Viêm giác mạc rìa (marginal keratitis) là bệnh viêm gây thâm nhiễm nhu mô ở vùng ngoại vi giác mạc. Còn được gọi là loét giác mạc catarrhal (catarrhal corneal ulcer) và thâm nhiễm giác mạc ngoại vi do tụ cầu (staphylococcal peripheral corneal infiltrates).
Bệnh này không phải là nhiễm trùng vi khuẩn trực tiếp. Đó là phản ứng dị ứng type III (phản ứng quá mẫn qua trung gian phức hợp miễn dịch) với ngoại độc tố tụ cầu có ở bờ mi. Nạo tổn thương không thấy vi khuẩn trên nhuộm Gram, và cấy vi khuẩn âm tính. Đặc trưng bởi thâm nhiễm “vô trùng” chỉ chứa bạch cầu trung tính.
Thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, phần lớn các trường hợp có kèm viêm bờ mi tụ cầu mạn tính. Thâm nhiễm ngoại vi không có khuyết hổng biểu mô được gọi là thâm nhiễm giác mạc ngoại vi, khi có khuyết hổng biểu mô được gọi là loét giác mạc catarrhal.
Các phàn nàn chính bao gồm đỏ, đau, cảm giác dị vật, sợ ánh sáng và chảy nước mắt. Triệu chứng nhẹ đến trung bình và không đặc hiệu, nhẹ hơn so với viêm giác mạc nhiễm trùng.
Đặc điểm thâm nhiễm
Xuất hiện một hoặc nhiều thâm nhiễm xám hình tròn đến bầu dục ở vùng ngoại vi giác mạc.
Thâm nhiễm nằm cách rìa giác mạc 1-2 mm.
Quan trọng về mặt chẩn đoán là quan sát thấy “vùng trong suốt” giữa rìa và thâm nhiễm.
Thâm nhiễm lan rộng đồng tâm song song với rìa giác mạc.
Vị trí thường gặp và các dấu hiệu liên quan
Thường xảy ra ở các vị trí 2 giờ, 4 giờ, 8 giờ và 10 giờ giao nhau với bờ mi.
Kèm theo sung huyết kết mạc nhãn cầu khu trú.
Khi thâm nhiễm nặng, biểu mô có thể bong ra tạo thành trợt hoặc loét.
Ở những trường hợp tái phát, có thể thấy xâm nhập mạch máu nông.
Hầu hết các trường hợp đều kèm viêm bờ mi. Quan sát thấy ban đỏ và phù nề bờ mi kèm giãn mao mạch, vảy cứng ở chân lông mi, và rụng lông mi.
Viêm giác mạc rìa khu trú ở vùng ngoại vi giác mạc, có vùng trong suốt giữa thâm nhiễm và rìa, và sung huyết kết mạc khu trú. Ngược lại, viêm giác mạc nhiễm trùng thường ở trung tâm giác mạc, kèm sung huyết thể mi lan tỏa, đau nhức dữ dội và dịch mủ. Khi có khuyết biểu mô, cần phân biệt với nhiễm trùng và nên nuôi cấy nạo giác mạc.
Nguyên nhân chính của viêm giác mạc rìa là phản ứng miễn dịch với độc tố ngoại bào của tụ cầu (chủ yếu là Staphylococcus aureus) thường trú ở bờ mi. Thâm nhiễm hình thành do phản ứng kháng nguyên-kháng thể (phản ứng dị ứng type III) ở nhu mô ngoại vi giác mạc, với sự hoạt hóa bổ thể và thâm nhập bạch cầu trung tính.
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm viêm bờ mi tụ cầu mạn tính, viêm tuyến Meibomius (rối loạn chức năng tuyến Meibomius), và viêm bờ mi do rosacea.
Thâm nhiễm giác mạc rìa liên quan đến kính áp tròng cũng được biết đến. Nguyên nhân là do kính áp tròng mềm không được khử trùng đúng cách bám dính hoặc thuốc nhuộm của kính áp tròng màu bị lộ ra. Thường gặp ở những người đeo kính không thay hộp đựng kính trong hơn 3 tháng, và được cho là có liên quan đến sự hình thành màng sinh học trong hộp đựng và độc tố vi khuẩn.
Gần đây, viêm giác mạc rìa do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) đã được báo cáo. Trong một trường hợp bị thâm nhiễm rìa hình vòng hai mắt sau khi dùng atezolizumab (thuốc ức chế PD-L1), không có dấu hiệu viêm bờ mi hay rối loạn chức năng tuyến Meibom, và cơ chế tự miễn được cho là nguyên nhân 1).
Các trường hợp sau khi tiêm vắc-xin mRNA COVID-19 cũng đã được báo cáo. Thâm nhiễm quanh giác mạc xuất hiện khoảng 2,5 tuần sau tiêm và cải thiện với thuốc nhỏ mắt steroid và kháng sinh 2).
Chăm sóc kính áp tròng không đúng cách có thể gây thâm nhiễm giác mạc rìa. Nguy cơ tăng cao đặc biệt khi kính áp tròng mềm không được khử trùng đầy đủ hoặc không thay hộp đựng kính. Ngừng đeo kính và điều trị bằng thuốc nhỏ mắt kháng sinh và steroid nồng độ thấp trong khoảng một tuần sẽ khỏi, nhưng cần xem xét lại cách chăm sóc kính.
Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu đặc trưng của giác mạc khi khám bằng đèn khe và xác nhận viêm bờ mi. Sự hiện diện của thâm nhiễm song song với rìa và vùng trong suốt là yếu tố quyết định chẩn đoán.
Trong các trường hợp điển hình, không cần xét nghiệm bổ sung. Tuy nhiên, nếu có khuyết tật biểu mô, cần phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng, và thực hiện nuôi cấy nạo giác mạc.
Thâm nhiễm nhu mô không nhiễm trùng cũng có thể xảy ra do đeo kính áp tròng hoặc kháng nguyên liên quan đến nhiễm trùng vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân. Ngoài viêm giác mạc hạt và viêm giác mạc rìa do tụ cầu, viêm loét giác mạc ngoại vi liên quan đến bệnh tự miễn cũng cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt 3).
Phân biệt với Viêm giác mạc Nhiễm trùng
Viêm giác mạc nhiễm trùng thường xảy ra ở trung tâm giác mạc, tiến triển và kèm theo dịch mủ.
Viêm giác mạc rìa giới hạn ở vùng ngoại vi, có vùng trong suốt và nuôi cấy âm tính.
Nếu có khuyết tật biểu mô, thực hiện nuôi cấy nạo giác mạc để loại trừ nhiễm trùng.
Phân biệt với Loét Mooren
Loét Mooren không có vùng trong suốt giữa ổ loét và rìa giác mạc.
Biểu hiện là vết loét sâu hình lòng chảo và tiến triển xâm lấn hơn.
Không kèm bệnh tự miễn toàn thân, nhưng cần điều trị ức chế miễn dịch.
Viêm loét giác mạc ngoại vi liên quan đến bệnh collagen (PUK) xảy ra trên nền bệnh toàn thân như viêm khớp dạng thấp, u hạt viêm đa mạch. Nặng hơn viêm giác mạc rìa, thường kèm viêm củng mạc. Đáp ứng kém với thuốc nhỏ steroid, cần điều trị ức chế miễn dịch toàn thân.
Thoái hóa rìa Terrien biểu hiện mỏng giác mạc ngoại vi, nhưng ít dấu hiệu viêm và tiến triển chậm. Có vùng trong suốt, không có khuyết biểu mô, thường kèm lắng đọng mỡ.
Điều trị viêm giác mạc rìa nhằm ức chế viêm tại chỗ và loại bỏ kháng nguyên tụ cầu gây bệnh.
Đơn thuốc cơ bản là kết hợp nhỏ mắt kháng sinh và steroid nồng độ thấp.
| Thuốc | Cách dùng |
|---|---|
| Thuốc nhỏ mắt kháng sinh | Gatifloxacin… 4 lần/ngày |
| Thuốc nhỏ mắt steroid | Fluorometholone 0,1% 4 lần/ngày |
| Thuốc mỡ tra mắt kháng khuẩn | Thuốc mỡ tra mắt Ekorisin trước khi ngủ |
Khi có kèm viêm bờ mi, vệ sinh bờ mi và bôi thuốc mỡ tra mắt kháng khuẩn rất quan trọng trong quản lý dài hạn. Ở những trường hợp tái phát, cần chọn kháng sinh thích hợp thông qua nuôi cấy vi khuẩn từ bờ mi và túi kết mạc cùng với thử nghiệm độ nhạy cảm thuốc.
Trong trường hợp có viêm tuyến Meibom kèm theo, hiệu quả là bắt đầu bằng kháng sinh uống nhóm cephalosporin, sau đó chuyển sang kháng sinh uống nhóm macrolid để bình thường hóa hệ vi khuẩn ở tuyến Meibom.
Trong thâm nhiễm rìa liên quan đến kính áp tròng, cần ngừng đeo kính áp tròng ngay lập tức. Biểu mô sẽ được che phủ trong khoảng 3 ngày với thuốc nhỏ mắt kháng sinh và steroid nồng độ thấp, nhưng thâm nhiễm và xung huyết kéo dài 1-2 tuần.
Trong trường hợp do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, đã có báo cáo một trường hợp cải thiện rõ rệt sau 14 ngày nhỏ mắt betamethasone natri phosphat 0,1% và moxifloxacin 0,5% 6 lần/ngày. Tiếp tục nhỏ mắt steroid trong khi duy trì hóa trị, và không thấy tái phát 1).
Trong trường hợp do vắc-xin, thuốc nhỏ mắt kết hợp kháng sinh và steroid cũng có hiệu quả. Ở liều vắc-xin thứ hai, được thực hiện dưới sự tiếp tục nhỏ mắt, và đã lành mà không tái phát 2).
Trong điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn, vẫn còn tranh luận về việc có thể sử dụng steroid kết hợp để ức chế hình thành sẹo hay không. Tác dụng chống viêm của thuốc nhỏ mắt steroid có thể ức chế tiêu giác mạc và hình thành sẹo, cải thiện diễn tiến thị lực, nhưng cũng có nguy cơ làm nặng thêm nhiễm trùng 4). Trong viêm giác mạc rìa kèm khuyết biểu mô, an toàn khi bắt đầu steroid sau khi đã loại trừ nhiễm trùng.
Nếu viêm bờ mi không được điều trị, tái phát là phổ biến. Để phòng ngừa, vệ sinh mi mắt (chườm ấm và lau sạch bờ mi) là quan trọng nhất. Khuyến cáo bôi thuốc mỡ kháng khuẩn lên bờ mi thường xuyên, và nếu viêm tuyến Meibom hoạt động, tiếp tục kháng sinh uống nhóm macrolid tùy theo mức độ hoạt động. Diễn tiến tự nhiên là tự lành trong 2-3 tuần, và hầu như không để lại di chứng lâu dài.
Bản chất của viêm giác mạc rìa là phản ứng dị ứng type III (phản ứng quá mẫn phức hợp miễn dịch) đối với ngoại độc tố tụ cầu thường trú ở bờ mi.
Ở nhu mô giác mạc ngoại vi của bệnh nhân đã mẫn cảm với kháng nguyên tụ cầu, kháng nguyên liên kết với kháng thể khuếch tán từ mạch máu kết mạc. Các phức hợp miễn dịch hình thành kích hoạt hệ thống bổ thể, gây di chuyển và thâm nhiễm bạch cầu trung tính, dẫn đến đục nhu mô giác mạc. Tổn thương này có thể tiến triển thành rối loạn biểu mô và hình thành loét rìa.
Do khoảng cách giữa trung tâm giác mạc và các mạch máu ở vùng rìa, các protein trọng lượng phân tử cao như IgM và C1 tồn tại với nồng độ cao hơn ở vùng rìa giác mạc. Tế bào Langerhans cũng phân bố nhiều ở vùng rìa. Vùng cách rìa 1-2 mm có tỷ lệ kháng nguyên-kháng thể thúc đẩy sự hình thành các phức hợp miễn dịch lớn hơn, tạo môi trường dễ xảy ra phản ứng viêm.
Trung tâm giác mạc được cho là được bảo vệ khỏi tổn thương qua trung gian miễn dịch do khoảng cách xa với vùng rìa, làm giảm sự tiếp xúc của kháng nguyên với nhánh hướng tâm của hệ miễn dịch.
Đã được chứng minh rằng thụ thể Toll-like 2 (TLR2) và yếu tố biệt hóa tủy 88 (MyD88) đóng vai trò quan trọng trong việc huy động bạch cầu trung tính và sản xuất cytokine viêm đối với tụ cầu vàng.
Nghiên cứu gần đây cũng đang làm sáng tỏ cơ chế mà các modulin hòa tan trong phenol (PSM) của tụ cầu gây viêm giác mạc thông qua giải phóng alarmin và kích hoạt con đường phụ thuộc IL-36.
Biểu mô, nhu mô và nội mô giác mạc biểu hiện PD-L1 ở mức cao một cách cố định, góp phần duy trì đặc quyền miễn dịch của giác mạc. PD-L1 ức chế các tế bào trình diện kháng nguyên ở vùng rìa và hạn chế sự xâm nhập của tế bào T. Thuốc ức chế PD-1/PD-L1 kích hoạt các tế bào trình diện kháng nguyên và tuyển mộ tế bào T vào giác mạc, có thể gây viêm giác mạc tự miễn1).
Thụ thể ACE2 được biểu hiện đáng kể trên giác mạc. Người ta cho rằng các kháng thể chống lại protein gai do vắc-xin mRNA tạo ra có thể hình thành phức hợp miễn dịch tại các vị trí thụ thể ACE2 trên giác mạc, gây ra phản ứng quá mẫn type III2).
Với sự phổ biến của liệu pháp miễn dịch ung thư, các tác dụng phụ ở mắt liên quan đến ICI đang được chú ý. Tỷ lệ mắc các tác dụng phụ ở mắt do thuốc ức chế PD-1/PD-L1 ước tính khoảng 3,3-7,4%, cao hơn so với ước tính trước đây1). Atezolizumab được coi là một trong những thuốc ICI có liên quan mạnh nhất đến viêm mắt1). Viêm giác mạc rìa đang được công nhận là một tác dụng phụ mới liên quan đến ICI, cần chú ý đến các biến chứng giác mạc trong quá trình điều trị ung thư.
Các báo cáo về viêm giác mạc rìa sau vắc-xin COVID-19 cho thấy giác mạc có thể là mục tiêu của phản ứng miễn dịch toàn thân2). Các trường hợp tương tự cũng được báo cáo sau ghép tế bào gốc tạo máu và tiêm nội nhãn, cho thấy việc tiếp xúc với kháng nguyên mới có thể gây viêm giác mạc rìa thông qua phản ứng quá mẫn type III2).
Vai trò của siêu kháng nguyên và PSM của tụ cầu khuẩn trong viêm giác mạc đang được làm sáng tỏ. Mặc dù siêu kháng nguyên khó có thể đóng vai trò trung tâm trong viêm giác mạc rìa, nhưng thực nghiệm đã chỉ ra rằng PSM gây viêm giác mạc đáng kể thông qua giải phóng alarmin và con đường phụ thuộc IL-36. Những phát hiện này có thể dẫn đến sự phát triển của các liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử trong tương lai.
