Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) bakteriyel keratitin başlıca etkenlerinden biridir. Gram negatif basillerin neden olduğu kornea enfeksiyonları arasında en sık görülenidir2). Proteazlar ve ekzotoksinler nedeniyle sıvılaşma nekrozu ile karakterizedir ve hızla ilerleyerek kornea perforasyonu riski taşır.
Tüm bakteriyel keratitler içindeki oranı raporlara göre %6,8 ile %55 arasında değişmektedir. Bölge ve popülasyona göre farklılık göstermekle birlikte, kontakt lens kullanıcılarında yapılan çalışmalarda en sık etken olarak bildirilmiştir2). Özellikle yumuşak kontakt lens kullanıcılarında risk yüksektir ve lensle ilişkili kornea enfeksiyonlarının yaklaşık %55’inden Pseudomonas sorumludur2).
Diğer bakteriyel keratitlere göre daha hızlı ilerler ve tedaviye başlamadaki gecikme prognozu doğrudan etkiler. Bu yazıda Pseudomonas keratitinin klinik görünümü, tanı yöntemleri, tedavisi ve patofizyolojisi açıklanmaktadır.
En sık görülen belirti akut başlangıçlı göz ağrısıdır. Ağrı şiddetlidir ve kızarıklık, göz yaşarması, mukopürülan akıntı eşlik eder. Görme azalması, infiltrasyon pupilla alanına uzandıkça belirginleşir. Göz kapağı şişliği ve fotofobi de sıklıkla görülür.
Fırça benzeri infiltrasyon: Erken infiltrasyon kenarının radyal olarak yayıldığı bir patern3)
Kornea epitel defekti: Yaygın epitel defekti ile birlikte, çevre epitel ödemlidir
Kornea incelmesi ve perforasyonu: Proteazlar nedeniyle stromal erime ilerlediğinde perforasyon oluşur
Ön segment bulguları
Hipopiyon: Yüksek sıklıkta görülür ve apse şiddeti ile ilişkilidir
Ön kamara kanaması (hifema): Nadir bir komplikasyon olarak bildirilmiştir1)
Siliyer hiperemi: Limbus çevresindeki derin damarların genişlemesi nedeniyle belirgin kızarıklık
Konjonktival ödem: Şiddetli inflamasyonla birlikte bulbar konjonktiva ödemli şekilde şişer
Chan ve arkadaşları, 45 yaşında bir kontakt lens kullanıcısında gelişen ve ön kamara kanaması ile komplike olan bir Pseudomonas keratiti vakası bildirmiştir. İlaç duyarlılık testinde pansensitif olmasına rağmen klinik olarak tedaviye dirençliydi ve sonunda piperasilin/tazobaktam infüzyonu ile düzeldi1).
Pseudomonas aeruginosa toprak ve suda yaygın olarak bulunan bir çevresel bakteridir. Sağlıklı kornea yüzeyi epitelyal bariyer tarafından enfeksiyondan korunur, ancak epitelyal hasar veya kontakt lens kullanımına bağlı mikrotravma enfeksiyonu tetikleyebilir2).
Kontakt lens kullanımı en büyük risk faktörüdür ve özellikle yumuşak lenslerin sürekli kullanımı ve uygunsuz bakımı risk faktörleridir2). Lens kutusunun kontaminasyonu sıklıkla enfeksiyon kaynağıdır.
Kornea travması veya kornea cerrahisi sonrası epitelyal defektler de enfeksiyonu tetikleyebilir. Uzun süreli steroid damla kullanımı lokal immüniteyi azaltır ve enfeksiyon riskini artırır.
Dikkat edilmesi gereken nokta, Pseudomonas aeruginosa’nın sağlıklı kornea epiteline de nüfuz etme yeteneğine sahip olduğunun bildirilmesidir2). Bu, diğer birçok bakteriyel keratit etkeninden farklı bir özelliktir.
QKontakt lens kullanan herkes mutlaka Pseudomonas keratiti olur mu?
A
Tüm lens kullanıcıları enfekte olmaz. Uygun lens bakımı ve hijyen ile risk önemli ölçüde azaltılabilir. Ancak lensle uyumak, kabı temizlememek veya lensi musluk suyuyla yıkamak gibi uygunsuz kullanım enfeksiyon riskini belirgin şekilde artırır. Herhangi bir anormallik hissederseniz lensi çıkarın ve erken başvurun.
Kornea kazıntısı temel örnek alma yöntemidir ve infiltrasyonun kenarından kazıma yapmak tespit oranını artırır3). Gram boyamada gram-negatif basil görülmesi, Pseudomonas aeruginosa dahil gram-negatif basil enfeksiyonunu kuvvetle düşündürür.
Kültür için kanlı agar ve çikolata agarın yanı sıra, gram-negatif basil seçici besiyerleri (Drigalski besiyeri gibi) kullanılır3). Pseudomonas aeruginosa, glikozu fermente etmeyen gram-negatif bir basildir; karakteristik yeşil pigment (piyosiyanin) üretimi ve tatlı kokusu tanımlamada yardımcıdır.
İlaç duyarlılık testi tedavi planının belirlenmesinde zorunludur3). Ancak duyarlılık testinde duyarlı çıkmasına rağmen klinik olarak tedaviye direnç görülebileceğinden dikkat edilmelidir1).
Enfeksiyöz keratit tanı ve tedavi kılavuzuna göre, olası etkene ve ilaç duyarlılığına dayanarak antibiyotik seçilir3). Tedavi acilen başlatılmalı, kültür sonucu beklenmeden ampirik tedaviye başlanır.
Hafif-orta şiddetli
Birinci seçenek: Florokinolon (FQ) damla sık aralıklarla uygulanır3)
Önerilen ilaçlar: Levofloksasin (LVFX) %1.5 veya Moksifloksasin (MFLX) %0.53)
Uygulama şekli: Uyanıkken saatte bir, yatmadan önce iki saatte bir damlatılır ve iyileşmeye göre azaltılır.
Ağır olgular
FQ + Aminoglikozid kombinasyonu: Sefmenoksim damla ve aminoglikozid (tobramisin veya gentamisin) damla birlikte kullanılır3)
İntravenöz tedavi: Kornea perforasyonu tehdidi varsa seftazidim gibi sistemik uygulama düşünülür.
Dirençli vakaların yönetimi: Piperasilin/tazobaktam (Tazosin®) sistemik uygulamasının etkili olduğuna dair raporlar vardır1)
Bakteriyel keratitte steroidlerin birlikte kullanımı tartışmalıdır. SCUT (Kornea Ülserlerinde Steroidler) çalışmasının alt grup analizinde, Pseudomonas aeruginosa keratitinde steroid eklenmesinin görsel prognozu iyileştirmediği, hatta zararlı olma eğiliminde olduğu gösterilmiştir2). Özellikle yaşlılarda ve ciddi vakalarda dikkatli karar verilmelidir.
QPseudomonas aeruginosa keratitinin tedavi süresi ne kadardır?
A
Tedavi süresi şiddete göre değişmekle birlikte, genellikle birkaç haftadan bir ay veya daha fazlasına kadar sürer. Hafif vakalarda bile en az 2-3 hafta göz damlası tedavisi gerekir. Ciddi vakalarda veya tedaviye dirençli durumlarda süre daha da uzar ve kornea skarı kalırsa görme iyileşmesi için kornea nakli düşünülebilir. Kendi kendinize damlayı bırakmayın, doktorunuzun talimatlarına uyun.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı hastalık mekanizması
Yapışma aşaması: Pseudomonas aeruginosa, pili kullanarak kornea epitel hücre yüzeyindeki gangliyozit reseptörlerine yapışır. Kontakt lens kullanımına bağlı epitelyal mikrotravma, reseptörleri açığa çıkararak bakteri yapışmasını kolaylaştırır.
Biyofilm oluşumu: Yapışmadan sonra bakteri, glikokaliks (polisakkarit kılıf) üreterek biyofilm oluşturur. Biyofilm, antibiyotiklerin penetrasyonunu engeller ve tedavi direncine katkıda bulunur.
Pseudomonas aeruginosa, tip III salgı sistemi (T3SS) aracılığıyla toksinleri doğrudan konak hücrelere enjekte eder.
ExoU: Fosfolipaz aktivitesine sahip güçlü bir hücre toksini. Kornea epitel hücrelerini hızla nekroze eder. ExoU pozitif suşlar (sitotoksik suşlar) kornea perforasyonu riskini artırır.
ExoS: ADP-ribosiltransferaz aktivitesi ve GTPaz aktive edici aktiviteye sahiptir, hücre iskeletini bozarak hücreleri yuvarlaklaştırır. ExoS pozitif suşlar (invaziv suşlar) hücre içine girişte üstündür.
ExoT: ExoS’a benzer işlevlere sahiptir ancak etkisi daha zayıftır.
Pseudomonas aeruginosa’nın ürettiği proteazlar, kornea stromasında sıvılaşma nekrozuna neden olan temel faktörlerdir.
Elastaz (LasB): Kollajen ve proteoglikanları parçalayarak kornea stromasını eritir.
Alkali proteaz (AprA): Konak immünoglobulinlerini ve kompleman bileşenlerini parçalayarak immün kaçışa katkıda bulunur.
Bu toksinler ve proteazların kombine etkisiyle kornea stroması hızla erir ve ciddi vakalarda desmetsel kabarcık oluşumu ve kornea perforasyonuna yol açar. Halka apsesi, nötrofillerin halkasal birikimi ve immün kompleks birikimi ile oluşur.
QPseudomonas aeruginosa korneayı neden eritir?
A
Pseudomonas aeruginosa, elastaz ve alkali proteaz gibi güçlü parçalayıcı enzimleri büyük miktarlarda salgılar. Bu enzimler korneanın ana bileşenleri olan kollajen liflerini ve proteoglikanları parçaladığı için kornea stroması ‘eriyerek’ nekroz olur (sıvılaşma nekrozu). Ayrıca tip III salgı sistemi adı verilen bir şırınga benzeri düzenekle toksinleri doğrudan hücrelere enjekte ederek kornea epitel hücrelerini yok eder. Bu çok aşamalı saldırı, Pseudomonas aeruginosa keratitinin hızlı ilerlemesinin ve şiddetlenmesinin nedenidir.
Chan ve ark., ilaç duyarlılık testinde pan-duyarlı olmasına rağmen standart antibiyotik tedavisine (sefazolin, gentamisin, moksifloksasin, siprofloksasin) yanıt vermeyen bir Pseudomonas aeruginosa keratiti vakasında, sistemik piperasilin/tazobaktam (Tazosin®) uygulamasının etkili olduğunu bildirmiştir1).
Bu vakada, 15 yıllık kontakt lens kullanım öyküsü olan 45 yaşında bir erkek, hızlı ilerleyen kornea infiltrasyonu ve hifema ile başvurdu. Hifemanın aspirin kullanımına bağlı olduğu düşünüldü. Tazosin® başlandıktan sonra inflamasyon yatıştı ve son görme keskinliği düzeltilmiş 0.63 (pinhole 0.83) seviyesine iyileşti1).
Bu rapor, in vitro duyarlılık ile in vivo tedavi yanıtının farklı olabileceğini göstermekte ve klinik tedavi direncine karşı alternatif bir ilaç seçeneği olarak piperasilin/tazobaktamın yararlılığını önermektedir.
Florokinolon dirençli Pseudomonas aeruginosa artışı küresel bir sorun haline gelmiştir2). Direnç mekanizmaları arasında DNA giraz ve topoizomeraz IV’te hedef mutasyonlar ve efflux pompalarının aşırı ekspresyonu yer alır. Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi ve mevcut ilaçların yeni uygulama yolları (kornea içi enjeksiyon gibi) araştırılmaktadır.
Chan JY, Tan JH, Ong HS, et al. Recalcitrant Pseudomonas aeruginosa Keratitis with Hyphaema Responding to Tazocin (Piperacillin/Tazobactam): A Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
