 후 1시간 이내에 상피 세포 내의 액포에 포획되며, 24시간 후에는 상피 두께가 현저히 감소합니다5). 이 과정은 상피, 실질, 궤양성 각막염을 거쳐 천공에 이릅니다5).
7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)”새로운 외과적 술기
섹션 제목: “새로운 외과적 술기”테논낭 패치 이식편에 혈관이 부착된 결막판을 결합하는 수기가 보고되었다3). 결막판의 혈관 공급으로 인해 기존 테논낭 패치 이식편보다 빠른 치유(6주에 각막 실질 두께 완전 회복)가 이루어졌다3). 각막 공여 조직을 얻을 수 없는 저자원 환경에서 유용성이 기대된다3).
One-bite mini-keratoplasty는 약 1mm의 작은 천공에 대해 단일 10-0 나일론 봉합사로 각막 이식편을 삽입하는 간편한 수기이다2). 기존 층판 각막 이식에 비해 난시 유발이 적은 것으로 보고된다2).
공막 렌즈를 통한 비수술적 관리
섹션 제목: “공막 렌즈를 통한 비수술적 관리”PROSE(인공 안구 표면 생태계 대체) 요법은 수술 고위험 환자에서 데스메막류의 장기 관리 옵션으로 주목받고 있다4). 각막 원개 위에 가교하는 설계로 각막을 보호하고 지속적인 윤활과 산소 공급을 제공한다4). 각막 확장증에서 PROSE군이 각막 이식군에 비해 평균 시력 및 시력 회복 속도에서 우월했다는 보고도 있다4).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
- Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
- Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
- Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
- Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.