Pseudomonas aeruginosa является одним из основных возбудителей бактериального кератита. Это наиболее частая инфекция роговицы, вызванная грамотрицательными палочками2). Характеризуется колликвационным некрозом вследствие действия протеаз и экзотоксинов, может быстро прогрессировать до перфорации роговицы.
Доля в общем количестве бактериальных кератитов варьирует от 6,8 до 55% в зависимости от исследования. Она различается в зависимости от региона и популяции, но среди пользователей контактных линз сообщается как наиболее частый возбудитель2). Особенно высок риск у пользователей мягких контактных линз, и около 55% инфекций роговицы, связанных с контактными линзами, вызваны Pseudomonas aeruginosa2).
По сравнению с другими бактериальными кератитами, он прогрессирует быстрее, и задержка лечения напрямую влияет на прогноз. В данной статье описываются клиническая картина, методы диагностики, лечения и патофизиология синегнойного кератита.
Наиболее часто встречается острая боль в глазу. Боль интенсивная, сопровождается покраснением, слезотечением и слизисто-гнойным отделяемым. Снижение остроты зрения становится более выраженным по мере распространения инфильтрата на зрачковую область. Также часто наблюдаются отек век и светобоязнь.
Истончение и перфорация роговицы : стромальный лизис под действием протеаз может привести к перфорации
Признаки переднего отрезка
Гипопион : часто встречается, коррелирует с тяжестью абсцесса
Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) : редкое осложнение, описанное в литературе1)
Цилиарная инъекция : выраженное покраснение вследствие расширения глубоких сосудов вокруг лимба
Отек конъюнктивы : отечное набухание бульбарной конъюнктивы при тяжелом воспалении
Chan и соавт. сообщили о случае синегнойного кератита с гифемой у 45-летнего пользователя контактных линз. Несмотря на панантибиотикочувствительность по данным теста на чувствительность, случай оказался клинически резистентным к лечению и в конечном итоге улучшился после внутривенного введения пиперациллина/тазобактама1).
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) — это environmental bacterium, широко распространенная в почве и воде. Здоровая поверхность роговицы защищена от инфекции эпителиальным барьером, но повреждение эпителия или микротравмы, вызванные ношением контактных линз, могут спровоцировать инфекцию2).
Факторы риска
Подробности
Ношение контактных линз
Самый большой фактор риска2)
Травма роговицы
Травма растениями, инородное тело и т.д.
Заболевания поверхности глаза
Синдром сухого глаза, аномалии век
Ношение контактных линз является самым большим фактором риска, особенно непрерывное ношение мягких контактных линз и неправильный уход являются факторами риска2). Загрязнение контейнера для линз часто является источником инфекции.
Травмы роговицы или дефекты эпителия после хирургии роговицы также могут спровоцировать инфекцию. Длительное использование стероидных глазных капель снижает местный иммунитет и повышает риск инфекции.
Примечательно, что синегнойная палочка способна проникать даже в нормальный эпителий роговицы, как сообщалось2). Это отличает ее от многих других возбудителей бактериального кератита.
QОбязательно ли ношение контактных линз приводит к кератиту, вызванному Pseudomonas aeruginosa?
A
Не у всех пользователей линз развивается инфекция. При правильном уходе за линзами и гигиене риск можно значительно снизить. Однако неправильное использование, такое как сон в линзах, пренебрежение очисткой контейнера или промывание линз водопроводной водой, значительно повышает риск инфекции. При любых необычных ощущениях снимите линзы и как можно скорее обратитесь к врачу.
При подозрении на кератит, вызванный Pseudomonas aeruginosa, на основании клинических данных необходимо микробиологическое исследование для идентификации возбудителя 3).
Метод исследования
Цель
Окраска по Граму
Подтверждение грамотрицательных палочек 3)
Культуральное исследование
Идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам 3)
Тест на чувствительность к антибиотикам
Показатель для выбора лекарственного препарата3)
Скарификация роговицы является основным методом забора материала; соскабливание с края инфильтрата повышает частоту выявления3). Если при окраске по Граму обнаруживаются грамотрицательные палочки, это с высокой вероятностью указывает на инфекцию грамотрицательными палочками, включая Pseudomonas aeruginosa.
Для культурального исследования используют кровяной агар, шоколадный агар, а также селективные среды для грамотрицательных палочек, такие как среда Дригальского (среда BTB)3). Pseudomonas aeruginosa является грамотрицательной палочкой, не ферментирующей глюкозу; характерная зеленая пигментация (пиоцианин) и сладковатый запах служат ориентирами для идентификации.
Тест на чувствительность к антибиотикам необходим для определения тактики лечения3). Однако даже при определении чувствительности in vitro может наблюдаться клиническая резистентность к терапии, что требует внимания1).
Согласно клиническим рекомендациям по инфекционному кератиту, антибиотики выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и чувствительности3). Лечение необходимо начинать неотложно, начиная эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов посева.
Легкие и среднетяжелые случаи
Первая линия: Частое закапывание фторхинолонов (ФХ)3)
Рекомендуемые препараты: Левофлоксацин (ЛВФК) 1,5% или моксифлоксацин (МФЛК) 0,5%3)
Режим дозирования: Каждые 1 час при пробуждении, каждые 2 часа перед сном, затем постепенное снижение по мере улучшения
Тяжелые случаи
Комбинация ФХ + аминогликозид: Комбинация глазных капель цефменоксима и аминогликозида (тобрамицин или гентамицин)3)
Системная терапия: При угрозе перфорации роговицы рассмотреть системное введение цефтазидима и др.
Ведение рефрактерных случаев: Системное введение пиперациллина/тазобактама (Тазоцин®) показало эффективность в некоторых сообщениях1)
Совместное применение стероидов при бактериальном кератите спорно. В субгрупповом анализе исследования SCUT (Steroids for Corneal Ulcers Trial) было показано, что добавление стероидов при кератите, вызванном Pseudomonas aeruginosa, не улучшало зрительный прогноз, а скорее имело вредную тенденцию2). Особенно у пожилых пациентов и в тяжелых случаях требуется осторожное принятие решений.
QКакова продолжительность лечения кератита, вызванного Pseudomonas aeruginosa?
A
Продолжительность лечения варьирует в зависимости от тяжести, но обычно составляет от нескольких недель до месяца и более. Даже в легких случаях требуется не менее 2–3 недель лечения глазными каплями. В тяжелых или рефрактерных случаях лечение еще более длительное, и при образовании рубца на роговице может рассматриваться трансплантация роговицы для восстановления зрения. Не прекращайте закапывание капель самостоятельно и следуйте указаниям лечащего врача.
Фаза адгезии: Pseudomonas aeruginosa с помощью пилей прикрепляется к рецепторам ганглиозидов на поверхности эпителиальных клеток роговицы. Микротравмы эпителия при ношении контактных линз обнажают рецепторы и способствуют адгезии бактерий.
Образование биопленки: После адгезии бактерия продуцирует гликокаликс (полисахаридную капсулу) и формирует биопленку. Биопленка препятствует проникновению антибиотиков и способствует терапевтической резистентности.
Pseudomonas aeruginosa впрыскивает токсины непосредственно в клетки хозяина через секреторную систему III типа (T3SS).
ExoU: Мощный цитотоксин с фосфолипазной активностью. Он вызывает быстрый некроз эпителиальных клеток роговицы. Штаммы, положительные по ExoU (цитотоксические штаммы), имеют высокий риск перфорации роговицы.
ExoS: обладает АДФ-рибозилтрансферазной активностью и активностью, активирующей ГТФазу, разрушает цитоскелет и делает клетки округлыми. ExoS-положительные штаммы (инвазивные штаммы) превосходно проникают внутрь клеток.
ExoT: имеет функцию, аналогичную ExoS, но действие слабее.
ExoY: обладает аденилатциклазной активностью, повышает концентрацию цАМФ и разрушает межклеточные соединения.
Эластаза (LasB): расщепляет коллаген и протеогликаны, вызывая расплавление стромы роговицы.
Щелочная протеаза (AprA): расщепляет иммуноглобулины и компоненты комплемента хозяина, способствуя уклонению от иммунного ответа.
Эти токсины и протеазы действуют совместно, вызывая быстрое расплавление стромы роговицы, что в тяжелых случаях приводит к образованию десцеметоцеле или перфорации роговицы. Кольцевой абсцесс образуется вследствие кольцевидного скопления нейтрофилов и отложения иммунных комплексов.
QПочему синегнойная палочка растворяет роговицу?
A
Синегнойная палочка выделяет большое количество мощных разрушающих ферментов, таких как эластаза и щелочная протеаза. Эти ферменты расщепляют основные компоненты роговицы — коллагеновые волокна и протеогликаны, что приводит к некрозу стромы роговицы по типу «расплавления» (колликвационный некроз). Кроме того, с помощью устройства, напоминающего шприц, называемого системой секреции III типа, она впрыскивает токсины непосредственно в клетки, разрушая эпителиальные клетки роговицы. Эта многоступенчатая атака является причиной быстрого прогрессирования и тяжести кератита, вызванного синегнойной палочкой.
Chan и соавторы сообщили о случае кератита, вызванного синегнойной палочкой, который, несмотря на панчувствительность по данным теста на чувствительность к антибиотикам, не реагировал на стандартную антибиотикотерапию (цефазолин, гентамицин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), но ответил на системное введение пиперациллина/тазобактама (Тазоцин®)1).
В этом случае 45-летний мужчина с 15-летним стажем ношения контактных линз представил быстро прогрессирующий инфильтрат роговицы и гифему. Гифема была связана с приемом аспирина. После начала терапии Тазоцином® воспаление утихло, и окончательная острота зрения улучшилась до корригированной 0,63 (с отверстием 0,83)1).
Это сообщение показывает, что чувствительность in vitro и терапевтический ответ in vivo могут расходиться, и предполагает полезность пиперациллина/тазобактама в качестве альтернативного препарата при клинической резистентности к лечению.
Рост числа штаммов Pseudomonas aeruginosa, устойчивых к фторхинолонам, является глобальной проблемой 2). Механизмы устойчивости включают мутации-мишени ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, а также гиперэкспрессию эффлюксных насосов. Разрабатываются новые антибиотики и новые пути введения существующих препаратов (например, интракорнеальные инъекции).
Chan JY, Tan JH, Ong HS, et al. Recalcitrant Pseudomonas aeruginosa Keratitis with Hyphaema Responding to Tazocin (Piperacillin/Tazobactam): A Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
