Đau mắt và cảm giác dị vật (cộm) là một trong những triệu chứng thường gặp nhất tại phòng khám mắt. Nguyên nhân rất đa dạng, từ các bệnh nhẹ hàng ngày như khô mắt hoặc xước nhỏ biểu mô giác mạc đến các cấp cứu nhãn khoa đe dọa thị lực như cơn glôcôm góc đóng cấp, viêm nội nhãn và viêm củng mạc sau.
Mắt được cấu tạo bởi các mô có độ nhạy cảm khác nhau như giác mạc, củng mạc, màng bồ đào và thần kinh thị giác. Tính chất đau phản ánh chính xác vị trí tổn thương. Tổn thương bề mặt nhãn cầu (giác mạc, kết mạc) gây cảm giác như có cát hoặc dị vật. Viêm củng mạc hoặc mống mắt gây đau âm ỉ và ấn đau. Tăng nhãn áp cấp tính gây đau dữ dội kiểu mạch đập kèm đau đầu và buồn nôn. Kết hợp tính chất đau và triệu chứng kèm theo giúp phân biệt các bệnh khẩn cấp.
Đau mắt là một trong những lý do hàng đầu đến cấp cứu nhãn khoa, và đau mắt kèm giảm thị lực đặc biệt khẩn cấp1). Tỷ lệ khô mắt là 25-30%, là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau mắt. Mặt khác, glôcôm góc đóng cấp thường gặp ở phụ nữ Đông Á, và chậm trễ điều trị dẫn đến tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục. Viêm củng mạc hoại tử có tỷ lệ mù lòa khoảng 40%, được xếp vào loại viêm củng mạc nặng nhất.
Đánh giá toàn diện tính chất đau, vị trí, cách khởi phát, triệu chứng kèm theo, tiền sử đeo kính áp tròng và bệnh toàn thân là bước đầu tiên để có hành động và lựa chọn điều trị phù hợp.
Phân loại đau mắt và cảm giác dị vật theo mô xuất phát giúp dễ dàng xác định mức độ khẩn cấp và chẩn đoán phân biệt.
Nông (bề mặt mắt, kết mạc, giác mạc)
Triệu chứng chính: Cảm giác cộm, dị vật, như có cát trong mắt
Đau xuất phát từ giác mạc, kết mạc và biểu mô bề mặt mắt thường được cảm nhận là “cảm giác dị vật hoặc cộm”. Biểu mô giác mạc có sự phân bố dày đặc các đầu mút thần kinh sinh ba, do đó ngay cả tổn thương nhẹ cũng gây khó chịu dữ dội 6). Nếu cải thiện tạm thời khi chớp mắt, nghi ngờ khô mắt; nếu kéo dài liên tục, nghi ngờ dị vật hoặc tổn thương biểu mô.
Trong viêm củng mạc, thượng củng mạc và màng bồ đào trước, đau âm ỉ và cảm giác áp lực khắp nhãn cầu là đặc trưng. Trong viêm thượng củng mạc, “triệu chứng là cảm giác kích thích thoáng qua, nóng hoặc dị vật, không đau hoặc đau khi ấn”, trong khi viêm củng mạc, “đỏ mắt và đau mắt là phổ biến nhất, và thường có đau khi ấn hoặc đau dữ dội kiểu mạch đập” là điểm phân biệt. Viêm mống mắt-thể mi (viêm màng bồ đào trước) kèm theo xung huyết mi và sợ ánh sáng (triệu chứng không thích ánh sáng).
Bệnh điển hình: Viêm thượng củng mạc (cảm giác kích thích, nóng, thường không đau), viêm củng mạc trước (lan tỏa/dạng nốt: đau mạch đập), viêm mống mắt-thể mi
Sâu (tăng nhãn áp, sau, hốc mắt)
Triệu chứng chính: Đau mắt dữ dội, đau đầu, buồn nôn, đau khi cử động mắt
Trong tăng nhãn áp cấp tính hoặc viêm phần sau mắt và hốc mắt, xảy ra đau dữ dội lan rộng quanh mắt, đau đầu và buồn nôn. Trong cơn glôcôm góc đóng cấp, nhãn áp đạt 40-80 mmHg, có thể bị chẩn đoán nhầm là bệnh tiêu hóa hoặc mạch máu não do đau đầu và nôn. Đau khi cử động mắt là dấu hiệu quan trọng của viêm củng mạc sau, viêm thần kinh thị giác và viêm mô tế bào hốc mắt.
Bệnh điển hình: Cơn glôcôm góc đóng cấp (cấp cứu), viêm nội nhãn (sau phẫu thuật/chấn thương: đau dữ dội + giảm thị lực), viêm củng mạc sau (đau khi cử động mắt), viêm thần kinh thị giác, viêm mô tế bào hốc mắt3)
3. Nguyên nhân chính gây đau mắt (Bảng chẩn đoán phân biệt)
Dị vật kim loại cắm vào giác mạc với vòng gỉ (rust ring)
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Ảnh chụp dưới đèn khe dị vật kim loại cắm vào giác mạc mắt trái ở hướng 3 giờ, với vòng gỉ (mũi tên) xung quanh. Tương ứng với dị vật giác mạc được thảo luận trong phần “3. Nguyên nhân chính gây đau mắt (Bảng chẩn đoán phân biệt)”.
Các chẩn đoán phân biệt chính được sắp xếp dựa trên sự kết hợp giữa tính chất đau, triệu chứng kèm theo và mức độ khẩn cấp.
Tính chất đau
Bệnh nguyên nhân điển hình
Triệu chứng kèm theo chính
Mức độ khẩn cấp
Cảm giác dị vật hoặc cộm (nhẹ)
Khô mắt, tổn thương biểu mô giác mạc, dị vật giác mạc, rối loạn kính áp tròng
Khô mắt Sự bất ổn về số lượng hoặc chất lượng nước mắt gây tổn thương biểu mô bề mặt mắt. Bất kỳ rối loạn nào ở lớp nhầy, lớp nước hoặc lớp lipid đều gây cảm giác dị vật, khô và mỏi mắt. Đặc điểm là giảm tạm thời cảm giác dị vật sau khi chớp mắt, và nặng hơn khi sử dụng VDT (máy tính, điện thoại thông minh) kéo dài và môi trường khô do điều hòa. Tỷ lệ mắc là 25-30%, là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau mắt.
Dị vật giác mạc Mảnh kim loại hoặc hạt cát xâm nhập vào giác mạc khi làm việc với kim loại, gỗ hoặc ra ngoài khi gió mạnh. Dị vật được xác nhận bằng đèn khe. Nếu mảnh sắt xâm nhập, nó tạo thành vòng gỉ (rust ring) do oxit sắt, và nếu không được loại bỏ hoàn toàn, quá trình lành sẽ bị chậm. Do nguy cơ thủng giác mạc khi tự loại bỏ, việc loại bỏ dị vật phải luôn được thực hiện tại phòng khám mắt 5).
Viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng Đau mắt và cảm giác dị vật ở người đeo kính áp tròng có thể là dấu hiệu của viêm giác mạc nhiễm trùng, không nên xem nhẹ. Đặc biệt là viêm giác mạc do Acanthamoeba, xảy ra do đeo kính áp tròng khi tiếp xúc với nước máy hoặc bơi trong hồ bơi, và trong trường hợp nặng có thể cần ghép giác mạc2). Đau mắt khi đeo kính áp tròng không chỉ nên tháo kính và theo dõi, mà nên đi khám bác sĩ mắt trong vòng một ngày.
Viêm thượng củng mạc Viêm mô thượng củng mạc (bề mặt củng mạc trong vòng 3 mm từ rìa giác mạc). Có hai loại: lan tỏa và dạng nốt. Đôi khi khó phân biệt với viêm kết mạc, và chẩn đoán dựa trên số lượng nốt, tính di động, đau, đau khi ấn và đáp ứng với thuốc nhỏ epinephrine. Hầu hết là lành tính và tự khỏi trong vài ngày đến vài tuần mà không cần điều trị.
Viêm củng mạc Viêm toàn bộ độ dày của củng mạc, chủ yếu do cơ chế tự miễn. Thường liên quan đến các bệnh tự miễn hệ thống như viêm khớp dạng thấp, SLE và các bệnh liên quan đến HLA-B27. Xung huyết có màu đỏ sẫm, và việc quan sát dưới ánh sáng tự nhiên rất quan trọng. Xung huyết không biến mất sau khi nhỏ epinephrine hữu ích để phân biệt với viêm thượng củng mạc. Viêm củng mạc hoại tử nghiêm trọng với tỷ lệ mù lòa khoảng 40%, cần thăm khám toàn thân và điều trị tích cực 8).
Cơn glôcôm góc đóng cấp tính Tắc nghẽn nhanh góc tiền phòng (ranh giới giữa mống mắt và giác mạc) cản trở dòng chảy của thủy dịch và gây tăng áp lực nội nhãn đột ngột, một cấp cứu nhãn khoa. Áp lực nội nhãn đạt 40 mmHg hoặc hơn (60-80 mmHg trong trường hợp nặng), gây đau mắt dữ dội, xung huyết, nhìn mờ do phù giác mạc, đau đầu, buồn nôn và nôn. Đau đầu và nôn có thể nổi bật, dẫn đến chẩn đoán nhầm với bệnh tiêu hóa hoặc mạch máu não, cần thận trọng. Thường gặp ở phụ nữ Đông Á.
QLàm thế nào để phân biệt cảm giác dị vật do khô mắt với cảm giác dị vật do dị vật giác mạc?
A
Cảm giác dị vật do khô mắt cải thiện tạm thời khi chớp mắt, tương đối nhẹ vào buổi sáng và nặng hơn sau khi đọc sách lâu hoặc sử dụng máy tính. Thường xảy ra ở cả hai mắt và liên quan đến môi trường khô hoặc sử dụng VDT kéo dài.
Ngược lại, cảm giác dị vật do dị vật giác mạc là liên tục và không cải thiện khi chớp mắt. Kèm theo xung huyết, chảy nước mắt và sợ ánh sáng (nhạy cảm với ánh sáng), và thường có thể xác định thời điểm dị vật xâm nhập (như cát, mảnh kim loại, mảnh gỗ).
Nếu nghi ngờ hoặc triệu chứng kéo dài đến ngày hôm sau, chúng tôi khuyên bạn nên đi khám bác sĩ mắt. Bỏ qua dị vật giác mạc có thể gây nhiễm trùng và hình thành sẹo.
Để thu hẹp nguyên nhân gây đau mắt và cảm giác dị vật, các mục hỏi bệnh sau đây rất quan trọng. Cũng có thể được sử dụng để sắp xếp các triệu chứng của bản thân hoặc gia đình.
Cách khởi phát: Đột ngột (cấp tính) hay từ từ (mạn tính). Đau mắt cấp tính thường chỉ tình trạng khẩn cấp.
Cả hai mắt hay một mắt: Cảm giác cộm và khô ở cả hai mắt gợi ý khô mắt hoặc tác dụng của thuốc nhỏ mắt. Đau dữ dội một mắt gợi ý cơn glôcôm, viêm củng mạc hoặc viêm nội nhãn.
Sử dụng kính áp tròng: Loại kính, thời gian đeo mỗi ngày, cách chăm sóc, tiền sử tiếp xúc với nước máy.
Tiền sử nghề nghiệp và chấn thương: Gia công kim loại, chế biến gỗ, hàn, thể thao, v.v. Cần thiết để đánh giá khả năng dị vật xâm nhập.
Có bệnh toàn thân: Viêm khớp dạng thấp, SLE, các bệnh liên quan đến HLA-B27 (như viêm cột sống dính khớp, bệnh Behçet), bệnh tuyến giáp, lao, v.v. Liên quan chặt chẽ đến viêm củng mạc và viêm màng bồ đào.
Tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương: Đau mắt nặng hơn sau phẫu thuật nội nhãn như phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc cắt dịch kính có thể gợi ý viêm nội nhãn.
Tiền sử sử dụng thuốc nhỏ mắt không kê đơn hoặc kê đơn: Chất bảo quản (như benzalkonium chloride) trong thuốc nhỏ mắt không kê đơn có thể gây tổn thương biểu mô giác mạc, dẫn đến cảm giác dị vật và đau mắt4).
Có chứng sợ ánh sáng (nhạy cảm với ánh sáng): Dấu hiệu quan trọng của viêm mống mắtthể mi, viêm giác mạc và cơn glôcôm.
Thay đổi thị lực: Đau mắt kèm giảm thị lực làm tăng đáng kể mức độ khẩn cấp1).
QTôi cảm thấy có dị vật trong mắt nhưng không thấy gì. Tôi có nên đi khám không?
A
Thường gặp trường hợp cảm giác dị vật nhưng không nhìn thấy dị vật bằng mắt thường. Các vết xước nhỏ trên biểu mô giác mạc (như xói mòn biểu mô điểm) có thể được phát hiện bằng đèn khe và nhuộm fluorescein ngay cả khi không nhìn thấy bằng mắt thường.
Nếu bạn đeo kính áp tròng, hãy tháo kính ngay lập tức. Nếu tình trạng không cải thiện vào ngày hôm sau, nên đi khám bác sĩ mắt. Nếu kèm theo đỏ mắt, sợ ánh sáng hoặc giảm thị lực, hãy đi khám trong ngày. Cảm giác dị vật kéo dài hơn một tuần có thể do khô mắt, và việc sử dụng nước mắt nhân tạo cùng với điều chỉnh lối sống có thể hữu ích.
Nhuộm fluorescein giác mạc dạng mảng trong khô mắt (ưu thế ở phần dưới)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Hình ảnh đèn khe của bệnh nhân khô mắt cho thấy nhuộm fluorescein dạng chấm và mảng (mũi tên trắng) ở giác mạc dưới, với kiểu mảng khác với bệnh lý biểu mô giác mạc dạng chấm thông thường. Tương ứng với khô mắt được thảo luận trong phần 6. Sinh lý bệnh của đau mắt.
Cơ chế gây đau mắt và cảm giác dị vật khác nhau tùy theo bệnh. Dưới đây là tóm tắt các tình trạng bệnh lý điển hình.
Sự phân bố thần kinh của giác mạc và độ nhạy cảm đauGiác mạc là một trong những mô có mật độ dây thần kinh cao nhất trên bề mặt cơ thể, được chi phối dày đặc bởi dây thần kinh sinh ba (nhánh mắt). Do mật độ thần kinh cao này, ngay cả tổn thương biểu mô nhẹ, khô hoặc dị vật cũng có thể gây ra cảm giác dị vật và đau dữ dội 6). Báo cáo về đau và cảm giác của TFOS DEWS II đã làm rõ khái niệm đau mắt do thần kinh trong khô mắt, và chỉ ra rằng sự quá mẫn của dây thần kinh góp phần vào cảm giác dị vật mãn tính và đau mắt 6).
Khô mắt Sự bất ổn định về số lượng và chất lượng của nước mắt gây tổn thương biểu mô bề mặt mắt. Nước mắt có cấu trúc ba lớp: lớp lipid, lớp nước và lớp mucin. Bất thường ở bất kỳ lớp nào cũng làm rút ngắn thời gian vỡ nước mắt (BUT) và gây khô bề mặt mắt. Khi tổn thương biểu mô tiến triển, sẽ xuất hiện bệnh lý biểu mô giác mạc chấm nông (SPK), làm giảm ngưỡng cảm giác giác mạc và tăng cường cảm giác dị vật và đau mắt, tạo thành một vòng luẩn quẩn.
Viêm thượng củng mạc Về mặt mô bệnh học, là viêm không u hạt, với giãn mạch và thâm nhiễm tế bào lympho là chủ yếu. Vì viêm khu trú ở mô thượng củng mạc, các triệu chứng nhẹ hơn viêm củng mạc sâu và có xu hướng tự khỏi.
Viêm củng mạc Viêm toàn bộ chiều dày củng mạc do cơ chế tự miễn là chủ yếu. Củng mạc là mô liên kết đặc, vô mạch; một khi viêm xảy ra, có thể dẫn đến hoại tử và thủng. Khoảng 50% trường hợp liên quan đến các bệnh tự miễn hệ thống như viêm khớp dạng thấp, SLE, bệnh liên quan đến HLA-B27 và viêm hạt đa mạch (GPA). Viêm củng mạc hoại tử làm củng mạc mỏng đi và trở nên xanh đen, tiên lượng thị lực đặc biệt xấu 8).
Cơn glôcôm góc đóng cấp tính Block đồng tử (dính giữa mặt sau mống mắt và mặt trước thể thủy tinh) làm tăng áp lực hậu phòng, khiến mống mắt phồng lên phía trước (bom mống mắt) và đóng góc ngoại vi nhanh chóng. Không thể dẫn lưu thủy dịch gây tăng áp lực nội nhãn đột ngột (trên 40 mmHg), làm suy giảm lưu lượng máu đến đĩa thị. Thiếu máu thần kinh thị giác kéo dài do áp lực cao dẫn đến tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục và khiếm khuyết thị trường. Thường gặp ở phụ nữ Đông Á, với các yếu tố nguy cơ giải phẫu như mắt viễn thị, tiền phòng nông và giác mạc nhỏ.
Tổn thương bề mặt mắt do chất bảo quản trong thuốc nhỏ mắt không kê đơn Các chất bảo quản như benzalkonium chloride (BAC) trong thuốc nhỏ mắt không kê đơn, khi sử dụng thường xuyên, làm giảm biểu hiện mucin trên biểu mô giác mạc và làm hỏng chức năng hàng rào biểu mô. Bệnh lý giác mạc do nhiễm độc (toxic keratopathy) do sử dụng nhiều thuốc kéo dài có thể gây cảm giác dị vật mãn tính và đau mắt 4).
Phương pháp điều trị mới cho khô mắt Diquafosol sodium (3%, 6 lần/ngày) và rebamipide (2%, 4 lần/ngày) đã trở nên phổ biến như các thuốc điều trị khô mắt mới với cơ chế tác dụng khác với nước mắt nhân tạo thông thường và thuốc nhỏ axit hyaluronic. Diquafosol kích thích tiết nước mắt và tiết mucin từ tế bào đài thông qua thụ thể P2Y2, và sự tương ứng của nó với phân loại khô mắt mới dựa trên các mẫu nhuộm huỳnh quang đang được nghiên cứu 7).
Thay đổi dịch tễ học nhiễm trùng liên quan đến kính áp tròng Với sự gia tăng số người sử dụng kính áp tròng và việc đeo kéo dài trở nên phổ biến, tần suất xuất hiện viêm giác mạc do amip (Acanthamoeba) có xu hướng gia tăng. Đặc biệt, việc sử dụng nước máy để chăm sóc kính áp tròng (bảo quản và làm sạch) đã được chứng minh là làm tăng đáng kể nguy cơ 2), do đó tầm quan trọng của hướng dẫn chăm sóc kính áp tròng phù hợp và kiểm tra định kỳ một lần nữa được nhấn mạnh.
Thuốc sinh học điều trị viêm củng mạc Hiệu quả của các thuốc sinh học như thuốc ức chế TNF-α (infliximab, adalimumab) và thuốc đối kháng thụ thể IL-6 (tocilizumab) đã được báo cáo trong viêm củng mạc kháng trị liên quan đến các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp và viêm mạch 8). Các thuốc này hiện được coi là lựa chọn cho những trường hợp khó kiểm soát bằng corticosteroid toàn thân.
Tiêu chuẩn hóa thang đánh giá đau mắt Để định lượng khách quan cơn đau bề mặt mắt mãn tính và cảm giác dị vật, việc xác nhận độ tin cậy và giá trị của các thước đo kết quả do bệnh nhân báo cáo (PRO) như Khảo sát Đánh giá Đau Mắt (OPAS) đang được tiến hành 9). Việc làm sáng tỏ cơ chế thần kinh của đau mắt và xác định các mục tiêu điều trị được kỳ vọng sẽ cải thiện việc điều trị đau liên quan đến khô mắt kháng trị.
Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (Lond). 2015;29(3):301-312.
Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):109-124.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553.
Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437.
Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85.
Sims J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgrad Med J. 2012;88(1046):713-718.
Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, et al. Validity and reliability of a novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in quantifying and monitoring corneal and ocular surface pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-1468.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
