Göz ağrısı ve yabancı cisim hissi (kum hissi), göz polikliniklerinde en sık karşılaşılan şikayetlerden biridir. Nedenleri, kuru göz ve kornea epitelindeki minik çizikler gibi günlük hafif hastalıklardan, akut açı kapanması glokomu, endoftalmi ve arka sklerit gibi görmeyi tehdit eden göz acillerine kadar son derece geniştir.
Göz; kornea, sklera, uvea ve optik sinir gibi farklı duyarlılıktaki dokulardan oluşur ve ağrının niteliği hasar bölgesini keskin bir şekilde yansıtır. Göz yüzeyi (kornea ve konjonktiva) hasarında “kum kaçmış gibi yabancı cisim hissi” oluşurken, sklera ve iris iltihabında “künt ağrı ve hassasiyet”, göz içi basıncının ani yükselmesinde ise “zonklayıcı şiddetli ağrı ile baş ağrısı ve bulantı” karakteristiktir. Ağrının niteliği ve eşlik eden semptomlar birleştirilerek aciliyeti yüksek hastalıklar gözden kaçırılmadan ayırt edilebilir.
Göz ağrısı, göz acil servislerinde en sık başvuru nedenlerinden biridir ve görme azalmasının eşlik ettiği göz ağrısı özellikle yüksek aciliyet taşır1). Kuru göz prevalansı %25-30 olup en sık göz ağrısı ve yabancı cisim hissi nedenlerinden biridir. Öte yandan, akut açı kapanması glokomu Doğu Asyalı kadınlarda sık görülen bir acildir ve tedavide gecikme geri dönüşümsüz optik sinir hasarına yol açar. Nekrotizan skleritte körlük oranı yaklaşık %40’a ulaşır ve tüm skleritler arasında en ağır kategoriyi oluşturur.
Ağrının niteliği, yeri, başlangıç şekli, eşlik eden semptomlar, kontakt lens kullanım öyküsü ve sistemik hastalık geçmişinin bütüncül değerlendirilmesi, uygun başvuru ve tedavi seçimi için ilk adımdır.
2. Göz Ağrısı ve Yabancı Cisim Hissinin Anatomik Sınıflandırması
Göz ağrısı ve yabancı cisim hissini “hangi dokudan kaynaklandığı” anatomik açıdan sınıflandırmak, başvuru aciliyetini ve ayırıcı tanıları daraltmayı kolaylaştırır.
Yüzeysel (göz yüzeyi, konjonktiva, kornea)
Ana belirtiler: Batma hissi, yabancı cisim hissi, kum kaçmış hissi
Kornea, konjonktiva ve göz yüzey epitelinden kaynaklanan ağrı genellikle “yabancı cisim hissi, batma” olarak algılanır. Kornea epiteli trigeminal sinirin yoğun uçlarına sahip olduğundan, hafif bir hasar bile şiddetli rahatsızlığa neden olur6). Göz kırpmayla geçici olarak düzeliyorsa kuru göz, sürekli devam ediyorsa yabancı cisim veya epitel hasarı düşünülür.
Ana belirtiler: Derin künt ağrı, hassasiyet, tahriş hissi, sıcaklık hissi
Sklera, episklera ve ön uvea iltihabında, tüm göz küresinde hissedilen künt ağrı ve basınç hissi karakteristiktir. Episkleritte “belirtiler geçici tahriş, sıcaklık hissi ve yabancı cisim hissidir; ağrı ve hassasiyet yoktur”, skleritte ise “kızarıklık ve göz ağrısı en sık görülür; hassasiyet ve zonklayıcı şiddetli ağrı nadir değildir” ayırıcı tanıda anahtar noktadır. İridosiklit (ön üveit) siliyer hiperemi ve fotofobi (ışıktan rahatsızlık) ile birliktedir.
Temsili hastalıklar: Episklerit (tahriş, sıcaklık hissi, genellikle ağrısız), ön sklerit (diffüz/nodüler: zonklayıcı ağrı), iridosiklit
Derin (göz içi basınç artışı, arka kısım, orbita)
Ana belirtiler: Şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı, göz hareketiyle ağrı
Göz içi basıncının ani yükselmesi veya göz küresi arkası ve orbita iltihabında, göz çevresine yayılan şiddetli ağrı, baş ağrısı ve bulantı oluşur. Akut açı kapanması glokomu atağında göz içi basıncı 40-80 mmHg’ye ulaşır ve baş ağrısı ile kusma nedeniyle gastrointestinal veya serebrovasküler hastalıkla karıştırılabilir. Göz hareketiyle ağrı, arka sklerit, optik nörit ve orbital selülitin önemli bir işaretidir.
Temsili hastalıklar: Akut açı kapanması glokomu atağı (acil), endoftalmi (postoperatif/travma sonrası: şiddetli ağrı + görme azalması), arka sklerit (göz hareketiyle ağrı), optik nörit, orbital selülit3)
3. Göz ağrısının başlıca nedenleri (ayırıcı tanı tablosu)
Korneaya batmış metalik yabancı cisim ve pas halkası (rust ring)
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Sol göz korneasında saat 3 yönünde batmış metalik yabancı cisim ve çevresinde oluşan pas halkasının (ok) yarık lamba mikroskobu ile görüntüsü. Metinde “3. Göz ağrısının başlıca nedenleri (ayırıcı tanı tablosu)” bölümünde ele alınan kornea yabancı cismine karşılık gelir.
Ağrının özellikleri, eşlik eden semptomlar ve aciliyet kombinasyonu ile ana ayırıcı tanılar düzenlenir.
Ağrının özelliği
Tipik nedenler
Başlıca eşlik eden semptomlar
Aciliyet
Yabancı cisim hissi / kumlanma (hafif)
Kuru göz, kornea epitel hasarı, kornea yabancı cismi, kontakt lens sorunları
Kuru göz: Gözyaşının miktar veya kalite olarak dengesizliği nedeniyle oküler yüzey epitelinin hasar görmesidir. Musin tabakası, su tabakası veya lipid tabakasındaki herhangi bir bozukluk yabancı cisim hissine, kuruluk hissine ve göz yorgunluğuna neden olur. Göz kırpmadan sonra yabancı cisim hissinin geçici olarak azalması karakteristiktir; uzun süreli VDT (bilgisayar, akıllı telefon) kullanımı ve klima kuru ortamı ile kötüleşir. Prevalansı %25-30 olup en sık görülen göz ağrısı nedenlerinden biridir.
Kornea yabancı cismi: Metal işleme, ahşap işleri veya rüzgarlı havada dışarı çıkma gibi durumlarda korneaya metal parçaları veya kum taneleri girer. Yabancı cisim yarık lamba mikroskobu ile doğrulanır. Demir parçası girerse, demir oksit (pas) nedeniyle pas halkası (rust ring) oluşur ve tam olarak çıkarılmazsa iyileşme gecikir. Kornea yabancı cisminin kendi kendine çıkarılması kornea perforasyonu riski taşır, bu nedenle mutlaka bir göz doktoru tarafından çıkarılması gerekir5).
Kontakt lens (KL) ile ilişkili keratit KL kullanıcılarında göz ağrısı ve yabancı cisim hissi enfeksiyöz keratit olasılığını düşündürür ve hafife alınmamalıdır. Özellikle Acanthamoeba keratiti, musluk suyu veya havuzda KL kullanımıyla ortaya çıkar ve şiddetlendiğinde kornea nakli gerekebilir2). KL kullanımı sırasında göz ağrısı oluşursa, sadece lensi çıkarıp beklemek yerine ertesi gün içinde göz doktoruna başvurulması önerilir.
Episklerit Episklera dokusunun (kornea limbustan 3 mm içindeki sklera yüzeyi) iltihabı. Diffüz ve nodüler tipleri vardır. Konjonktivitten ayırıcı tanısı sorun olabilir; nodül sayısı, hareketliliği, ağrı, hassasiyet ve epinefrin damla yanıtı ile değerlendirilir. Çoğu, tedavisiz birkaç gün ila hafta içinde kendiliğinden iyileşen benign bir hastalıktır.
Sklerit Skleranın tüm katmanlarının iltihabı olup otoimmün mekanizmalar baskındır. Sıklıkla romatoid artrit, SLE, HLA-B27 ilişkili hastalıklar gibi sistemik otoimmün hastalıklarla birlikte görülür. Kızarıklık koyu kırmızı renktedir ve doğal ışıkta gözlem önemlidir. Epinefrin damla ile kızarıklığın kaybolmaması episkleritten ayırt etmede yararlıdır. Nekrotizan sklerit yaklaşık %40 körlük oranıyla ciddidir ve sistemik inceleme ile aktif tedavi gerektirir8).
Akut açı kapanması glokomu atağıAçının (iris ve kornea sınırı) hızla kapanmasıyla aköz hümör çıkışının engellenmesi ve göz içi basıncının ani yükselmesiyle oluşan oftalmolojik acil durumdur. Göz içi basıncı 40 mmHg’nin üzerine (ağır vakalarda 60-80 mmHg) çıkar; şiddetli göz ağrısı, kızarıklık, kornea ödemine bağlı bulanık görme, baş ağrısı, bulantı ve kusmaya neden olur. Baş ağrısı ve kusma ön planda olduğu için gastrointestinal veya serebrovasküler hastalıklarla karışabilir, dikkatli olunmalıdır. Doğu Asyalı kadınlarda sıktır.
QKuru gözdeki yabancı cisim hissi ile kornea yabancı cismindeki yabancı cisim hissi nasıl ayırt edilir?
A
Kuru göze bağlı yabancı cisim hissi, göz kırpmayla geçici olarak düzelir, sabahları nispeten hafiftir ve uzun süreli okuma veya bilgisayar kullanımı sonrası kötüleşme eğilimindedir. Genellikle iki taraflıdır ve kuru ortam veya uzun süreli VDT kullanımı ile ilişkilidir.
Buna karşılık, kornea yabancı cismine bağlı yabancı cisim hissi süreklidir ve göz kırpmayla düzelmez. Kızarıklık, sulanma ve fotofobi (ışığa hassasiyet) eşlik eder ve yabancı cismin girdiği zaman (kum, metal parçası, tahta parçası teması gibi) genellikle belirlenebilir.
Emin olunamayan veya semptomlar ertesi gün de devam eden durumlarda göz doktoruna başvurulması şiddetle önerilir. Kornea yabancı cismi ihmal edilirse enfeksiyon ve skar oluşumuna neden olabilir.
4. Anamnezde önemli noktalar (kendi kendine kontrol)
Göz ağrısı ve yabancı cisim hissinin nedenini daraltmak için aşağıdaki anamnez maddeleri önemlidir. Kendi veya aile bireylerinin semptomlarını düzenlerken de referans alınabilir.
Başlangıç şekli: Ani (akut) mi yoksa kademeli (kronik) mi? Ani başlayan göz ağrısı acil hastalık olasılığını artırır
Tek taraflı mı çift taraflı mı: Çift taraflı kumlanma ve kuruluk hissi kuru göz veya damla hasarını düşündürür. Tek taraflı şiddetli ağrı glokom atağı, sklerit veya endoftalmiti düşündürür
Kontakt lens (KL) kullanımı: KL tipi, günlük kullanım süresi, bakım yöntemi ve musluk suyuna maruziyet öyküsü
Mesleki öykü ve travma öyküsü: Metal işleme, ahşap işleme, kaynak, spor vb. Yabancı cisim olasılığını değerlendirmek için gereklidir
Sistemik hastalıkların varlığı: Romatoid artrit, SLE, HLA-B27 ilişkili hastalıklar (ankilozan spondilit, Behçet hastalığı vb.), tiroid hastalığı, tüberküloz vb. Sklerit ve üveit ile yakından ilişkilidir
Cerrahi öyküsü ve travma öyküsü: Katarakt cerrahisi, vitrektomi gibi göz içi cerrahiler sonrası göz ağrısında artış, endoftalmiyi düşündürür
Reçetesiz ve reçeteli göz damlası kullanım öyküsü: Reçetesiz göz damlalarındaki koruyucu maddeler (benzalkonyum klorür gibi) kornea epitel hasarına neden olarak yabancı cisim hissi ve göz ağrısına yol açabilir4)
Fotofobi (ışığa hassasiyet) varlığı: İridosiklit, keratit ve glokom atağının önemli bir belirtisidir
Görme değişiklikleri: Görme azalması ile birlikte göz ağrısı, aciliyeti önemli ölçüde artırır1)
Şiddetli göz ağrısı + baş ağrısı, bulantı, bulanık görme
Derhal göz acil servisine başvurun (gece ve tatil günlerinde de)
En acil (hemen başvurun)
Görme azalması ile birlikte göz ağrısı
Derhal göz acil servisine başvurun
Acil (hemen başvurun)
Ameliyat veya travma sonrası artan göz ağrısı + görme azalması
Endoftalmi düşünülerek hemen başvurun
Yüksek (aynı gün başvuru)
Göz hareketlerinde ağrı + görme azalması
Aynı gün göz doktoruna başvurun
Yüksek (aynı gün başvuru)
Lens kullanımı sırasında göz ağrısı, kızarıklık + korneal infiltrasyon
Lensi çıkarın ve aynı gün başvurun
Orta (ertesi güne kadar)
Devam eden künt ağrı, basınç hissi veya fotofobi
Ertesi gün içinde göz doktoruna başvurun
Düşük (takip edilebilir)
Hafif yabancı cisim hissi (göz kırpmayla düzelir)
Birkaç gün içinde düzelmezse göz doktoruna başvurun
QGözüme bir şey kaçmış gibi hissediyorum ama göremiyorum. Başvurmalı mıyım?
A
Yabancı cisim hissi olmasına rağmen çıplak gözle görülemeyen durumlar sık görülür. Kornea epitelindeki küçük hasarlar (noktasal epitel erozyonu gibi) çıplak gözle görülmez ancak yarık lamba ve floresein boyama ile tespit edilebilir.
Kontakt lens kullanıcıları hemen lensi çıkarmalıdır. Ertesi güne kadar düzelmezse göz doktoruna başvurulması önerilir. Kızarıklık, fotofobi veya görme azalması eşlik ediyorsa aynı gün başvurulmalıdır. Bir haftadan uzun süren yabancı cisim hissi kuru gözden kaynaklanabilir; suni gözyaşı kullanımı ve yaşam tarzı değişiklikleri etkili olabilir.
Kuru gözde yama şeklinde korneal floresein boyanması (alt kadran baskın)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Kuru göz hastasının alt korneasında noktasal ve yama şeklinde floresein boyanması (beyaz oklar) gösteren yarık lamba mikroskop görüntüsü; tipik noktasal yüzeyel keratopatiden farklı bir boyanma paterni. Bu görüntü, metnin “6. Göz ağrısının patofizyolojisi” bölümünde ele alınan kuru göze karşılık gelmektedir.
Göz ağrısı ve yabancı cisim hissinin mekanizması hastalığa göre değişir. Başlıca patofizyolojiler aşağıda özetlenmiştir.
Korneanın innervasyonu ve ağrı duyarlılığıKornea, vücut yüzeyindeki en yoğun sinir ağına sahip dokulardan biridir ve trigeminal sinirin (oftalmik dal) yoğun innervasyonunu alır. Bu yüksek sinir yoğunluğu nedeniyle hafif epitel hasarı, kuruluk veya yabancı cisim bile şiddetli yabancı cisim hissi ve ağrıya neden olur6). TFOS DEWS II Ağrı ve Duyu Raporu, kuru gözde nöropatik oküler ağrı kavramını düzenlemiş ve sinirlerin aşırı duyarlı hale gelmesinin kronik yabancı cisim hissi ve göz ağrısında rol oynadığını göstermiştir6).
Kuru göz Gözyaşının miktar veya kalite açısından dengesizliği nedeniyle oküler yüzey epiteli hasar görür. Gözyaşı, lipid, sulu ve müsin olmak üzere üç katmandan oluşur ve bu katmanlardaki herhangi bir anormallik, gözyaşı kırılma süresinin (BUT) kısalmasına ve oküler yüzeyin kurumasına neden olur. Epitel hasarı ilerledikçe punktat yüzeyel keratopati (SPK) gelişir ve kornea duyarlılık eşiği düşer, bu da yabancı cisim hissi ve göz ağrısını artırarak bir kısır döngü oluşturur.
Episklerit Patohistolojik olarak non-granülomatözdür ve esas olarak vazodilatasyon ve lenfosit infiltrasyonu ile karakterizedir. Enflamasyon episkleral doku ile sınırlı olduğu için semptomlar derin sklerite göre daha hafiftir ve kendiliğinden iyileşme eğilimi vardır.
Sklerit Otoimmün mekanizmaların baskın olduğu skleranın tüm katmanlarının enflamasyonudur. Sklera, avasküler yoğun bağ dokusudur ve enflamasyon oluştuğunda nekroz ve perforasyona yol açabilir. Vakaların yaklaşık %50’sinde romatoid artrit, SLE, HLA-B27 ilişkili hastalıklar ve granülomatoz polianjiit (GPA) gibi sistemik otoimmün hastalıklar eşlik eder. Nekrotizan skleritte sklera incelir ve mavi-siyah renkte görünür hale gelir; görme prognozu özellikle kötüdür8).
Akut açı kapanması glokomu atağı Pupil bloğu (irisin arka yüzeyi ile lensin ön yüzeyi arasındaki yapışıklık) nedeniyle arka kamara basıncı yükselir, iris öne doğru bombeleşir (iris bombesi) ve periferik açı hızla kapanır. Aköz hümör çıkışının engellenmesiyle göz içi basıncı hızla yükselir (40 mmHg’nin üzerine) ve optik sinir başına kan akışı bozulur. Yüksek göz içi basıncına bağlı optik sinir iskemisi devam ederse geri dönüşümsüz optik sinir hasarı ve görme alanı defekti oluşur. Doğu Asyalı kadınlarda daha sık görülür; hipermetropi, sığ ön kamara ve küçük kornea anatomik risk faktörleridir.
Reçetesiz göz damlalarındaki koruyucuların neden olduğu oküler yüzey hasarı Reçetesiz göz damlalarında bulunan benzalkonyum klorür (BAC) gibi koruyucular, sık kullanımda kornea epitelinde müsin ekspresyonunu azaltır ve epitel bariyer fonksiyonuna zarar verir. Uzun süreli çoklu ilaç kullanımına bağlı toksik keratopati, kronik yabancı cisim hissi ve göz ağrısına neden olabilir4).
Kuru göz için yeni tedaviler Dikuafosol sodyum (%3, günde 6 kez) ve rebamipid (%2, günde 4 kez), geleneksel suni gözyaşı ve hyaluronik asit damlalarına ek olarak farklı etki mekanizmalarına sahip yeni kuru göz tedavileri olarak yaygınlaşmaktadır. Dikuafosol, P2Y2 reseptörü aracılığıyla gözyaşı sekresyonunu ve goblet hücrelerinden müsin salınımını uyarır ve floresan boyama paternine dayalı yeni kuru göz sınıflandırması ile ilişkisi araştırılmaktadır7).
Kontakt lensle ilişkili enfeksiyonlarda epidemiyolojik değişiklikler Kontakt lens kullanıcı sayısındaki artış ve uzun süreli kullanımın yaygınlaşmasıyla birlikte, Acanthamoeba keratiti görülme sıklığı artış eğilimindedir. Özellikle, kontakt lens bakımında (saklama ve temizleme) musluk suyu kullanımının riski önemli ölçüde artırdığı gösterilmiştir2) ve uygun kontakt lens bakım eğitimi ile düzenli muayenelerin önemi yeniden vurgulanmaktadır.
Sklerit için biyolojik ajanlar Romatoid artrit ve vaskülit gibi otoimmün hastalıklara bağlı dirençli skleritte, TNF-α inhibitörleri (infliksimab, adalimumab) ve IL-6 reseptör antagonistleri (tosilizumab) gibi biyolojik ajanların etkinliği rapor edilmiştir8). Sistemik steroidle kontrol edilemeyen vakalarda bir seçenek olarak konumlanmaya başlamıştır.
Göz ağrısı değerlendirme ölçeklerinin standardizasyonu Kronik oküler yüzey ağrısı ve yabancı cisim hissini objektif olarak ölçmek için, Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) gibi hasta tarafından bildirilen sonuç (PRO) ölçeklerinin güvenilirliği ve geçerliliği araştırılmaktadır9). Göz ağrısının nöropatik mekanizmalarının aydınlatılması ve tedavi hedeflerinin belirlenmesinin, dirençli kuru göz ilişkili ağrının tedavisini iyileştirmesi beklenmektedir.
Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (Lond). 2015;29(3):301-312.
Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):109-124.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553.
Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437.
Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85.
Sims J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgrad Med J. 2012;88(1046):713-718.
Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, et al. Validity and reliability of a novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in quantifying and monitoring corneal and ocular surface pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-1468.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
