Pseudomonas aeruginosa es una de las principales bacterias causantes de queratitis bacteriana. Es la más frecuente entre las infecciones corneales por bacilos gramnegativos 2). Se caracteriza por necrosis licuefactiva debida a proteasas y exotoxinas, y puede progresar rápidamente a perforación corneal.
La proporción de queratitis bacteriana causada por Pseudomonas varía del 6,8% al 55% según los informes. Aunque difiere según la región y la población, se reporta como la bacteria causante más común en encuestas de usuarios de LC 2). El riesgo es particularmente alto en usuarios de LC blandas, y algunos informes indican que Pseudomonas representa aproximadamente el 55% de las infecciones corneales relacionadas con LC 2).
En comparación con otras queratitis bacterianas, progresa rápidamente, y el retraso en el tratamiento afecta directamente el pronóstico. Este artículo explica el cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y fisiopatología de la queratitis por Pseudomonas.
El dolor ocular de inicio agudo es el más común. El dolor es intenso y se acompaña de inyección conjuntival, lagrimeo y secreción mucopurulenta. La agudeza visual disminuye notablemente cuando la infiltración afecta el área pupilar. También se observan con frecuencia hinchazón palpebral y fotofobia.
Absceso en anillo (infiltrado anular): Un hallazgo característico de la queratitis por Pseudomonas, que forma un infiltrado anular en la córnea periférica 3)
Opacidad en vidrio esmerilado: Opacidad difusa del estroma corneal con bordes del infiltrado borrosos 3)
Infiltrado en cepillo: Un patrón temprano donde el borde del infiltrado se extiende radialmente 3)
Defecto epitelial corneal: Acompañado de pérdida epitelial extensa, con epitelio circundante edematoso
Adelgazamiento y perforación corneal: La lisis estromal progresiva debida a proteasas puede llevar a la perforación
Hallazgos del segmento anterior
Hipopión: Se observa con frecuencia y se correlaciona con la gravedad del absceso
Hifema (hemorragia en cámara anterior): Reportado como una complicación rara 1)
Inyección ciliar: Inyección marcada debido a la dilatación vascular profunda alrededor del limbo
Quemosis: Hinchazón edematosa de la conjuntiva bulbar asociada con inflamación severa
Chan y colaboradores reportaron un caso de queratitis por Pseudomonas aeruginosa con hipema en un usuario de lentes de contacto de 45 años. A pesar de ser pansensible en la prueba de sensibilidad a los fármacos, la infección fue clínicamente refractaria y finalmente mejoró con piperacilina/tazobactam intravenoso 1).
Pseudomonas aeruginosa es una bacteria ambiental ampliamente distribuida en el suelo y el agua. La superficie corneal sana está protegida de la infección por la barrera epitelial, pero el daño epitelial o el microtrauma por el uso de lentes de contacto pueden desencadenar la infección 2).
El uso de lentes de contacto es el mayor factor de riesgo, especialmente el uso continuo de lentes de contacto blandos y el cuidado inadecuado 2). La contaminación del estuche de los lentes de contacto suele ser la fuente de infección.
El trauma corneal y los defectos epiteliales después de la cirugía corneal también pueden desencadenar la aparición. El uso prolongado de gotas oftálmicas de esteroides reduce la inmunidad local y aumenta el riesgo de infección.
Cabe destacar que se ha informado que Pseudomonas aeruginosa tiene la capacidad de invadir incluso el epitelio corneal normal 2). Esta es una característica distinta de muchos otros patógenos de queratitis bacteriana.
Q¿Si uso lentes de contacto, definitivamente contraeré queratitis por Pseudomonas aeruginosa?
A
No todos los usuarios de CL se infectan. Un cuidado adecuado de los lentes y una buena higiene pueden reducir significativamente el riesgo. Sin embargo, el uso inadecuado como dormir con los lentes puestos, descuidar la limpieza del estuche o lavar los lentes con agua del grifo aumenta notablemente el riesgo de infección. Si nota alguna anomalía, retire los CL y busque atención médica temprana.
Cuando se sospecha queratitis por Pseudomonas aeruginosa basándose en los hallazgos clínicos, es esencial la identificación del organismo causal mediante examen microbiológico 3).
Método de examen
Propósito
Tinción de Gram
Confirmación de bacilos gramnegativos 3)
Cultivo
Identificación del organismo causal y sensibilidad a los antibióticos 3)
Prueba de sensibilidad antimicrobiana
Indicador para la selección de fármacos terapéuticos3)
El raspado corneal es la técnica básica para la obtención de muestras; raspar desde el borde del infiltrado mejora la tasa de detección3). Si se identifican bacilos gramnegativos en la tinción de Gram, se sospecha fuertemente una infección por bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa.
Para el cultivo, se utilizan agar sangre, agar chocolate y medios selectivos para bacilos gramnegativos como el agar Drigalski (agar BTB)3). Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo no fermentador de glucosa; la producción de un pigmento verde característico (piocianina) y un olor dulce son pistas para su identificación.
La prueba de sensibilidad antimicrobiana es esencial para determinar la estrategia de tratamiento3). Sin embargo, incluso si la prueba de sensibilidad indica sensibilidad, puede haber resistencia clínica al tratamiento, por lo que se requiere precaución1).
Según las guías de práctica clínica para la queratitis infecciosa, se seleccionan los antimicrobianos considerando el microorganismo causal presunto y la sensibilidad a los fármacos3). El inicio del tratamiento es urgente y se debe comenzar la terapia empírica sin esperar los resultados del cultivo.
Casos leves a moderados
Primera línea: Instilación frecuente de gotas oftálmicas de fluoroquinolona (FQ)3)
Fármacos recomendados: Levofloxacino (LVFX) al 1.5% o moxifloxacino (MFLX) al 0.5%3)
Administración: Instilar cada hora al despertar y cada 2 horas antes de acostarse, luego reducir gradualmente según la mejoría
Casos graves
Combinación de FQ + aminoglucósido: Gotas oftálmicas de cefmenoxima combinadas con gotas oftálmicas de aminoglucósido (tobramicina o gentamicina)3)
Terapia intravenosa: Considerar la administración sistémica de ceftazidima en casos de perforación corneal inminente
Manejo de casos refractarios: Se ha informado que la administración sistémica de piperacilina/tazobactam (Tazocin®) es efectiva1)
El uso concomitante de esteroides para la queratitis bacteriana es controvertido. En un análisis de subgrupos del ensayo SCUT (Steroids for Corneal Ulcers Trial), la terapia combinada con esteroides para la queratitis por Pseudomonas aeruginosa no contribuyó a mejorar el pronóstico visual y mostró una tendencia a ser perjudicial2). Se requiere precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada y casos graves.
Q¿Cuánto dura el período de tratamiento para la queratitis por Pseudomonas aeruginosa?
A
El período de tratamiento varía según la gravedad, pero generalmente toma de varias semanas a más de un mes. Incluso los casos leves requieren al menos 2-3 semanas de tratamiento tópico. Los casos graves o resistentes al tratamiento pueden requerir más tiempo, y si queda cicatriz corneal, se puede considerar un trasplante de córnea para la recuperación visual. No suspenda las gotas oculares por su cuenta; siga las instrucciones de su médico.
La patogenia de la queratitis por Pseudomonas aeruginosa se explica por los factores de virulencia bacteriana y la alteración de los mecanismos de defensa del huésped.
Etapa de adhesión: Pseudomonas aeruginosa se adhiere a los receptores de gangliósidos en la superficie de las células epiteliales corneales mediante pili. El microtraumatismo epitelial debido al uso de lentes de contacto expone los receptores y promueve la adhesión bacteriana.
Formación de biopelícula: Después de la adhesión, produce glucocálix (cápsula de polisacáridos) para formar una biopelícula. La biopelícula inhibe la penetración de los antibióticos y contribuye a la resistencia al tratamiento.
Pseudomonas aeruginosa inyecta toxinas directamente en las células huésped a través del sistema de secreción tipo III (T3SS).
ExoU: Una potente citotoxina con actividad de fosfolipasa que necrosa rápidamente las células epiteliales corneales. Las cepas ExoU positivas (cepas citotóxicas) tienen un alto riesgo de perforación corneal.
ExoS: Tiene actividad ADP-ribosiltransferasa y actividad activadora de GTPasa, destruye el citoesqueleto y redondea las células. Las cepas ExoS-positivas (cepas invasivas) son superiores en la invasión intracelular.
ExoT: Tiene funciones similares a ExoS pero con efectos más débiles.
ExoY: Tiene actividad adenilato ciclasa, aumenta la concentración de cAMP y destruye las uniones intercelulares.
Las proteasas producidas por Pseudomonas aeruginosa son factores clave que causan necrosis licuefactiva del estroma corneal.
Elastasa (LasB): Degrada colágeno y proteoglicanos, licuando el estroma corneal.
Proteasa alcalina (AprA): Degrada inmunoglobulinas del huésped y componentes del complemento, contribuyendo a la evasión inmune.
La acción combinada de estas toxinas y proteasas causa una licuefacción rápida del estroma corneal, llevando a la formación de descemetocele y perforación corneal en casos graves. Los abscesos en anillo se forman por la acumulación anular de neutrófilos y el depósito de complejos inmunes.
Q¿Por qué Pseudomonas aeruginosa disuelve la córnea?
A
Pseudomonas aeruginosa secreta grandes cantidades de enzimas degradantes potentes como elastasa y proteasa alcalina. Estas enzimas descomponen las fibras de colágeno y los proteoglicanos, los componentes principales de la córnea, causando que el estroma corneal se necrose como si se “derritiera” (necrosis licuefactiva). Además, inyecta toxinas directamente en las células usando un dispositivo similar a una jeringa llamado sistema de secreción tipo III, destruyendo las células epiteliales corneales. Este ataque en múltiples pasos es la causa de la rápida progresión y gravedad de la queratitis por Pseudomonas aeruginosa.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Chan y col. reportaron un caso de queratitis por Pseudomonas aeruginosa que era pansensible en las pruebas de sensibilidad a fármacos pero no respondió al tratamiento antimicrobiano estándar (cefazolina, gentamicina, moxifloxacino, ciprofloxacino), y fue tratado exitosamente con piperacilina/tazobactam (Tazocin®) sistémico1).
En este caso, un hombre de 45 años con antecedentes de uso de lentes de contacto durante 15 años presentó infiltración corneal rápidamente progresiva e hifema. Se presumió que el hifema fue desencadenado por la ingesta de aspirina. Después de iniciar Tazocin®, la inflamación disminuyó y la agudeza visual final mejoró a corregida 0.63 (agujero estenopeico 0.83)1).
Este informe demuestra que la sensibilidad in vitro y la respuesta al tratamiento in vivo pueden divergir, sugiriendo la utilidad de piperacilina/tazobactam como una opción alternativa de tratamiento para la resistencia clínica al tratamiento.
El aumento de Pseudomonas aeruginosa resistente a fluoroquinolonas es un problema mundial 2). Los mecanismos de resistencia implican mutaciones en el ADN girasa y la topoisomerasa IV, así como la sobreexpresión de bombas de eflujo. Se están investigando el desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos y nuevas vías de administración de fármacos existentes (p. ej., inyección intracorneal).
Chan JY, Tan JH, Ong HS, et al. Recalcitrant Pseudomonas aeruginosa Keratitis with Hyphaema Responding to Tazocin (Piperacillin/Tazobactam): A Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
