Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) é um dos principais patógenos da ceratite bacteriana. É a mais frequente entre as infecções da córnea causadas por bacilos Gram-negativos 2). Caracteriza-se por necrose liquefativa devido a proteases e exotoxinas, progredindo rapidamente com risco de perfuração da córnea.
Sua proporção na ceratite bacteriana varia de 6,8% a 55% conforme relatos. Difere por região e população, mas em pesquisas com usuários de lentes de contato, é relatada como o patógeno mais comum 2). O risco de início é especialmente alto em usuários de lentes de contato gelatinosas, e alguns relatos indicam que Pseudomonas representa cerca de 55% das infecções da córnea relacionadas a lentes de contato 2).
Comparada a outras ceratites bacterianas, a progressão é mais rápida, e o atraso no início do tratamento impacta diretamente o prognóstico. Este artigo explica o quadro clínico, métodos de diagnóstico, tratamento e fisiopatologia da ceratite por Pseudomonas.
Dor ocular aguda é o mais comum. A dor é intensa, acompanhada de hiperemia, lacrimejamento e secreção mucopurulenta. A diminuição da visão torna-se mais pronunciada à medida que o infiltrado atinge a área pupilar. Inchaço palpebral e fotofobia também são frequentemente observados.
Abscesso em anel (infiltrado circunferencial): Achado característico da ceratite por Pseudomonas aeruginosa, com formação de infiltrado anelar na periferia da córnea3)
Opacidade em vidro fosco: Opacidade difusa do estroma corneano com bordas do infiltrado mal definidas3)
Infiltrado em escova: Padrão de disseminação radial das bordas do infiltrado inicial3)
Afinamento e perfuração da córnea: A lise estromal por proteases pode levar à perfuração se progredir
Achados do Segmento Anterior
Hipópio: Frequentemente observado e correlaciona-se com a gravidade do abscesso
Hifema (hemorragia da câmara anterior): Relatado como complicação rara1)
Injeção ciliar: Hiperemia acentuada devido à dilatação dos vasos profundos ao redor do limbo
Edema conjuntival: Inchaço da conjuntiva bulbar devido à inflamação intensa
Chan e colaboradores relataram um caso de ceratite por Pseudomonas aeruginosa com hifema em um usuário de lentes de contato de 45 anos. Apesar do teste de sensibilidade mostrar pan-sensibilidade, o caso apresentou resistência clínica ao tratamento e melhorou apenas com infusão de piperacilina/tazobactam 1).
Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria ambiental amplamente distribuída no solo e na água. A superfície corneana saudável é protegida contra infecções pela barreira epitelial, mas danos epiteliais ou microtraumas devido ao uso de lentes de contato podem desencadear a infecção 2).
O uso de lentes de contato é o maior fator de risco, especialmente o uso contínuo de lentes de contato gelatinosas e cuidados inadequados 2). A contaminação do estojo das lentes é frequentemente a fonte de infecção.
Trauma corneano ou defeitos epiteliais após cirurgia de córnea também podem desencadear a infecção. O uso prolongado de colírios de esteroides suprime a imunidade local e aumenta o risco de infecção.
Vale notar que foi relatado que Pseudomonas aeruginosa tem a capacidade de invadir o epitélio corneano normal 2). Esta é uma característica diferente de muitas outras bactérias causadoras de ceratite.
QUsar lentes de contato sempre causa ceratite por Pseudomonas aeruginosa?
A
Nem todos os usuários de lentes de contato são infectados. O risco pode ser significativamente reduzido com cuidados adequados com as lentes e higiene. No entanto, o uso inadequado, como dormir com as lentes, negligenciar a limpeza do estojo e lavar as lentes com água da torneira, aumenta consideravelmente o risco de infecção. Se sentir qualquer anormalidade, retire as lentes e consulte um médico precocemente.
Quando há suspeita de ceratite por Pseudomonas aeruginosa com base nos achados clínicos, a identificação do agente causador por exame microbiológico é essencial 3).
Método de Exame
Objetivo
Coloração de Gram
Confirmação de bacilos Gram-negativos 3)
Cultura
Identificação do agente causador e teste de sensibilidade 3)
Teste de sensibilidade a medicamentos
Indicador para seleção de medicamentos terapêuticos3)
Raspagem da córnea é o procedimento básico para coleta de amostras, e a raspagem da borda do infiltrado melhora a taxa de detecção3). Se bacilos Gram-negativos forem confirmados na coloração de Gram, suspeita-se fortemente de infecção por bacilos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.
Para cultura, utilize meios como ágar sangue, ágar chocolate e meios seletivos para bacilos Gram-negativos, como o meio Drigalski (meio BTB)3). Pseudomonas aeruginosa é um bacilo Gram-negativo não fermentador de glicose, e a produção do pigmento verde característico (piocianina) e odor adocicado são pistas para identificação.
O teste de sensibilidade a medicamentos é essencial para determinar o plano de tratamento3). No entanto, deve-se observar que mesmo que o teste de sensibilidade indique sensibilidade, pode haver resistência clínica1).
De acordo com as diretrizes para tratamento de ceratite infecciosa, selecione antibióticos considerando a estimativa do patógeno e a sensibilidade aos medicamentos3). O tratamento deve ser iniciado com urgência, e a terapia empírica é iniciada sem aguardar os resultados da cultura.
Leve a moderado
Primeira escolha: Colírio de fluoroquinolona (FQ) em alta frequência3)
Medicamentos recomendados: Levofloxacino (LVFX) 1,5% ou Moxifloxacino (MFLX) 0,5%3)
Modo de administração: Instilar a cada hora ao acordar e a cada 2 horas antes de dormir, depois reduzir gradualmente conforme melhora
Casos graves
Combinação de FQ + Aminoglicosídeo: Colírio de cefmenoxima e aminoglicosídeo (tobramicina ou gentamicina)3)
Terapia intravenosa: Em casos com risco de perfuração corneana, considerar administração sistêmica como ceftazidima
Tratamento de casos refratários: A administração sistêmica de piperacilina/tazobactam (Tazocin®) foi relatada como eficaz1)
Há debate sobre a terapia concomitante com esteroides para ceratite bacteriana. Em uma análise de subgrupo do ensaio SCUT (Steroids for Corneal Ulcers Trial), o uso concomitante de esteroides na ceratite por Pseudomonas não contribuiu para a melhora do prognóstico visual, mostrando até uma tendência prejudicial2). Especialmente em idosos e casos graves, é necessária uma avaliação cuidadosa.
QQual é a duração do tratamento para ceratite por Pseudomonas?
A
A duração do tratamento varia conforme a gravidade, mas geralmente leva de algumas semanas a um mês ou mais. Mesmo casos leves requerem pelo menos 2-3 semanas de tratamento com colírios. Em casos graves ou refratários, o período pode ser ainda mais longo, e se houver cicatriz na córnea, o transplante de córnea pode ser considerado para recuperação visual. Não interrompa o colírio por conta própria; siga as instruções do seu médico.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
Fase de adesão: A Pseudomonas adere aos receptores de gangliosídeo na superfície das células epiteliais da córnea usando pili. O microtrauma epitelial causado pelo uso de lentes de contato expõe os receptores e facilita a adesão bacteriana.
Formação de biofilme: Após a adesão, a bactéria produz um glicocálice (revestimento de polissacarídeos) para formar um biofilme. O biofilme inibe a penetração de antibióticos e contribui para a resistência terapêutica.
A Pseudomonas injeta toxinas diretamente nas células hospedeiras através do sistema de secreção tipo III (T3SS).
ExoU: Uma potente toxina celular com atividade de fosfolipase, causando necrose rápida das células epiteliais da córnea. Cepas ExoU-positivas (cepas citotóxicas) apresentam maior risco de perfuração da córnea.
ExoS: Possui atividade de ADP-ribosil transferase e atividade de ativação de GTPase, destruindo o citoesqueleto e tornando as células arredondadas. Cepas positivas para ExoS (cepas invasivas) são superiores na invasão celular.
ExoT: Possui funções semelhantes ao ExoS, mas com efeito mais fraco.
ExoY: Possui atividade de adenilato ciclase, aumentando a concentração de cAMP e destruindo as junções intercelulares.
As proteases produzidas pela Pseudomonas aeruginosa são fatores centrais que causam necrose liquefativa do estroma corneano.
Elastase (LasB): Degrada colágeno e proteoglicanos, liquefazendo o estroma corneano.
Protease alcalina (AprA): Degrada imunoglobulinas e componentes do complemento do hospedeiro, contribuindo para a evasão imune.
Pela ação combinada dessas toxinas e proteases, o estroma corneano liquefaz-se rapidamente, e em casos graves leva à formação de descemetocele ou perfuração corneana. O abscesso em anel forma-se pelo acúmulo circular de neutrófilos e deposição de imunocomplexos.
QPor que a Pseudomonas aeruginosa dissolve a córnea?
A
A Pseudomonas aeruginosa secreta grandes quantidades de enzimas degradativas potentes, como elastase e protease alcalina. Essas enzimas degradam as fibras de colágeno e proteoglicanos, componentes principais da córnea, causando necrose do estroma como se estivesse “derretendo” (necrose liquefativa). Além disso, as toxinas são injetadas diretamente nas células através de um dispositivo semelhante a uma seringa chamado sistema de secreção tipo III, destruindo as células epiteliais da córnea. Esse ataque em múltiplas etapas é a causa da rápida progressão e gravidade da ceratite por Pseudomonas aeruginosa.
Chan et al. relataram um caso de ceratite por Pseudomonas aeruginosa que era pan-sensível no teste de sensibilidade, mas não respondeu ao tratamento antibiótico padrão (cefazolina, gentamicina, moxifloxacino, ciprofloxacino), e respondeu à administração sistêmica de piperacilina/tazobactam (Tazocin®)1).
Neste caso, um homem de 45 anos com histórico de uso de lentes de contato por 15 anos apresentou infiltrado corneano rapidamente progressivo e hifema. O hifema foi atribuído ao uso de aspirina. Após o início da terapia com Tazocin®, a inflamação diminuiu e a acuidade visual final melhorou para 0,63 corrigida (0,83 com orifício estenopeico)1).
Este relato indica que a sensibilidade in vitro pode divergir da resposta terapêutica in vivo, sugerindo a utilidade da piperacilina/tazobactam como opção alternativa para resistência terapêutica clínica.
O aumento de Pseudomonas aeruginosa resistente às fluoroquinolonas é um problema global 2). Os mecanismos de resistência envolvem mutações nos alvos da DNA girase e topoisomerase IV, e superexpressão de bombas de efluxo. O desenvolvimento de novos antibióticos e novas vias de administração de medicamentos existentes (como injeção intracorneana) estão sendo investigados.
Chan JY, Tan JH, Ong HS, et al. Recalcitrant Pseudomonas aeruginosa Keratitis with Hyphaema Responding to Tazocin (Piperacillin/Tazobactam): A Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
